Cardiopathie chez les adolescents ayant un diagnostic différé de l’infection à VIH acquise verticalement

Contexte Au moins un tiers des nourrissons infectés par le VIH survivent à l’adolescence même sans thérapie antirétrovirale, mais présentent un risque élevé de complications, y compris de cardiopathie. Nous avons étudié les caractéristiques de la cardiopathie chez les adolescents infectés par le VIH diagnostiqués en fin d’enfance. ont reçu des soins ambulatoires pour le VIH à Harare, au ZimbabweMéthodes Des adolescents consécutifs atteints de VIH à la verticale ont été étudiés. L’évaluation comprenait des antécédents cliniques et un examen, et une échocardiographie Doppler en mode multidimensionnel, en mode M, pulsé et en continu. âge médian, années; intervalle interquartile, – années,% prenant ART Une dyspnée d’effort, des douleurs thoraciques, des palpitations et un gonflement de la cheville ont été rapportés par%,%,% et%, respectivement Le score de l’association New York Heart Association était ≥ avait quitté LV ventriculaire; septal et / ou une hypertrophie de la paroi libre et% avaient des signes de troubles de la relaxation VG ou de la physiologie restrictive du VG La pression systolique de l’artère pulmonaire estimée ePASP était de & gt; mm Hg chez les participants%; Dilatation du VD ventriculaire droit Un autre participant%, sans ePASP élevé, présentait une dilatation du RV isolée Conclusions Une charge significative de cardiopathie a été observée chez les adolescents infectés par le VIH acquises verticalement. Plus de la moitié étaient asymptomatiques mais présentaient des anomalies échocardiographiques significatives. Dépister cette population afin de mieux définir la géographie, l’histoire naturelle, les mécanismes étiopathogéniques et la prise en charge, y compris le choix du moment optimal et le choix des interventions thérapeutiques thérapeutiques cardiaques optimales pour prévenir le développement et / ou la progression de la cardiopathie associée au VIH

Adolescent, Afrique, cardiopathie, cardiomyopathie, infection à VIH acquises verticalement Le nombre estimé de millions de cas d’infection par le virus de l’immunodéficience humaine dans le monde chez les enfants d’âge – ans &% est survenu en Afrique subsaharienne, principalement en raison de la transmission mère-enfant. Au moins un tiers des nourrissons infectés par le VIH ont une maladie à évolution lente avec une probabilité de survie jusqu’à l’adolescence, même sans traitement anti-VIH On estime qu’un pour cent des enfants de moins de cinq ans vivant en Afrique australe Ces estimations régionales du fardeau de l’infection par le VIH reflètent les taux élevés de prévalence du VIH parmi les femmes enceintes pendant la période s et le manque d’interventions pour prévenir la transmission de la mère à l’enfant à ce moment-là. cliniciens dans l’enfance et au début de l’adolescence avec une immunosuppression avancée prononcée ou avec des complications chroniques de longue date typiques du VIH / SIDA pédiatrique, notamment Maladie pulmonaire et cardiaque Nous avons récemment décrit le lourd fardeau des maladies pulmonaires chroniques, dues à une petite maladie des voies aériennes non décrite, chez les adolescents atteints d’infection VIH acquise verticalement qui recevaient des soins ambulatoires dans les hôpitaux publics de Harare, au Zimbabwe. Dans une étude précédente sur des adolescents infectés par le VIH hospitalisés, nous avons également enregistré des cardiopathies, y compris une cardiomyopathie dilatée en%. Les maladies cardiaques sont bien décrites chez les nourrissons et les jeunes enfants infectés par le VIH dans les milieux à ressources élevées et faibles. Les anomalies décrites comprennent le dysfonctionnement diastolique ventriculaire gauche, la cardiomyopathie dilatée, l’augmentation de l’épaisseur ou de la masse pariétale, la réduction du raccourcissement du VG et l’épanchement péricardique En revanche, les données sur les anomalies cardiaques chez les enfants plus âgés Cette étude visait à décrire les caractéristiques cliniques et les caractéristiques échocardiographiques de la maladie cardiaque parmi la cohorte précédemment décrite d’adolescents atteints d’une infection à VIH acquise verticalement recevant des soins ambulatoires pour le VIH à Harare, au Zimbabwe

