Blastomycose du système nerveux central: un examen multicentrique du diagnostic et du traitement à l’ère moderne

Contexte Système nerveux central L’atteinte du SNC par Blastomyces dermatitidis est une complication rare et potentiellement mortelle de la blastomycose. Méthodes Nous avons examiné rétrospectivement des patients atteints de blastomycose du SNC dans nos établissements à partir de cas avérés, probables et possiblesRésultats L’imagerie par résonance magnétique a été utilisée chez la plupart des patients. Les patients ont reçu de l’amphotéricine B désoxycholate ou une formulation lipidique d’amphotéricine B dans le cadre de leurs schémas thérapeutiques. La plupart des patients ont reçu de l’amphotéricine. B suivi d’un traitement prolongé par l’azole par voie orale: voriconazole, fluconazole ou itraconazole. Quatre% des patients sont décédés au cours du suivi. Conclusion Sur la base de ces données, nous recommandons un traitement initial avec une formulation lipidique d’amphotéricine B suivie d’un traitement prolongé. traitement oral par l’azole, de préférence le voriconazole

Blastomyces dermatitidis, un champignon dimorphe présent dans certaines régions des États-Unis et du Canada, peut causer des maladies graves et parfois mortelles chez les humains. Les régions endémiques en Amérique du Nord comprennent les bassins du Mississippi et de l’Ohio ainsi que les régions des Grands Lacs et du Saint-Laurent. L’infection primaire est par inhalation dans presque tous les cas , mais les symptômes peuvent être non spécifiques. Un diagnostic erroné est commun sauf dans le cas d’éclosions plus importantes Une résolution spontanée d’une infection pulmonaire est signalée, mais de nombreux patients développeront une infection chronique. pulmonaire, extrapulmonaire, ou les deux Une seule atteinte des organes avec B dermatitidis a été diagnostiquée dans% -% des cas, l’organe le plus commun étant les poumons Les sites les plus courants d’infection extrapulmonaire avec ou sans infection pulmonaire coexistante sont, en fréquence décroissante, la peau, les structures osseuses et le système génito-urinaire Implication clinique du système nerveux central SNC compte pour% -% de blastomycose extrapulmonary dans les revues cliniques [,,] mais a été observé jusqu’à% de patients dans les séries d’autopsie La dernière révision majeure de blastomycosis de CNS a été publiée il ya des années Nous avons entrepris cette revue multicentrique de la blastomycose du SNC dans nos établissements en mettant l’accent sur la présentation clinique, les méthodes de diagnostic, les les tendances de la thérapie antifongique et les résultats

