Carence en CARD et candidose spontanée du système nerveux central: rémission clinique complète avec traitement GM-CSF

Nous avons identifié une nouvelle mutation hypomorphique avec des réponses Th intactes, mais des réponses GM-CSF altérées. Nous rapportons une rémission clinique complète avec un traitement complémentaire au GM-CSF. , suggérant qu’un axe CARD / GM-CSF contribue à la susceptibilité à la candidose

CARD, candidose spontanée du système nerveux central, Candida, GM-CSF, ThCaspase Recruitment La protéine CARD est une molécule adaptatrice qui intervient dans la signalisation intracellulaire en aval des récepteurs de reconnaissance des formes innées impliquées dans l’immunité antifongique. immunodéficience primaire marquée par la susceptibilité à la candidose Bien que la maladie muco-cutanée puisse survenir, la principale caractéristique est l’atteinte du SNC, du parenchyme cérébral et / ou des méninges du système nerveux central en l’absence de traumatisme, de chimiothérapie ou de maladie systémique. Candidiasis sCNSc Le rapport séminal identifie une mutation homozygote nulle CARD pQX dans un pedigree iranien Les membres de la famille séquencés ont souffert d’une maladie cutanéo-muqueuse; notamment, d’autres étaient décédés d’une infection invasive à Candida du cerveau. L’allèle nul était associé à des cellules CD CDRO interleukine IL-interféron-gamma IFN-γ-Th circulantes ex vivo sévèrement réduites, ainsi qu’à un facteur de nécrose tumorale médié par la Dectine. Récemment, Drewniak et al ont décrit une fille avec méningoencéphalite candidose récurrente qui était hétérozygote composé pour les allèles CARD nul pGS, pRP Les neutrophiles de ce patient étaient défectueux dans la mort intracellulaire des formes de levure Candida. Dans des conditions de faible sérum, Lanternier et al ont récemment décrit un syndrome de dermatophytose profonde associé à un déficit récessif de CARD, élargissant le spectre des pathogènes fongiques susceptibles de provoquer cette maladie. La carence en CARD présente donc des infections fongiques invasives sévères, notamment sCNSc, qui peut être récurrente ou fatale Son traitement optimal reste à définir

CAS ET RÉSULTATS

Ici, nous rapportons une patiente canadienne-française de sexe masculin P ayant une méningo-encéphalite récidivante de Candida albicans sur une période d’un an, malgré une thérapie antifongique appropriée. Figure A Il n’y avait pas de déficit quantitatif en neutrophiles, monocytes ou lymphocytes CDT incluant CD et CD; CD B; Cellules tueuses CD-, / natural Bien que des défauts de la salve oxydative des neutrophiles ou de l’axe IL- / IL- / IFN-y aient été identifiés dans des mycoses idiosyncratiques disséminées, aucun défaut de ce type n’a été identifié chez ce patient. Le séquençage de l’exome complet a permis d’identifier un nouveau variant de cTC homozygote dans le domaine de recrutement de la caspase CARD of CARD et d’exclure les mutations dans les gènes connus. Cette variante de faux-sens remplace la tyrosine conservée sur le plan évolutif au résidu par l’histidine pYH. Le variant n’a pas été observé dans notre base de données interne de séquençage de l’exome, le génome, le dbSNP et le SVE exsudat. par analyse in silico SIFT; PolyPhen Bien qu’il n’y ait pas de consanguinité parentale directe, l’homozygotie de cette variante unique s’explique vraisemblablement par le fait que les membres de la famille précédente proviennent du même village au Québec, y compris la consanguinité grand-parentale et les fondateurs de chaque lignée parentale village en France Le séquençage de Sanger des membres de l’ascendance immédiate a confirmé que la susceptibilité était héréditaire d’une manière autosomique récessive. Figure L’allèle CARD pYH a été exprimé au niveau de l’ARNm par réaction de polymérase en chaîne par transcription inverse; Figure A supplémentaire ainsi qu’au niveau de la protéine par Western blot en utilisant des anticorps dirigés vers le N- ou le C-terminal; Figure B supplémentaire dans les cellules mononucléaires du sang périphérique PBMC et les données des lignées cellulaires lymphoblastoïdes dérivées du sujet non montrées Ceci est distinct des mutations précédemment rapportées qui ont entraîné une perte d’expression de CARD

