Atteindre la stabilité dans la pneumonie acquise dans la communauté: les effets de la gravité de la maladie, du traitement et des caractéristiques des patients

Contexte L’histoire naturelle de la résolution des paramètres infectieux chez les patients atteints de pneumonie communautaire n’est pas complètement connue. Le but de notre étude était d’identifier les facteurs liés aux caractéristiques de l’hôte, la sévérité de la pneumonie et les traitements qui influencent la stabilité clinique. étude prospective, multicentrique, observationnelle, nous avons observé des patients atteints de CAP admis dans des hôpitaux espagnols La variable principale de résultat était le nombre de jours nécessaires pour atteindre la stabilité clinique définie comme une température de ⩽ ° C, une fréquence cardiaque de ⩽ battements / min, fréquence respiratoire de ⩽ respirations / min, pression artérielle systolique de ⩾ mm Hg, et saturation en oxygène ⩾% ou pression artérielle partielle d’oxygène de ⩾ mm HgRésultats Le délai médian de stabilité était de plusieurs jours. h après l’hospitalisation liée au temps nécessaire pour atteindre la stabilité: rapport de risque de dyspnée [HR], confusion HR,, p épanchement leural, HR, polyphasé CAP HR,, indice de sévérité de la pneumonie élevée HR, et respect des directives espagnoles pour le traitement de la PAC HR. Un second modèle de Cox a été réalisé incluant complications et réponse au traitement. bronchite chronique HR, dyspnée HR, confusion HR, PAC multicolore RH, gravité initiale de la maladie HR, échec du traitement HR, complications cardiaques HR, complications respiratoires HR, empyème HR, admission aux soins intensifs unité HR, Conclusions Certaines caractéristiques de la PAC sont utiles au moment de l’admission à l’hôpital pour identifier les patients nécessitant un séjour hospitalier plus long pour atteindre la stabilité clinique. Un traitement empirique suivant les recommandations est associé à une stabilité clinique précoce.

L’incidence des cas de pneumonie acquise dans la communauté varie entre cas par habitant et par an, et ~% des patients nécessitent une hospitalisation Le coût total de la PAC dépend principalement de la nécessité d’une hospitalisation et en particulier de la durée de l’hospitalisation [ -] La durée du séjour est influencée par divers facteurs, tels que la résolution des paramètres infectieux, l’apparition de complications et le traitement des comorbidités associées La stabilité clinique, définie comme la résolution des paramètres infectieux, est la clé de l’évaluation Cependant, ce sujet n’est pas complètement compris. Une des raisons à cela est la difficulté à établir de façon satisfaisante et homogène des variables potentiellement liées à cette difficulté, Halm et al ont établi une définition de la stabilité de la PAC qui comprend des composantes: température, Ils ont trouvé une corrélation positive entre la sévérité initiale de la PAC, mesurée par l’indice de gravité de la pneumonie PSI, ou la classe de risque de Fine et al , et le nombre de jours nécessaires pour atteindre la stabilitéNous avons émis l’hypothèse que, outre la gravité initiale, d’autres facteurs tels que le traitement antibiotique initial reçu et les caractéristiques de l’hôte comme la présence de comorbidités pourraient être impliqués dans la résolution des signes d’infection. En fait, la réponse au traitement, l’apparition de complications et L’étude de la résolution des paramètres infectieux chez les patients atteints de PAC jusqu’à ce que la stabilité clinique soit atteinte est nécessaire pour mieux caractériser l’histoire naturelle de la PAC, pour mieux caractériser la réponse au traitement, et , probablement, pour individualiser la durée du traitement antibiotique Jusqu’à présent, la durée idéale du traitement antibiotique Nous avons donc proposé que les patients présentant une résolution rapide des paramètres infectieux puissent recevoir des traitements de plus courte durée. Notre objectif était d’étudier les facteurs liés au patient, la pneumonie. et un traitement qui pourrait être indépendamment lié à la stabilité clinique Dans ce but, une étude observationnelle multicentrique a été réalisée impliquant des patients hospitalisés avec CAP, en utilisant une approche statistique multivariée pour identifier les facteurs qui pourraient indépendamment prédire la stabilité clinique