Patients et méthodes

Les patients admis dans nos établissements et diagnostiqués avec une blastomycose jusqu’en juin ont été identifiés par les investigateurs dans leurs établissements respectifs. Les dossiers médicaux de ces patients ont été examinés et les patients présentant des signes cliniques ou microbiologiques d’atteinte du SNC avec B dermatitidis ont été inclus dans cette étude. L’approbation du conseil a été obtenue. Données recueillies auprès des dossiers médicaux des patients: données démographiques, antécédents médicaux, signes et symptômes, résultats de laboratoire et d’imagerie, agents antifongiques utilisés, procédures neurologiques invasives, résultats cliniques et durée du suivi, et disponible résultats de laboratoire ou d’imagerie de suivi obtenus Les données ont été recueillies par un chercheur dans chaque établissement avec le même formulaire de collecte de données et ont ensuite été compilées par l’investigateur principal. Un cas de blastomycose a été défini comme culture positive de B dermatitidis histopathologique Des cas de B dermatitidis ou d’antigène ont été détectés chez un patient atteint d’une maladie clinique compatible avec la blastomycose. Nous avons défini la blastomycose comme une maladie touchant le cerveau ou la moelle épinière et les membranes avoisinantes ainsi que le SNC. blastomycose a été définie comme une culture positive du SNC pour B dermatitidis ou évidence histopathologique de B dermatitidis du liquide céphalorachidien CSF, parenchyme cérébral, ou tissus environnants Blastomycose probable du SNC a été définie comme une preuve microbiologique ou histopathologique de B dermatitidis dans un site non-CNS avec anormal Une blastomycose possible du SNC a été définie comme une évidence microbiologique ou histopathologique de B dermatitidis dans un site non-SNC avec une imagerie anormale concomitante du SNC ou des résultats anormaux du LCR mais sans suivi. -up CNS st Les patients dont la seule preuve de B dermatitidis était un marqueur indirect de la présence d’anticorps anti-B dermatitidis ou d’un antigène provenant d’un site du SNC avec d’autres signes cliniques compatibles avec la blastomycose étaient considérés comme présentant une blastomycose du SNC. les critères suivants: virus de l’immunodéficience humaine séropositif avec un nombre de lymphocytes CD de μ cellules / μL, utilisation quotidienne de & gt; mg de prednisone ou son équivalent pendant au moins des semaines, traitement anti-TNF au cours des derniers mois, greffe de cellules souches hématopoïétiques ou d’organes recevant un traitement immunosuppresseur chronique, tumeur nécessitant une chimiothérapie cytotoxique, réception d’immunomodulateurs systémiques pour d’autres pathologies, ou diabetes mellitus Aux fins de cette revue, la présence du diabète sucré a été incluse dans les critères d’immunosuppression car la blastomycose a été associée au diabète sucré .

Résultats

Treize de ces patients ont été classés comme ayant des cas avérés de blastomycose du système nerveux central. Cinq ont été classés comme ayant des cas probables, et ont eu des cas. Les données démographiques sur les patients sont présentées dans le tableau Hommes Douze patients% ont été classés comme immunodéprimés, parmi lesquels le diabète sucré était le seul critère d’immunosuppression. Les détails concernant leurs présentations cliniques et leurs résultats sont présentés dans le tableau.

Table View largeTélécharger la lameCaractéristiques des patients atteints d’un système nerveux central Tableau de la blastomycose du SNC View largeTélécharger la lameCaractéristiques des patients atteints d’une blastomycose du système nerveux central (SNC)

