Antidépresseurs tricycliques pour la migraine et les maux de tête de type tension

Dans la méta-analyse liée (doi: 10.1136 /bmj.c5222), Jackson et ses collègues évaluent l’efficacité des antidépresseurs tricycliques dans le traitement de la migraine, des céphalées de tension et des céphalées mixtes et des maux de tête.

.1 Les antidépresseurs tricycliques ont une longue histoire dans le traitement des maux de tête. En 1964, Lance et Curran ont rapporté une meilleure réponse à l’amitriptyline (30-75 mg / jour) dans la céphalée de tension chronique (n = 280) comparativement à 11 autres médicaments couramment utilisés (tels que les benzodiazépines, les vasodilatateurs et les sédatifs) .2 Ils ont également signalé un essai croisé contrôlé par placebo de 27 patients ayant montré des améliorations cliniquement significatives (+ 50%) dans les céphalées chez 55% des patients prenant de l’amitriptyline, mais seulement 11% de ceux prenant un placebo. Lorsque les résultats de l’amitriptyline ont été agrégés dans les deux études, l’effet de l’amitriptyline est devenu plus prononcé avec le temps, était indépendant de la présence de dépression, était évident chez les patients souffrant de céphalées continues et épisodiques, et était plus prononcé chez les patients plus âgés. # x02265, 60 ans) patients. Une décennie s’est écoulée avant que des résultats positifs similaires aient été rapportés pour la migraine.3 Avec la réplication de ces résultats, les antidépresseurs tricycliques, en particulier l’amitriptyline, ont été recommandés dans les manuels pendant au moins 35 ans. Avec l’avènement des lignes directrices de traitement formel pour les maux de tête, tricycliques ont également été recommandés dans les lignes directrices cliniques pour le traitement de la céphalée de tension et de la migraine.

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6La méta-analyse actuelle met à jour la base factuelle des antidépresseurs tricycliques dans le traitement de la migraine et des céphalées de tension.1 Les résultats des 37 essais d’antidépresseurs tricycliques sont analysés; les 20 essais contrôlés par placebo évaluent principalement l’amitriptyline (14 essais) ou la clomipramine (quatre essais). La méta-analyse confirme largement les observations originales de Lance et Curran. Dans tous les essais, les antidépresseurs tricycliques à faible dose (dose moyenne d’amitriptyline 80 mg / jour) ont réduit les céphalées d’au moins 50% par rapport au placebo (tension: risque relatif 1,41, intervalle de confiance à 95% de 1,02 à 1,89, migraine: 1,80, 1,24 à 2,62). La proportion de personnes qui ont arrêté le traitement ne différait pas significativement entre les personnes prenant des antidépresseurs tricycliques ou un placebo. Les effets du traitement ont augmenté au fil du temps. D’autres médicaments préventifs (topiramate ou bloqueurs) ne présentaient aucun avantage par rapport aux antidépresseurs tricycliques. Les antidépresseurs tricycliques étaient significativement plus efficaces que les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine (tension (quatre essais): 1,73, 1,34 à 2,22, migraine (cinq essais): 1,72, 1,15 à 2,55), bien que la sécheresse buccale, la somnolence et avec des tricycliques. Les conclusions qui peuvent être tirées des méta-analyses dépendent du nombre et de la qualité des essais disponibles. Comme les auteurs le soulignent à juste titre, le nombre d’études n’était pas important et la plupart étaient de petite taille et de courte durée (11 semaines en moyenne). De plus, la plupart des essais ne répondraient pas aux normes méthodologiques actuelles, car 80% (16/20) des essais contrôlés contre placebo ont été menés à bien il y a au moins 20 ans.7

8 En conséquence, des preuves convaincantes ne sont disponibles que pour la conclusion la plus générale: l’amitriptyline est plus efficace que le placebo pour la migraine et les céphalées de tension. L’amitriptyline semble également être plus efficace que les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, bien que peu de comparaisons directes soient disponibles. Après un demi-siècle de recherche, les questions cliniques les plus importantes demeurent sans réponse. L’effet observé de l’amitriptyline est-il un véritable effet de classe des antidépresseurs tricycliques ou spécifique à un sous-ensemble de tricycliques? Les nouveaux antidépresseurs sélectifs à action double (sérotonine et noradrénaline) sont-ils aussi efficaces que les antidépresseurs tricycliques avec, potentiellement, un profil d’effets secondaires plus favorable? Comment l’efficacité des antidépresseurs tricycliques se compare-t-elle avec d’autres médicaments préventifs ou avec des traitements non médicamenteux? Quelles personnes sont les meilleurs candidats pour les antidépresseurs tricycliques plutôt que d’autres médicaments préventifs ou non-médicamenteux? Les antidépresseurs tricycliques peuvent-ils être combinés avantageusement à d’autres médicaments préventifs ou à des traitements non médicamenteux chez les personnes qui ne répondent pas à la monothérapie? Des analyses secondaires des données d’essais cliniques disponibles peuvent apporter des réponses à certaines de ces questions9. Cependant, quelques essais de grande taille et bien conçus peuvent répondre à plusieurs de ces questions, ainsi qu’à d’autres questions cliniquement pertinentes. Malheureusement, une histoire de 50 ans indique les essais ne seront pas menés. Les incitations sont trop peu nombreuses et les désincitations trop importantes pour que l’industrie pharmaceutique mène de tels essais. La mise en place d’une combinaison d’incitations et d’exigences pour encourager l’industrie à fournir des informations sur l’efficacité comparative et d’autres questions pertinentes sur le plan clinique lors de l’approbation avant commercialisation ou de la recherche après commercialisation est peu probable. Ainsi, un soutien des organismes de santé gouvernementaux ou d’autres acteurs de la santé ayant un intérêt dans l’identification de traitements rentables sera nécessaire en plus des exemples existants d’essais financés par le gouvernement.10

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