Patients et méthodes

nt les receveurs ou les patients avec un néoplasme ayant reçu un traitement immunosuppresseur; patients atteints de leucopénie leucocytaire, & lt; cellules / mm ou neutropénie nombre de neutrophiles, & lt; cellules / mm, sauf si ces symptômes étaient attribuables à la pneumonie; et des patients VIH positifs avec un nombre de cellules CD de & lt; cellules / mm La stabilité clinique a été définie, sur la base d’une approche similaire à celle de Halm et al , comme la condition pour laquelle les valeurs seuils suivantes ont été atteintes pour tous les paramètres: température, ⩽ ° C; fréquence cardiaque, ⩽ battements / min; fréquence respiratoire, ⩽ respirations / min; tension artérielle systolique, ⩾ mm Hg; Nous avons considéré que les patients recevant de l’oxygénothérapie à domicile devaient être stabilisés lorsque le besoin en oxygène était le même que celui avant l’admission à l’hôpital. l’échec a été défini comme une détérioration clinique, avec ⩾ des symptômes suivants: instabilité hémodynamique, insuffisance respiratoire, saturation en oxygène de & lt;% ou Pa de & lt; mm Hg avec une fraction d’oxygène inspiré [Fi ou insuffisance respiratoire nécessitant une ventilation mécanique, progression radiologique, ou l’apparition de nouveaux foyers infectieux métastatiques dans h après le début du traitement antibiotique Un échec tardif du traitement était considéré comme survenu si ces conditions apparaissaient ou si la fièvre et les symptômes cliniques ont persisté ou sont réapparus après le traitement. Collecte des données Les données suivantes ont été enregistrées: âge, sexe, habitudes d’usage du tabac et de l’alcool, usage de drogues, maladie comorbide maladie pulmonaire obstructive chronique; maladies cardiaques, hépatiques ou rénales; Troubles du SNC ou de la déglutition; et néoplasme, traitement antimicrobien antérieur, résidence en foyer médical et statut professionnel. Les symptômes cliniques, la classe de risque initiale , les données analytiques et les résultats radiographiques ont été enregistrés, tels que publiés ailleurs Traitement empirique initial selon la Sociedad Española de Quimioterapia-Sociedad Directives thérapeutiques SEQ-SEPAR dans les cas suivants: pour les patients hospitalisés avec CAP, céphalosporine de troisième génération ou acide amoxicilline-clavulanique, avec ou sans macrolide, ou en monothérapie avec fluoroquinolone; et pour les patients admis à l’unité de soins intensifs ICU, céphalosporine de troisième ou quatrième génération avec un macrolide intraveineux clarithromycine ou fluoroquinolone La réception d’autres régimes antibiotiques était considérée comme indicative de non-conformité. Les complications étaient classées comme cardiaques, respiratoires nouvelles insuffisances respiratoires, exacerbation de maladies respiratoires concomitantes épanchement pleural, rénal ou complications digestives et choc Le besoin d’admission en USI et de décès a également été enregistré. Analyses statistiques L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du progiciel SAS, version SAS Institute Patients décédés ou ayant eu un diagnostic alternatif à la fin du traitement. l’étude a été exclue de ceux inclus n =,% ont été utilisés pour obtenir le modèle de survie Cox, et les patients restants, choisis au hasard, ont été utilisés pour valider le modèle comme un prédicteur Les statistiques descriptives sont présentées en pourcentages ou en moyenne ou médiane avec gamme interquartile IQR Analyseur statistique univarié est de toutes les variables catégoriques et le nombre de jours nécessaires pour atteindre la stabilité statistique a été effectué en utilisant la méthode de Kaplan-Meier. Les courbes de survie des différents groupes ont été faites en utilisant le test du log-rank. valeur enregistrée Toutes les analyses utilisées P & lt; comme le niveau de significationL’association indépendante entre les variables et le temps pour atteindre la variable dépendante de la stabilité clinique a été évaluée par des modèles de risques proportionnels multivariés Cox ratios de risque HRs et CI% pour toutes les variables prédictives significatives ont été calculés dans le premier modèle Cox, les caractéristiques du patient de la pneumonie, la sévérité initiale de la maladie mesurée par le score PSI, et le traitement antibiotique prescrit initial ont été analysés pour identifier les facteurs indépendants prédicteurs enregistrés au cours de la première h liée à la stabilité clinique Ils ont été introduits dans le modèle comme variables catégorielles. groupes I et II vs III-V, et le traitement antibiotique initial a été défini comme conforme ou non conforme aux directives espagnoles Le second modèle de Cox utilisé les mêmes variables avec ceux qui sont apparus lors de l’hospitalisation, comme les complications et les échecs de traitement. modèles w comme fait avec les patients dont les données n’avaient pas été utilisées pour construire le modèle Les valeurs réelles de la stabilité clinique de ces patients ont été mises en contraste avec les valeurs qui ont été estimées à l’aide du modèle Bivariant graphiques des résidus basés sur des astuces du modèle contre la fonction du risque accumulé a été effectuée Les deux variables ont subi une transformation logarithmique pour normaliser la distribution des données