Figure Vue large DéchargeCartes carence, candidose spontanée CNS sCNSc, et facteur de stimulation des colonies de granulocytes-macrophages altéré Réponses GM-CSF A, Patient P présenté avec masse cérébrale Excision a donné un abcès avec Candida albicans Séquençage a révélé une mutation cTC homozygote dans le chromatogramme CARD qui ségrégé avec sCNSc comme un pedigree de caractère récessif; B, un grand oncle était mort d’une «tumeur cérébrale» dans son s, mais n’a pas pu être séquencé B, les cellules mononucléaires du sang périphérique stimulées par Zymosan ont montré une altération de l’expression génique GM-CSF par transcription inverse-polymérase quantitative en chaîne par rapport à GAPDH et GUSB , non montrée avec une diminution de la production de GM-CSF par le dosage immuno-enzymatique D, les analyses de CSF en série ont révélé une pléocytose continue de l’inflammation et une augmentation des protéines; plage de référence en pointillés et isolement récurrent de C albicans, malgré les antifongiques. Le GM-CSF complémentaire ombré a entraîné la résolution des symptômes et la normalisation des paramètres du CSF. Les résultats sont: – expériences ± erreur type Abréviations: SEP, sclérose en plaques; HC, contrôle sainFigure View largeTélécharger slideCarence CARE, candidose spontanée CNS sCNSc, et facteur de stimulation des colonies de granulocytes-macrophages altéré Réponses GM-CSF A, Patient P présenté avec une masse cérébrale Excision a donné un abcès avec Candida albicans Un séquençage a révélé une mutation cTC homozygote dans CARD chromatogramme qui ségrégeait avec sCNSc en tant que pedigree de caractère récessif; B, un grand oncle était mort d’une «tumeur cérébrale» dans son s, mais n’a pas pu être séquencé B, les cellules mononucléaires du sang périphérique stimulées par Zymosan ont montré une altération de l’expression génique GM-CSF par transcription inverse-polymérase quantitative en chaîne par rapport à GAPDH et GUSB , non montrée avec une diminution de la production de GM-CSF par le dosage immuno-enzymatique D, les analyses en série du LCR ont révélé une pléocytose persistante de l’inflammation et une augmentation des protéines; plage de référence en pointillés et isolement récurrent de C albicans, malgré les antifongiques. Le GM-CSF complémentaire ombré a entraîné la résolution des symptômes et la normalisation des paramètres du CSF. Les résultats sont: – expériences ± erreur type Abréviations: SEP, sclérose en plaques; HC, contrôle sain D’autres immunodéficiences primaires marquées par des altérations ou même des abolitions des réponses Th n’ont pas, à ce jour, été rapportées pour développer SCNC Ceci suggère que si la voie IL-, éventuellement avec IL-, intervient dans la défense contre la candidose superficielle, une alternative ou processus supplémentaire contribue à la susceptibilité aux maladies invasives. À l’appui de cela, notre patient a démontré des niveaux circulants de Th, évalués ex vivo par la méthode de Renner et al , qui étaient comparables à ceux des témoins sains. Supplémentaire Figure B Malgré ces réponses Th intactes, P a continué à présenter des rechutes méningoencéphalitiques documentées microbiologiquement sur la thérapie antifongique, soit fluconazole mg par jour, y compris une rechute nécessaire plusieurs agents antifongiques pour stériliser son liquide céphalorachidien CSF; Figure D Dans chaque rechute, les C albicans isolés ont démontré une sensibilité in vitro à tous les agents antifongiques. Des PBMC stimulées par le zymosane, P a produit significativement moins de facteur de stimulation des colonies de granulocytes-macrophages GM-CSF par rapport aux contrôles sains; cela a été confirmé par induction altérée de son gène correspondant, CSF Figure B et C Induction d’autres gènes de cytokines pro-inflammatoires, par exemple, IL-β, IL- était intact Figure supplémentaire Ainsi, nous avons émis l’hypothèse que les réponses GM-CSF altérées dans notre CARD-déficient patient contribuer à la pathogenèse de sCNScAprès avoir obtenu le consentement éclairé, sous-cutanée recombinante humaine GM-CSF sargramostim; Objectivement, les ponctions lombaires en série ont démontré une stérilité prolongée du LCR et, pour la première fois en plus d’une décennie, une quasi-normalisation de la pléocytose du LCR, des protéines et de la concentration en glucose. les symptômes avec l’aggravation des paramètres du LCR à l’arrêt du GM-CSF et la disparition des symptômes et la renormalisation des paramètres lors du rétablissement du traitement favorisent une relation thérapeutique de cause à effet. Les tentatives de diminution du GM-CSF sont également récurrentes. La réduction de la dose de GM-CSF à μg par jour a été tolérée et associée à une amélioration soutenue des paramètres du liquide céphalorachidien. Le traitement par le GM-CSF pendant des mois sans effets indésirables se chevauchait. Le traitement antifongique au voriconazole n’a pas changé. des niveaux de voriconazole allant de à μg / mL de l’intervalle thérapeutique proposé pour le mycose s est – μg / mL , ce qui suggère que l’amélioration des symptômes et des paramètres du liquide céphalo-rachidien n’est probablement pas attribuable aux effets antifongiques de l’azole seul