Méthodes

Les patients

Des patients consécutifs âgés de plusieurs années fréquentant les cliniques ambulatoires du VIH des hôpitaux Harare Central et Parirenyatawa à Harare ont été inclus dans une étude visant à étudier les maladies pulmonaires et cardiaques. Critères d’exclusion: infection à VIH acquise probablement à l’extérieur de Harare. trop malade pour participer ie, nécessitant une hospitalisation immédiate, être enceinte, ou avoir un sarcome de Kaposi pulmonaire, une tuberculose récemment diagnostiquée, ou une infection aiguë des voies respiratoires inférieures intercurrentes. L’infection VIH était considérée comme acquise verticalement si les critères spécifiques suivants étaient présents: maternelle et / ou fratrie décès ou infection maternelle connue au VIH, sans antécédents de débuts sexuels ou de transfusion sanguine, antécédents de fréquentes infections précoces ou retard de croissance ou de puberté, comme décrit ailleurs

Collecte de données

Les données démographiques des participants, le stade de l’infection au VIH selon la classification des adultes de l’Organisation mondiale de la santé [OMS], la thérapie antirétrovirale et les symptômes incluant le score fonctionnel NYHA ont été enregistrés sur un formulaire standard. Tous les participants ont subi un examen clinique y compris la mesure de la taille et du poids, l’enregistrement de la fréquence cardiaque, l’oxymétrie de pouls saturation artérielle en oxygène au repos et après l’exercice et la présence d’un œdème de la cheville Tous les participants avaient un comptage CyFlow compté de cellules CD; Partec et a subi une échocardiographie transthoracique Les scores z pour la taille et le poids pour l’âge ont été calculés en utilisant les courbes de référence de croissance britanniques

Examen échocardiographique

L’échocardiographie transthoracique a été réalisée en utilisant une machine Toshiba Xario Toshiba Medical Systems avec un transducteur -MHz Les critères de consensus pour les mesures échocardiographiques, basés sur les recommandations de l’American Society of Echocardiography, ont été développés par les cardiologues JH et JM dans des séances conjointes sur des patients adolescents qui n’a pas été inclus dans la présente étude Un protocole standard a été utilisé avec l’échocardiographie Doppler -dimensional, M-mode, pulsé et continu et la cartographie de l’écoulement des couleurs Scanning a été effectué dans les axes parasternaux gauche et long, apical -chamber, La mesure des dimensions de la chambre, l’estimation de la fraction d’éjection et le raccourcissement fractionné ont été réalisés selon les recommandations de l’American Society of Echocardiography Le pic de pression systolique artérielle pulmonaire estimé ePASP a été calculé en calculant la pression systolique gradient entre le ventricule droit et l’oreillette droite par la vitesse maximale du jet tricuspide régurgitant, en utilisant l’équation de Bernoulli modifiée, puis en ajoutant mm Hg à moins que la pression auriculaire droite ait été jugée élevée auquel cas mm Hg a été ajouté ou faible auquel cas mm Hg a été ajouté Pour tous mesures, la valeur finale était la moyenne des mesures effectuées dans les cycles cardiaques séquentiels