Résultats

Caractéristiques du patient

Un total de patients a été recruté pour l’étude Quatre-vingts patients qui sont décédés et ceux avec un diagnostic alternatif ont été exclus de l’analyse. Les principales caractéristiques démographiques, les comorbidités et les scores PSI des sujets restants sont présentés dans le tableau

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques et classe de risque initial de la cohorte de patientsTable View largeTélécharger slideCaractéristiques et classe de risque initial de la cohorte de patientsLe traitement empirique initial prescrit était conforme aux recommandations SEQ-SEPAR pour les patients recevant la céphalosporine de troisième génération plus macrolide [%] a reçu une céphalosporine de troisième génération, [%] a reçu une fluoroquinolone, [%] a reçu de l’acide amoxicilline-clavulanique et, pour [%], d’autres schémas antimicrobiens ont été prescritsA, [%] ont reçu de l’amoxicilline-acide clavulanique plus macrolide un diagnostic microbiologique a été obtenu pour les patients% cent quarante-cinq patients ont été infectés par S treptococcus pneumoniae, ont été infectés par Legionella pneumophila, ont été infectés par Haemophilus influenzae, ont été infectés par Mycoplasma pneumoniae, ont été infectés par Pseudomonas aeruginosa, ont été infectés par Staphylococcus aureus, ont été infectés par Coxiella burnetti, et ont été infectés Les patients% n’ont pas répondu au traitement antimicrobien initial. Les complications sont survenues chez les patients et comprenaient une insuffisance rénale chez les patients%, insuffisance cardiaque en%, insuffisance hépatique en%, exacerbation des maladies respiratoires en%, insuffisance respiratoire en%, choc en%, empyème en%, et coagulation intravasculaire disséminée

Temps de stabilité: analyse univariée

Caractéristiques démographiques des patients et comorbidités Le temps médian pour atteindre la stabilité clinique était de jours IQR, – jours Dans le tableau, le temps nécessaire pour atteindre la stabilité est indiqué selon les caractéristiques démographiques et les comorbidités Aucune différence significative dans l’âge, le sexe ou l’alcool avec une bronchite chronique ou une néoplasie a atteint la stabilité un jour plus tard que les autres patients La probabilité de stabilité clinique le jour de l’hospitalisation était de% pour les patients atteints de bronchite chronique et de% pour ceux qui n’en avaient pas. pour les patients avec néoplasie, les probabilités étaient respectivement de% et de% P = Pour les comorbidités restantes, les différences de temps pour atteindre la stabilité n’atteignaient pas la signification statistique