Caractéristiques de patients atteints de blastomycose du système nerveux centralCaractéristiques des patients atteints de blastomycose du système nerveux centralTous les patients présentaient des troubles neurologiques ou des signes cliniques de dysfonctionnement neurologique au moment de la présentation Les symptômes neurologiques les plus fréquents étaient des céphalées, observées chez les patients% , suivi d’un déficit neurologique focal, d’un état mental altéré, de changements de vision et de crises d’épilepsie Dix-sept% avaient des signes d’implication d’autres systèmes organiques en plus du SNC. de l’implication des organes multiples non-CNS Des patients présentant des signes d’implication neurologique seulement, étaient immunocompétents et avaient un diabète sucré Tous les patients avaient des résultats d’imagerie radiographique anormaux du SNC Tableau Quatre patients avaient une tomodensitométrie CT seulement, avait une imagerie par résonance magnétique Un patient présentait une TDM normale, tandis que l’IRM présentait une amélioration méningée diffuse et une lésion des ganglions de la base. L’IRM fournissait souvent plus de détails que la TDM, surtout en ce qui concerne la région postérieure. Dans les patients avec masses cérébrales, la majorité avait une seule lésion sur l’imagerie du SNC. Trois patients présentaient des masses cérébrales multiples observées chez des patients CT ou MRIOf chez lesquels un échantillon de LCR avait été prélevé par ponction lombaire pour analyse, avait des signes de pléocytose. la pléocytose était prédominante pour les lymphocytes chez les patients, prédominante pour les neutrophiles, et indisponible chez les patients. Les taux de protéine dans le LCR étaient anormaux chez les patients chez qui elle avait été mesurée; Chez les patients chez lesquels le LCR a été obtenu, seules les formes de levure étaient compatibles avec B dermatitidis lors de l’examen initial du LCR. Cinq d’entre elles présentaient des cultures de LCR positives pour B dermatitidis. Tous les patients présentaient des taux élevés de protéine CSF. Chez trois patients, des échantillons de LCR ont été analysés pour la présence de l’antigène B dermatitidis Mira Vista Diagnostics, et tous ont donné des résultats positifs. Ces patients ont eu une pléocytose du LCR, et Deux d’entre elles présentaient des cultures de CSF positives pour B dermatitidis. L’autre patiente avait une évolution clinique compatible avec une blastomycose disséminée, y compris des infiltrats pulmonaires, mais B dermatitidis n’a jamais été isolée avec succès chez ce patient Anticorps contre B dermatitidis étaient détectables dans le LCR des patients avec un SNC avéré blastomycose; par fixation du complément et par immunodiffusion Les résultats des tests d’histoplasmose histoplasma capsulaire ont été positifs chez les patients ayant une blastomycose du SNC prouvée, probable et possible, dont l’un ne présentait pas de blastomycose non-CNS. Le résultat de l’antigène Dermatitidis a également eu un effet positif sur le CSF H capsulatum antigène. Des détails sur le traitement et les résultats sont fournis dans les Tableaux et tous les patients ont reçu un traitement antifongique avec une formulation d’amphotéricine B AmB: ont reçu AmB-désoxycholate, ont reçu une formulation lipidique d’AmB et ont reçu les deux formulations Les patients restants ont reçu un traitement initial par AmB suivi d’un traitement par azole oral. La durée médiane de la thérapie initiale par AmB était de plusieurs jours, – jours. AmB, a reçu fluconazole, a reçu voriconazole et ont reçu de l’itraconazole. Deux autres patients ayant reçu du fluconazole ont été traités respectivement à l’itraconazole et au voriconazole.