DISCUSSION

Carence en CARD prédispose au SCNSc La porte fongique d’entrée est probablement à une surface épithéliale par exemple, la peau, gastro-intestinale, et l’accès au SNC est probablement hématogène Les bases moléculaires et cellulaires par lesquelles la carence en CARD permet l’invasion fongique et la dissémination CNS, reste à définir Etant donné que CARD est exprimée dans les cellules myéloïdes , l’invasion fongique épithéliale et la dissémination asymptomatique pourraient impliquer l’absorption intracellulaire de Candida par des cellules dérivées de monocytes à une porte d’entrée ou à un organe lymphatique régional. clairance antifongique et, par conséquent, des cellules latentes infectées Finalement, ces cellules accéderont de manière hypothétique au SNC et établir une maladie via un modèle de «cheval de Troie» D’autres études sont nécessaires pour définir les mécanismes par lesquels CARD régule l’immunité humaine aux champignons

CONCLUSIONS

Bien que le traitement avec des agents antifongiques pénétrant dans le SNC soit clairement nécessaire pour la prise en charge, les cas présentés par Drewniak et al et notre groupe démontrent que l’infection peut rechuter malgré la sensibilité in vitro à ces agents; ceux rapportés par Glocker et al suggèrent que l’infection est potentiellement fatale Bien que la greffe de cellules souches hématopoïétiques ait été suggérée comme la seule option définie pour traiter la carence en CARD , cette procédure est associée à une morbidité et mortalité importantes. A notre connaissance, nous sommes les premiers à démontrer une rémission clinique complète avec un traitement adjuvant GM-CSF chez un patient présentant un déficit hypomorphique de CARD, c’est-à-dire que la mutation préserve l’expression tout en altérant, mais pas en abolissant, D’autres patients présentant un déficit hypomorphique de CARD et peut-être ceux présentant des mutations amorphiques, une perte complète de l’expression et de la fonction peuvent en bénéficier de manière similaire. Il suggère également qu’un axe CARD / GM-CSF contribue au phénotype sCNSc

Données supplémentaires

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Remarques

Remerciements Nous remercions Nancy Hamel pour ses conseils techniques. Soutien financier Ce travail a été financé par des fonds de démarrage du Centre universitaire de santé McGill, du Département de médecine / Institut de recherche et des subventions de CSL Behring Canada, Astellas Canada et la Fondation du Grand Défi Pierre Lavoie. Conflits d’intérêts DC VPotential DCV a reçu des honoraires de conférenciers et des subventions éducatives sans restriction de CSL Behring Canada et a reçu un financement de recherche d’Astellas Canada Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels. considérer pertinent au contenu du manuscrit ont été divulgués