Table View largeDownload slideAnalyse à une variable du temps nécessaire pour atteindre la stabilité dans une étude des facteurs liés à l’hôte et à la pneumonie et du traitement antibiotique initialTable View largeDownload slideAnalyse multidimensionnelle du temps nécessaire pour atteindre la stabilité dans une étude des facteurs liés à l’hôte et à la pneumonie. traitement Symptômes et gravité initiaux La probabilité d’atteindre la stabilité le jour de l’hospitalisation était de% pour les patients souffrant de dyspnée versus% pour les patients sans dyspnée P & lt; C’était% pour les patients avec la confusion contre% pour ceux sans cela P & lt; La durée nécessaire pour atteindre la stabilité en fonction de la gravité initiale a montré une relation plus claire. La probabilité d’atteindre la stabilité clinique le jour de l’hospitalisation était plus élevée lorsque la classe de risque était plus faible% pour la classe II,% pour la classe III et % pour la classe V; P & lt; La probabilité d’atteindre la stabilité chez les patients ayant une PAC multilobée était de%, alors qu’elle était de% si l’infiltrat impliquait le lobe P & lt; , et la probabilité était de% si un épanchement pleural était présent, comparé au% si l’épanchement pleural n’était pas présent P & lt; Pathogènes La probabilité d’atteindre la stabilité le jour pour les patients atteints de PAC due à M pneumoniae était de%, comparé à% pour les patients avec CAP qui n’était pas due à une infection par ce micro-organisme P & lt; Traitement antimicrobien Soixante-huit pour cent des patients traités avec des antibiotiques avant l’hospitalisation ont atteint la stabilité clinique le jour, comparé à% de ceux qui n’ont pas été traités avec des antibiotiques P = Adhérence aux directives espagnoles pour le traitement antibiotique initial nombre de jours pour atteindre la stabilité La probabilité d’atteindre la stabilité le jour de l’hospitalisation chez les patients traités selon les directives était de%, comparé à% pour ceux qui ont été traités avec d’autres schémas antimicrobiens P & lt; Le nombre médian de jours jusqu’à ce que la stabilité clinique soit atteinte, selon différents régimes antibiotiques initiaux, était le suivant: les patients ayant reçu une céphalosporine de troisième génération plus macrolide ont atteint la stabilité par jour IQR, jours – patients ayant reçu l’acide amoxicilline-clavulanique plus macrolide atteint la stabilité jour IQR, jours -, les patients qui ont reçu fluoroquinolone atteint la stabilité par jour IQR, jours -, et ceux qui ont reçu d’autres régimes antimicrobiens atteint la stabilité par jour IQR, jours -Réaction thérapeutique et complications La probabilité d’atteindre la stabilité le jour de l’hospitalisation pour les patients avec un échec thérapeutique était de%, comparé à% pour ceux qui n’ont pas eu d’échec thérapeutique. P & lt; Tableau Toutes les complications ont été associées à un temps plus long nécessaire pour atteindre la stabilité La probabilité d’atteindre la stabilité le jour de l’hospitalisation pour les patients atteints d’insuffisance rénale était de%, comparé à% pour ceux sans insuffisance rénale P & lt; ; pour l’insuffisance cardiaque, il était de%, comparé à% pour l’absence d’arrêt cardiaque P & lt; ; pour l’exacerbation de la maladie respiratoire, c’était%, comparé au% pour l’absence d’exacerbation de la maladie respiratoire P =; pour choc, c’était%, comparé à% pour l’absence de choc P & lt; ; et pour l’empyème, c’était%, comparé au% par manque d’empyème P & lt; Chez les patients admis aux soins intensifs, la probabilité d’atteindre la stabilité le jour était de%, comparé à% pour ceux qui n’avaient pas besoin de soins intensifs P & lt;

Table View largeDownload slideAnalyse à une variable du temps nécessaire pour atteindre la stabilité dans une étude des complications de la pneumonie communautaire et de la réponse au traitementTable View largeTélécharger Diapositive Analyse du temps nécessaire pour atteindre la stabilité dans une étude des complications de la pneumonie communautaire et de la réponse au traitement

Temps de stabilité: analyse multivariée

Les résultats des modèles de régression de Cox définitifs sont présentés dans le tableau. Dans le premier modèle, des variables indépendantes ont été identifiées comme significativement associées à la stabilité clinique; étaient associées à une dyspnée de stabilité clinique plus lente, à une confusion, à un ISP plus élevé, à des infiltrats radiographiques multilobés et à un épanchement pleural, et le sixième, traitement antibiotique selon les recommandations, était associé à une stabilité clinique antérieure

Résultats des études de Cox sur les prédicteurs de la stabilité clinique Lorsque la réponse au traitement et les complications ont été entrées dans le deuxième modèle de risque proportionnel de Cox, certaines variables indépendantes initiales ont disparu, D’autres ont été maintenus Ce second modèle a également sélectionné la réponse au traitement, les complications de la maladie et l’admission aux soins intensifs en tant que variables indépendantes associées à un temps plus long pour atteindre la stabilité clinique.Pour la validation des modèles proportionnels de risques, des graphiques bivariants des résidus le modèle par rapport à la fonction de risque cumulé a été fait Nous avons observé une ligne approximativement droite avec une valeur de pente de, ce qui indique un ajustement correct au modèle