Analyses statistiques

Version du logiciel Stata; StataCorp a été utilisé pour les analyses Les paramètres échocardiographiques ont été exprimés comme un écart par rapport aux valeurs z moyennes corrigées de la surface corporelle, basées sur les valeurs normales publiées ailleurs Les définitions suivantes ont été utilisées: dilatation VG, cote VG ;; Hypertrophie du VG, cloison interventriculaire de l’épaisseur maximale de la paroi ou score de la paroi postérieure LV [LVPW] & gt; Hypertrophie LV «concentrique», septum interventriculaire et scores z LVPW & gt; dilatation auriculaire gauche LA, score z LA & gt ;; Insuffisance systolique du VG, raccourcissement fractionnel & lt;% ou fraction d’éjection & lt;%; Dysfonction diastolique du ventricule gauche, rapport d’entrée mitrale E / A le rapport entre les vitesses de remplissage du ventricule transmittoral précoce [E] et de la diastole tardive [L], et / ou dilatation du ventricule droit du ventricule droit, cote de fin de diastole du RV z score & gt; et l’hypertension pulmonaire, ePASP & gt; mm HgL’association entre les variables cliniques sexe, âge, taille pour l’âge, poids pour l’âge et indice de masse corporelle, stade OMS, nombre de cellules CD, et durée et type de TAR [zidovudine et / ou inhibiteur de protéase] et spécifiques anomalie échocardiographique L’hypertrophie du VG, le dysfonctionnement diastolique du VG et la dilatation du VD ont été étudiés en utilisant le test for pour les variables catégorielles et le test U de Mann-Whitney pour les variables qui n’étaient pas normalement distribuéesVariables qui présentaient une association au niveau de signification de P & lt; ont été analysés en utilisant une analyse de régression logistique multivariée; les différences étaient considérées significatives à P & lt;

Éthique

Tous les participants ont donné leur consentement pour participer à l’étude. Le consentement éclairé écrit en anglais ou en shona a également été obtenu auprès des tuteurs de tous les participants. L’approbation éthique a été obtenue auprès du Conseil de recherche médicale du Zimbabwe, de l’Institut de recherche biomédicale. et le comité d’éthique de l’école d’hygiène et de médecine tropicale de Londres

RÉSULTATS

Caractéristiques cliniques de base

Caractéristiques démographiques et cliniques de base des participants âge médian, années; intervalle interquartile [IQR], – années; % des hommes sont indiqués dans le tableau Soixante-dix-huit pour cent prenaient des antirétroviraux, pour une durée médiane de mois IQR, – mois Les numérations médianes des CD ne différaient pas entre ceux qui prenaient des antirétroviraux et ceux qui n’en prenaient pas [IQR,] cellules / μL; P = Parmi ceux recevant un traitement antirétroviral, le régime comprenait de la zidovudine, dont un inhibiteur de la protéase a également été administré.

Tableau Données de base démographiques et cliniques chez les adolescents infectés par le virus de l’immunodéficience humaine acquises verticalement Caractéristique Non% Âge, y & lt; – – Sexe masculin Rapport taille-âge z, médiane IQR – – à – Poids z pour l’âge, médiane IQR – – à – IMC z score, médiane IQR – – à la prise d’ART Traitement NRTIs INNTI INTI Non connu Nombre de CD, QI médian, cellules / μL – Symptômes et signes Essoufflement à l’effort Douleurs thoraciques à l’effort Palpitations Gonflement de la cheville Classification fonctionnelle NYHA I II III IV Tachycardie au repos HR & gt; / min SaO au repos & lt;% Caractéristique Non% Âge , y & lt; – – Sexe masculin Rapport taille-âge z, médiane IQR – – à – Poids z pour l’âge, médiane IQR – – à – IMC z score, médiane IQR – – à la prise d’ART Traitement NRTIs INNTI INTI Non connu CD, médiane IQR, cellules / μL – Symptômes et signes Essoufflement à l’effort Douleur thoracique à l’effort Palpitations Gonflement de la cheville Classification fonctionnelle NYHA I II III IV Tachycardie au repos HR & gt; / min SaO au repos & lt;% Abréviations: ART, traitement antirétroviral; IMC, indice de masse corporelle; HR, fréquence cardiaque; IQR, intervalle interquartile; INNTI, inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse; NRTI, inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse; NYHA, New York Heart Association; PI, inhibiteur de protéase; SaO, saturation artérielle en oxygèneVoir les participants LargeNo étaient fumeurs de cigarettes et aucun ne recevait d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, β-bloquants, bloqueurs des canaux calciques, digoxine, diurétiques ou vasodilatateurs La drépanocytose et les cardiopathies congénitales et rhumatismales étaient exclues chez tous les participants: avait un diagnostic antérieur de cardiomyopathie dilatée Quarante et un participants% avaient un score symptomatique NYHA ≥, et au repos% étaient cardiaques tachycardiques & gt; battements par minute et% étaient la saturation artérielle hypoxémique en oxygène & lt;%