Vue de la table grandDownload slideAntifungal Regimens UsedTable View largeTableau de téléchargementAntifungal Régimes utilisés Quatre patients sont décédés de complications liées à la blastomycose du SNC; de ceux-ci ont été immunodéprimés. Un patient a été traité initialement avec du AmB-désoxycholate pour une masse cérébrale mais n’était pas conforme à la thérapie. Ce patient avait des signes de nouvelles masses cérébrales im; La cause présumée de décès était un œdème cérébral avec hernie. Les autres patients Patients, et avaient un état mental altéré au moment de la présentation Deux d’entre eux présentaient des signes d’une hernie cérébelleuse au début du traitement. Les patients sont décédés, et des jours après le début du traitement antifongique. Quinze patients ont eu un suivi. L’imagerie du SNC a été réalisée après le début du traitement antifongique. Neuf% de ces patients avaient une amélioration ou une résolution. de leurs premiers résultats sur l’imagerie du système nerveux central Trois résultats radiologiques stables démontrés entre une semaine et des mois après le début du traitement, et une détérioration de leurs résultats. Ces résultats avec l’aggravation des résultats de l’imagerie du SNC étaient non conformes au traitement bronchiolite du nourrisson.

Discussion

Dans les modèles animaux, l’amphotéricine B liposomale est associée à des taux de médicaments du SNC plus élevés que le AmB-désoxycholate . Les observations de cette étude rétrospective étayent le fait que la tomycose est une formulation lipidique d’AmB pendant une semaine. recommandation d’une formulation lipidique d’AmB par rapport à l’AmB-désoxycholate pour la blastomycose du SNC Plus récemment, les patients atteints de blastomycose du SNC ont été traités avec des cycles plus courts d’AmB, suivis d’un traitement prolongé à l’azole Aucun essai clinique prospectif n’a été La durée idéale de la thérapie initiale avec AmB Plusieurs de nos patients ont eu des résultats positifs avec des cycles initiaux d’AmB plus courts que ceux actuellement recommandés par les dernières recommandations, suivis par un traitement par azole par voie orale. Chez nos patients, le fluconazole et le voriconazole étaient plus fréquemment utilisés que l’itraconazole. Tous les azoles sont actuellement recommandés. Cependant, le fluconazole a déjà été associé à des taux échec de traitement dans la blastomycose pulmonaire et extrapulmonary à moins que des doses plus élevées sont utilisées Itraconazole, le médicament de choix pour blastomycose non-CNS non-mortelle, n’a pas été beaucoup utilisé dans le traitement de la blastomycose du SNC, peut-être en raison de préoccupations relativement Cependant, il existe des rapports de cas utilisant l’itraconazole dans le traitement de la blastomycose du SNC . En outre, les directives de pratique clinique d’histoplasmose de l’Infectious Diseases Society of America classent l’itraconazole comme l’azole recommandé pour l’histoplasmose du SNC après l’administration initiale. Le Voriconazole est connu pour avoir une bonne pénétration dans le SNC et est le traitement primaire recommandé pour l’aspergillose du SNC Il a également été utilisé avec succès dans le traitement de l’histoplasmose du SNC L’utilité du voriconazole pour le traitement de la blastomycose du SNC a été limitée aux rapports de cas, mais ces observations ont été encourageantes sur la base de ecdotes et nos observations, nous favorisons l’utilisation du voriconazole comme azole de choix pour le traitement de la blastomycose du SNC après le traitement initial par AmB Dans cette étude, tous les patients sauf un patient traités par le voriconazole ont eu une issue favorable Un patient traité par voriconazole Le patient a présenté des signes de maladie neurologique avancée au moment de la présentation et est décédé malgré un traitement prolongé par une formulation lipidique d’AmB et de voriconazole. Le fluconazole administré à des doses plus élevées est également une alternative efficace au blastomycose du SNC si le voriconazole est Itraconazole indisponible, contre-indiqué, ou mal toléré est suggéré comme option pour le traitement de la blastomycose du SNC dans les lignes directrices de traitement publiées récemment par Infectious Diseases Society of America pour le SNC, bien que peu de nos patients aient été traités avec l’itraconazole. Suspecté Trois patients ont été traités avec des antifunga combinés Deux de ces patients sont décédés et la sévérité de leur maladie au moment de la présentation peut avoir influencé les décisions cliniques concernant l’utilisation d’un traitement antifongique combiné. Dans l’ensemble, les patients sont décédés des suites d’une blastomycose du système nerveux central. Résultat de complications liées à l’augmentation de la pression intracrânienne et de la hernie cérébrale Chez les patients présentant une augmentation de la pression intracrânienne, des interventions agressives pour contrôler la pression, en plus du traitement antifongique, peuvent être justifiées. Nous sommes d’accord avec les recommandations pour la surveillance des médicaments thérapeutiques. L’implication du SNC dans la blastomycose reste une complication grave mais rare de cette infection systémique. Un indice clinique élevé de suspicion reste essentiel arriver à un Les marqueurs sérologiques de la blastomycose sont disponibles mais ont une faible spécificité et une sensibilité inconnue dans ce contexte Lorsque l’on soupçonne une atteinte du SNC avec B dermatitidis, le traitement doit impliquer une formulation lipidique traitement par l’azole par voie orale, de préférence le voriconazole Recommandations actuelles – semaines de formulation lipidique d’AmB avant de passer au traitement oral par azole Il est courant de passer de la formulation lipidique d’AmB à un azole administré par voie orale après plusieurs semaines de traitement, à condition une réponse et un suivi attentif peuvent être maintenus Cependant, il y a beaucoup de variabilité dans la réponse au traitement chez les patients individuels, et donc, les décisions de traitement doivent être traitées au cas par cas. Reconnaissance rapide de cette complication de la blastomycose et la thérapie reste critique dans la gestion réussie de cette nfection

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels; JMS a siégé à des bureaux de conférenciers pour Pfizer, GlaxoSmithKline, BMS, Cubist, Gilead, Merck et Ortho McNeil. Tous les autres auteurs: aucun conflit