Discussion

Chaque stabilité clinique Dans les études précédentes, le respect des recommandations était associé à de meilleurs résultats et à une durée de séjour plus courte Cependant, l’influence potentielle de l’adhésion au traitement n’a pas été prouvée auparavant. devrait renforcer la nécessité de la mise en œuvre des lignes directrices pour la gestion de la PAC En ce qui concerne la pneumonie sous ventilation assistée, Luna et al ont constaté que la réception d’un traitement antimicrobien initial adéquat était associée à une résolution plus rapide des paramètres infectieux. n’ont pas pu démontrer qu’il existait un lien entre l’administration précoce d’un traitement antimicrobien et la stabilité clinique ostéomalacie. La stabilité clinique a été atteinte un jour plus tôt chez les patients atteints de PAC due à M pneumoniae que chez d’autres. Cependant, en raison du nombre limité de patients. diagnostic a été obtenu, il n’a pas été possible d’obtenir plus d’informations sur d’autres Nous avons constaté que les complications cardiaques et respiratoires, l’empyème et l’admission aux soins intensifs étaient associés à une stabilité clinique retardée. Évidemment, une réponse inadéquate au traitement a été observée dans le deuxième modèle multivarié et les variables initiales. La bronchite chronique était la seule condition comorbide associée à un temps de réponse plus long jusqu’à ce que la stabilité soit atteinte. Dans ce second modèle, certaines variables initiales telles que la présence de dyspnée, la confusion, un PSI élevé et la PAC multilobée est restée significativement associée à la stabilité, alors que l’adhérence aux directives thérapeutiques et l’épanchement pleural ont été omises Une explication possible pourrait être l’apparition dans le modèle d’échec thérapeutique, car la réponse au traitement est une variable plus puissante. facilite la stabilité et dépend de plusieurs Au cours d’une étude précédente, nous avons trouvé des taux plus faibles d’échec thérapeutique chez les patients atteints de CAP traités selon les recommandations, en particulier chez ceux ayant reçu des fluoroquinolones, et nous avons trouvé un taux d’échec plus élevé lorsque les antibiotiques différaient de ceux dans les schémas recommandés Les résultats fournis par les deux modèles dans notre étude sont complémentaires, car ils fournissent tous deux des informations dans l’hospitalisation après h, et ils fournissent des informations plus précises plus tard, à h après le début du traitement antibiotique. La stabilité clinique pour décider si un patient a des implications pronostiques, comme Halm et al ont prouvé que la résolution des paramètres infectieux pour atteindre la stabilité clinique est également pertinente pour les décisions concernant le traitement séquentiel et la durée totale du traitement antibiotique de la PAC. Les directives de la société recommandent une durée de – jours , sur la b L’Infectious Diseases Society of America et les lignes directrices canadiennes ont également noté que la durée de l’antibiothérapie dépend de la réponse au traitement et peut être évaluée sur la base de la réponse au traitement. résolution des paramètres infectieux Dans notre étude, la plupart des patients qui atteindraient la stabilité clinique le jour de l’hospitalisation pourraient être identifiés après l’hospitalisation – et ils pourraient être identifiés plus précisément à h après l’admission – après avoir ajusté la gravité initiale. PSI dans notre étude, nos résultats pourraient être similaires avec d’autres échelles pronostiques, en tenant compte du fait que nous avons trouvé des facteurs qui étaient indépendamment associés à la stabilité clinique, c’est-à-dire, après avoir éliminé l’effet de sévérité initiale. avec une réponse adéquate au traitement et aucune complication n’atteindra la stabilité plus tôt, et la y aurait donc besoin d’une thérapie antibiotique de plus courte durée. La possibilité que la durée du traitement antibiotique puisse être raccourcie en toute sécurité permettrait de réduire les risques d’effets secondaires indésirables des antibiotiques, d’améliorer l’épanouissement thérapeutique et de réduire les coûts; Cependant, ceci doit être confirmé dans des essais cliniques randomisés. En conclusion, le nombre de jours nécessaires pour que les paramètres infectieux dans la PAC atteignent la stabilité dépend de l’état comorbide, des caractéristiques de la pneumonie et du traitement antibiotique utilisé après ajustement initial. gravité Pendant l’hospitalisation, les facteurs liés à un retard dans l’atteinte de la stabilité sont l’absence de réponse au traitement antibiotique, les complications et le besoin d’admission aux soins intensifs. L’identification des facteurs liés au nombre de jours nécessaires pour que chaque patient atteigne la stabilité est utile pour le clinicien dans la planification de la thérapie séquentielle, la détermination de sortie de l’hôpital, et l’adaptation du traitement antibiotique

Remerciements

Les auteurs reconnaissent l’analyse statistique de Xavier Núñez de Biomedical SystemsFinancial Grant de SEPAR Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica et Laboratorios Pfizer Espagne L’analyse des données a été réalisée avec le soutien de la Clinique C / Hospital de Red-Respira FIS-ISCIII-RTIC, Barcelone, a été soutenu par Red Gira FIS-ISCIII- /, Respira rouge FIS-ISCIII-RTIC- /, et FIS PIPotential conflits d’intérêts Tous les auteurs: pas de conflits