Résultats échocardiographiques

Les constatations échocardiographiques chez les participants sont résumées à la figure et au tableau

Tableau Caractéristiques de l’échocardiographie chez les adolescents ayant un résultat de mesure d’infection par le VIH acquises verticalement, score QI médian, score médian IEDR RVEDD, mm – LVEDD, mm – – – LVESD, mm – – – IVS, mm – LVPW, mm – LA , mm – – à FS,% – … EF,% – … ePASP, mm Hg – … rapport E / A – … masse de LV, g – – – au résultat de mesure, Cote médiane de QIQ, médiane IQR RVEDD, mm – à LVEDD, mm – – – à LVESD, mm – – – à IVS, mm – à LVPW, mm – à LA, mm – – – à FS,% – … EF,% – … ePASP, mm Hg – … E / Un rapport – … masse VG, g – – – aux abréviations: rapport E / A, rapport entre le pic précoce E et la fin diastolique A vitesses de remplissage ventriculaire transmissif; EF, fraction d’éjection; ePASP, pression artérielle systolique estimée de l’artère pulmonaire; FS, raccourcissement fractionné; IQR, intervalle interquartile; IVS, septum interventriculaire; LA, dimension auriculaire gauche; LV, ventriculaire gauche; LVEDD, cote de fin de diastole LV; LVESD, dimension end-systolique LV; LVPW, paroi postérieure LV; RVEDD, dimension ventriculaire droite diastolique droite

Figure Vue largeDownload slidePrevalence des résultats échocardiographiques chez les adolescents atteints d’infection par le virus de l’immunodéficience humaine acquises verticalement Sauf indication contraire, les nombres représentent le nombre d’adolescents ayant trouvé des abréviations: ePASP, pression artérielle systolique estimée de l’artère pulmonaire; LVEDD, dimension ventriculaire gauche diastolique; LVMWT, épaisseur maximale de la paroi ventriculaire gauche; RVEDD, dimension ventriculaire droite diastolique droite; z, z scoreFigure Voir grandDownload slidePrevalence des résultats échocardiographiques chez les adolescents infectés par le virus de l’immunodéficience humaine acquise verticalement Sauf indication contraire, les nombres représentent le nombre d’adolescents ayant trouvé des abréviations: ePASP, pression artérielle systolique estimée de l’artère pulmonaire; LVEDD, dimension ventriculaire gauche diastolique; LVMWT, épaisseur maximale de la paroi ventriculaire gauche; RVEDD, dimension ventriculaire droite diastolique droite; z, z score

Dilatation VG et atteinte systolique

Au total, les participants% avaient une dilatation du VG n = [%] et / ou une atteinte systolique n = [%]; Tableau Parmi ceux-ci, les participants% avaient des scores z de la cote diastolique LV & gt ;, et% avec une dilatation VG avaient également une légère régurgitation de la valvule mitrale Figure 7 Les participants% avaient un score z de masse VG & gt ;, incluant la dilatation du VG et la déficience systolique

Figure Vue largeDownload slidePrévalence de la dilatation ventriculaire gauche et de l’atteinte systolique chez les adolescents infectés par le virus de l’immunodéficience humaine acquise verticalement Sauf indication contraire, les nombres représentent le nombre d’adolescents ayant trouvé des abréviations: EF, fraction d’éjection; LVEDD, dimension ventriculaire gauche diastolique; z, z scoreFigure View largeTélécharger slidePrévalence de la dilatation ventriculaire gauche et de l’atteinte systolique chez les adolescents infectés par le virus de l’immunodéficience humaine acquise verticalement Sauf indication contraire, les nombres représentent le nombre d’adolescents ayant trouvé des abréviations: EF, fraction d’éjection; LVEDD, dimension ventriculaire gauche diastolique; z, z score

Hypertrophie VG

Un total de participants% avait une hypertrophie du VG, avec un score z d’épaisseur de paroi septale & gt; n = [%] ou épaisseur LVPW z score & gt; n = [%]; % avait des scores z d’épaisseur septale et LVPW & gt; Hypertrophie du VG «concentrique» En utilisant une définition plus conservatrice de l’hypertrophie du VG, l’épaisseur maximale de la paroi z z score & gt ;,% des participants avaient une hypertrophie du VG l’épaisseur de la paroi septale z score & gt ;, n = [%]; Score z de l’épaisseur de LVPW & gt ;, n = [%], y compris% avec hypertrophie concentrique du VG

Dysfonction diastolique VG

Quatre participants avaient un rapport E / A mitral, ce qui impliquait une diminution de la relaxation VG, alors que% présentaient des rapports E / A, impliquant une physiologie LV restrictive. De ces participants, une dilatation LA concomitante Un autre participant avait une dilatation LA avec une mitrale normale. E / A ratio; avait une dilatation concomitante du VG, et le reste avait des signes d’hypertrophie du VG

Hypertension pulmonaire

Un jet régurgitant de valvule tricuspide était présent chez tous les individus, permettant de calculer l’ePASP dérivé de Doppler. Huit participants% avaient un ePASP & gt; mm Hg Parmi ceux-ci,% avaient un ePASP & gt; mm Hg En%, ceci était associé à une dilatation du RV, y compris une dilatation concomitante du VG.

Dilatation RV

Un autre pourcentage d’individus, sans ePASP élevé, avait une dilatation de RV isolée, y compris% avec un score z de dimension diastolique de RV & gt;

Autres anomalies

Aucun des individus n’avait de thrombus intracavitaire, d’épaississement péricardique ou d’épanchement

Corrélats cliniques de la dysfonction cardiaque

En analyse univariée, le sexe féminin, le score z de taille pour l’âge et le nombre de cellules CD étaient associés à un dysfonctionnement diastolique du VG. L’indice de masse corporelle, le nombre de CD et la durée du TAR étaient associés à l’hypertrophie du VG. À l’analyse multivariée, seul le sexe féminin et le retard de croissance demeuraient significativement associés à la dysfonction diastolique du VG, et la durée du TAR demeurait significativement associée à la dilatation du RV. aucune association significative restante pour l’hypertrophie du VG Une analyse multivariée a montré que les participants de l’étude et les personnes présentant un retard de croissance étaient plus susceptibles d’avoir une dysfonction diastolique du VG; odds ratio, [% intervalle de confiance, -] et , respectivement la dilatation du RV était associée à la durée du TARV, ceux avec une exposition au TAR> plus élevée que ceux recevant le TAR pendant une période plus courte. odds ratio,; Il n’y a pas de lien entre une anomalie échocardiographique et l’âge des participants, le poids pour l’âge, l’indice de masse corporelle, le stade OMS, le nombre de cellules CD, la classification NYHA ou l’administration d’un inhibiteur de la zidovudine ou de la protéase. contenant un régime d’ART

DISCUSSION

En revanche, une autre étude menée sur des enfants infectés par le VIH à Kampala, en Ouganda, a montré que le stade VIH était associé à des signes échocardiographiques de dysfonction diastolique VG, mais pas à une hypertrophie du VG ou à une dilatation du RV: Les autres variables cliniques, y compris l’émaciation, le retard de croissance, la classification NYHA et l’ARV n’ont pas été enregistrées Une autre étude réalisée à Lagos au Nigéria n’a montré aucune corrélation entre l’hypertrophie ventriculaire gauche diagnostiquée par échocardiographie et la dysfonction systolique et diastolique chez les enfants infectés par le VIH. âge médian, mois et âge des participants, sexe ou stade du VIH; De plus, dans une étude portant sur des enfants infectés par le VIH, l’âge moyen à Boston (Massachusetts), la masse du VG aurait une relation inverse avec les scores z de poids et de taille et la circonférence musculaire du bras. Les associations inconstantes entre les variables cliniques et les anomalies échocardiographiques dans ces études et dans la présente étude reflètent probablement en partie les différences démographiques des participants et dans le plan d’étude. Le mécanisme sous-jacent par lequel le VIH induit les maladies cardiaques reste incertain. Il a été démontré que la protéine gp exerce un effet inotrope négatif direct sur les myocytes ventriculaires , entraînant un défaut sélectif de la réponse de relaxation diastolique à la stimulation adrénergique La signalisation adrénergique défectueuse est commune à la cardiomyopathie ischémique et non ischémique . L’ARN et les protéines virales prédominent dans les interstices cardiaques m acrophages et lymphocytes, plutôt que dans les myocytes; Cependant, une forte corrélation entre l’étendue de la réplication du virus de l’immunodéficience simienne dans le myocarde et le dysfonctionnement diastolique a été décrite chez les macaques. Ces données impliquent un rôle pathogène direct du VIH ou des protéines virales dans le dysfonctionnement myocardique. Interaction des myocytes cardiaques VIH, limitant ainsi la réplication myocardique du VIH et les dommages subséquents du myocarde et empêchant le développement ultérieur d’une cardiopathie associée au VIH Un diagnostic précoce de l’infection par le VIH peut être important pour prévenir le développement de cardiopathies symptomatiques ne soutiennent pas le traitement antirétroviral immédiat chez les enfants infectés par le VIH diagnostiqués à l’âge ≥ ans, doivent prendre en compte le risque de développer une cardiopathie et la possibilité d’un traitement antirétroviral précoce pour prévenir ou ralentir sa progression . la présente étude et une autre étude de N igéria , qui suggère que l’exposition aux ARV pourrait augmenter le risque de maladie cardiaque Ces observations concordent avec les rapports d’association entre dysfonction diastolique VG et administration de zidovudine , et entre dysfonction diastolique LV et hypertrophie ventriculaire gauche et durée des traitements antirétroviraux contenant des inhibiteurs de la protéase chez les adultes infectés par le VIH , mais contrastent avec un précédent rapport ougandais où seuls les enfants de% ans recevant un traitement antirétroviral contenant de la zidovudine développaient une cardiomyopathie dilatée Les points forts de cette étude sont sa conception prospective, le recrutement des patients non sélectionnés, l’exclusion des participants qui ont été gravement malades, et l’utilisation systématique de l’échocardiographie Doppler -dimensionnelle, pulsée et continue Les limitations incluent la conception de l’étude transversale, le manque de valeurs de référence de la population locale pour la détermination des scores z échocardiographiques, nécessitant l’utilisation de la population pédiatrique américaine et européenne Les valeurs orales et le manque de suivi pour corréler les résultats échocardiographiques et leurs associations avec la morbidité et la mortalité, démontrés dans d’autres études sur les nourrissons et les enfants infectés par le VIH En outre, la fonction diastolique n’a été évaluée qu’à l’aide des vitesses Doppler. ; En conclusion, cette étude a montré un fardeau significatif de cardiopathie chez les adolescents atteints d’une infection à VIH acquise verticalement, près des trois quarts d’entre eux recevant un traitement antirétroviral (Doppler veineux pulmonaire et imagerie Doppler tissulaire). Des anomalies échocardiographiques sont survenues chez les individus symptomatiques et asymptomatiques Plus des deux tiers avaient des signes échocardiographiques d’hypertrophie du VG, et un quart avait une altération du dysfonctionnement diastolique du VG; Une dilatation du VD, probablement secondaire à une maladie pulmonaire chronique, était présente dans plus d’un tiers. Étude approfondie de la répartition géographique, du rôle des facteurs génétiques, infectieux et alimentaires dans la pathogenèse, de l’histoire naturelle et des corrélats histopathologiques de la maladie cardiaque. Dans ce contexte, les adolescents infectés doivent se concentrer sur les ressources en soins de santé et identifier les interventions préventives et thérapeutiques appropriées

Remarques

Remerciements Nous tenons à remercier Prudence Jarrett et le personnel de Parirenyatwa et Harare Central Hospital pour leur aide au recrutement des patients. Soutien financier L’étude a été financée par le Wellcome Trust Les bailleurs de fonds n’ont joué aucun rôle dans la conception, la collecte et l’analyse des données. , ou préparation du manuscrit Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit signaléTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués