Comment les nouvelles lignes directrices influenceront-elles les tests sur CD chez les vétérans vivant avec le VIH

Les lignes directrices de base recommandent désormais un usage limité des tests de numération des CD dans le virus de l’immunodéficience humaine. Les patients infectés par le VIH et dont le contrôle viral est satisfaisant ne sont pas immunodéprimés. Les tests de CD et de charge virale pour les patients recevant des soins VIH du US Department of Veterans Affairs ont été évalués. déterminer les tendances de la fréquence des tests CD et le nombre, le coût et les résultats des tests CD considérés comme optionnels selon les recommandationsRésultats Il y avait des individus avec suffisamment de tests pour être inclus Au moment du dernier test CD,% de la cohorte était éligible % pour une surveillance minimale La fréquence des tests de CD a baissé de% en années, réduisant le coût direct des tests de US $ par an La mise en œuvre complète des nouvelles directives de traitement pourrait réduire encore le% de CD, des économies annuelles supplémentaires. d’une surveillance potentiellement réduite étaient rarement & lt; cellules / μL:% des tests effectués quand une surveillance minimale était recommandée et seulement% des tests effectués lorsque la surveillance facultative était recommandée étaient inférieurs à cette valeur. Conclusions Une surveillance réduite des patients infectés par le VIH entraînerait des économies modestes et réduirait probablement l’anxiété des patients, avec peu ou pas d’impact sur la qualité des soins Le ministère des Anciens Combattants a fait des progrès considérables dans la réduction de la fréquence des tests CD facultatifs, mais d’autres réductions pourraient être justifiées

Le VIH, les tests de CD, les vétérans, les lignes directrices, l’évaluation des coûts de la fonction immunitaire avec CD test ont longtemps été considérés comme une partie essentielle des soins pour les patients infectés par le VIH. L’importance accordée aux tests de CD a été incorporée dans les directives de traitement publiées par le Département de la Santé et des Services Humains dans les tests CD recommandés tous les mois, sauf chez les patients présentant un virus systématiquement réprimé. La mise à jour de ces lignes directrices a recommandé que, chez les personnes ayant une suppression virale, le test de la CD soit considéré comme optionnel chez les personnes dont la numération CD est soutenue de & gt; [Ces recommandations étaient inchangées dans Nous avons évalué comment ces recommandations pourraient affecter les patients infectés par le VIH recevant des soins du plus grand fournisseur de VIH. Aux États-Unis, le département américain des Anciens Combattants VA Nous avons déterminé combien de patients atteints du VIH étaient admissibles à une surveillance minimale et facultative, les intervalles de temps entre les tests CD et la fréquence des valeurs CD significativement faibles. cellules / μL lorsque la surveillance minimale ou facultative était appropriée Nous avons évalué les tendances récentes de la fréquence des tests et les économies de coûts potentielles découlant de l’application complète des nouvelles lignes directrices

Méthodes

La source de données

Nous avons obtenu des informations sur le coût des tests de laboratoire de CD à partir du fichier de test de laboratoire du système de comptabilité de gestion de VA anciennement appelé système d’aide à la décision, un système d’établissement des coûts par activité qui détermine un coût spécifique à l’installation en fonction des ressources, y compris le temps du personnel, les frais de main-d’œuvre, les fournitures, l’équipement et les frais généraux utilisés pour fournir chaque produit et service de soins de santé

Cohorte

Nous avons inclus des individus qui avaient au moins des tests VIH-ARN et des tests CD sur l’étude et la période de référence. Pour situer l’étude dans son contexte, nous avons rapporté le nombre de personnes exclues en raison de tests insuffisants. Les personnes qui ont participé à l’étude à la date de leur premier test de DC, ou si elles poursuivaient leurs soins, le premier jour de l’étude, soit le premier jour de l’exercice fédéral; Sauf indication contraire, toutes les références à une année donnée se rapportent à l’année financière fédérale. Les membres de la cohorte ont été suivis jusqu’à leur dernier test de DC au cours de la période d’études.

Définitions

Selon les lignes directrices, la surveillance de la maladie coeliaque est facultative lorsque la personne a au moins eu des mesures antirétrovirales et antirétrovirales, toutes avec des CD ≥ cellules / μL, le premier et le dernier test étant séparés par Au moins mois Une surveillance minimale est recommandée si le nombre de CD est ≥ cellules / μL Nous avons identifié l’état de surveillance après chaque test CD en utilisant les mois les plus récents de données Ceci a fourni une période de rétrospection cohérente pour chaque test CD sur toutes les années d’étude. résultats de laboratoire d’une période de référence d’une année – Les personnes testées pendant la période de base ont été incluses dans l’étude avec le statut de surveillance au moment de leur dernier test CD de base. Nous avons défini la suppression virale comme niveau VIH-ARN. copies / mL, une norme qui pourrait être appliquée uniformément à tous les tests effectués depuis le début de la période de surveillance optionnelle le jour suivant le test CD qui a confirmé l’admissibilité et s’est poursuivie jusqu’à ce que la personne ait un seul résultat VIH-ARN. Parmi les personnes non éligibles à la surveillance facultative, une surveillance minimale était appropriée s’il y avait des tests VIH-ARN montrant une suppression virale et des tests CD uniformément ≥ cellules / μL pendant des mois. le patient a été soit disqualifié par des copies de VIH-ARN ≥ / mL, soit jusqu’à ce que les résultats du test de CD & gt; cellules / μL qualifiait l’individu pour la surveillance facultative Une surveillance intensive était indiquée si la personne n’était pas admissible à une surveillance minimale ou facultative Nous avons identifié le nombre de jours consacrés à chaque type de surveillance, c.-à-d. surveillance intensive, minime ou facultative les résultats à des critères d’admissibilité moins restrictifs, ne nécessitant que des tests VIH-RNA et CD uniformément supprimés dans la fourchette recommandée au cours de la période allant d’un mois à l’autre

Tests statistiques

Nous avons comparé les caractéristiques des patients regroupés selon leur statut final comme éligibles au suivi optionnel, éligibles à une surveillance minimale, ou inéligibles à une surveillance réduite. Nous avons comparé ces groupes avec régression logistique et régression, en utilisant des variables indépendantes pour représenter le statut de suivi final. entre les tests CD dans – avec des équations d’estimation généralisées avec des indicateurs de statut de surveillance, année de test, et leur interaction comme variables indépendantes La proportion d’intervalles qui ont été censurés à droite a été comparée avec la fonction de lien logistique et la longueur des intervalles étaient & lt; jours ont été comparés avec une fonction de lien d’identité Les erreurs standard ont été corrigées pour tenir compte de la corrélation des observations de la même personne

Simulation

La fréquence annuelle des tests CD a été estimée comme la réciproque de l’intervalle moyen non censuré. La tendance de la fréquence des tests a été estimée en comparant la fréquence annuelle à La variation de la proportion des intervalles de test censurés à droite a été ignorée , cette hypothèse a donné une estimation prudente de la réduction de la fréquence des tests

RÉSULTATS

Il y avait des personnes potentiellement éligibles pour l’étude parce qu’elles avaient au moins une CD et au moins un test VIH-ARN pendant la période d’étude – Nous avons exclu les personnes qui avaient des tests insuffisants. Tests CD ou & lt; Tests VIH-ARN pendant les années de référence et les années d’étudeLes caractéristiques de base des membres de la cohorte de l’étude sont présentées dans le tableau. La plupart des patients ont été inclus dans l’étude avec un contrôle viral. Nombre de CD de & gt; cellules / μL et% avec un nombre de CD compris entre – cellules / μL Un grand nombre de sujets% sont entrés dans l’étude comme patients continus Les sujets de l’étude étaient dans l’étude pendant une moyenne de jours et avaient une moyenne annuelle de tests CD et tests de charge virale

Caractéristiques de la cohorte de tables N = Caractéristique Non% ou Moyenne SD Baseline VIH-RNA, No% & lt; copies / mL ≥ copies / mL Nombre de CD Baseline, No% & lt; cellules / μL – cellules / μL & gt; cellules / μL Année d’entrée, No% entré en Octobre entré après Octobre Jours moyens de suivi entre l’entrée de l’étude et le dernier test SD Nombre annuel moyen de CD tests SD Jours moyens de suivi CD test SD chez les patients avec un suivi -up test Nombre annuel moyen de tests VIH-ARN SD] Jours moyens de suivi du test VIH-ARN SD chez les patients avec un test de suivi Caractéristique Non% ou Moyenne SD Baseline HIV-RNA, No% & lt; copies / mL ≥ copies / mL Nombre de CD Baseline, No% & lt; cellules / μL – cellules / μL & gt; cellules / μL Année d’entrée, No% entré en Octobre entré après Octobre Jours moyens de suivi entre l’entrée de l’étude et le dernier test SD Nombre annuel moyen de CD tests SD Jours moyens de suivi CD test SD chez les patients avec un suivi -up test Nombre annuel moyen de tests VIH-ARN SD] Jours moyens de suivi du test VIH-ARN SD chez les patients avec un test de suivi Abréviations: VIH-, virus de l’immunodéficience humaine type; SD, écart-typeVoir GrandNous avons déterminé l’admissibilité de chaque membre de la cohorte à un contrôle réduit au moment de son dernier test de CD À la fin de l’étude,% des sujets étaient admissibles à un suivi optionnel,% admissibles à un suivi minimal et% non admissibles. Le tableau supplémentaire compare les résultats des tests et les intervalles de retest des membres de la cohorte regroupés selon leur état de suivi final. Tableau présente les informations sur les tests CD effectués durant l’étude en fonction du statut de surveillance des patients au moment du test. Les tests effectués lorsque la surveillance minimale était possible représentaient% du total des tests. Les tests effectués lorsque la surveillance optionnelle était possible représentaient% du total des tests CD.

Résultats du test du CD de table pendant différentes périodes de surveillance n = Tests Résultat du test du CD Surveillance facultative Surveillance minimale non éligible pour la surveillance réduite & lt; cellules / μL – cellules / μL & gt; cellules / μL Résultat total du test CD Surveillance facultative Surveillance minimale non éligible pour la surveillance réduite & lt; cellules / μL – cellules / μL & gt; cellules / μL Les données totales sont présentées en tant que tests No% View LargeMost effectués pendant les périodes de surveillance réduites, avec un résultat de & gt; cellules / μL Ce seuil a été dépassé par% des tests effectués pendant les périodes de surveillance minimales, et par% des tests CD effectués pendant les périodes de surveillance facultatives. Peu de tests effectués pendant les périodes de surveillance réduite étaient & lt; cellules / μL Résultats de & lt; Les cellules / μL représentaient% des tests effectués lorsqu’un minimum de surveillance était approprié et% de tests menés lorsque la surveillance facultative était appropriée. Nous avons caractérisé la variation de la fréquence des tests CD en comparant les intervalles retest de la première année de l’étude à l’avant-dernière année de l’étude. Nous avons comparé les intervalles de retest qui étaient & lt; jours et la proportion de tests avec un intervalle censuré à droite en jours Nous avons utilisé comme point final pour cette analyse, comme toutes les observations ont été censurées à droite par une période de suivi de & lt; days Table fournit le résultat de cette analyse

Tableau Temps avant le test du CD suivant en surveillant le statut et en surveillant le changement de statut – P Valeur Moyenne SD Moyenne SD Durée des intervalles ≤ d Intensif & lt; Minimal & lt; Optionnel & lt; Tout & lt; Pourcentage d’intervalles & gt; d Minimal Intensif & lt; Optionnel & lt; Tous les changements de statut de surveillance – P Valeur Moyenne SD Moyenne SD Durée des intervalles ≤ d Intensif & lt; Minimal & lt; Optionnel & lt; Tout & lt; Pourcentage d’intervalles & gt; d Minimal Intensif & lt; Optionnel & lt; La valeur de P pour le test selon laquelle le changement était significativement différent de zéro a été obtenue à partir de χ statistique de régression logistique corrigée par grappe. Abréviation: écart-type, écart-type Voir grands tests non censurés à droite, l’intervalle moyen de retest était de jours pour jours pour les tests menés significativement différents avec P & lt; Pour les tests CD effectués pendant des périodes de surveillance optionnelles, l’intervalle de retest a augmenté de à jours. L’intervalle de retest est passé de jours à jours pour les tests effectués pendant les périodes de surveillance minimales et de jours à jours pour les tests intensifs P & lt; L’intervalle de reprise du test a dépassé les jours pour% des tests effectués et% des tests effectués dans P = Il y avait une augmentation significative de la proportion de tests avec une période de suivi qui a été censurée à jours dans les deux groupes de surveillance réduite. & lt; ; la variation de la proportion d’intervalles qui ont été censurés à droite pour les tests effectués lorsque la surveillance intensive était indiquée n’était pas statistiquement significative

Changements réels et potentiels de la fréquence des tests

La fréquence des tests est l’inverse de l’intervalle entre les tests, ce qui représente une diminution de% de la fréquence des tests = – [/] Compte tenu du nombre de patients examinés, les cliniciens VA ont commandé moins de CD Nous avons estimé le potentiel de l’application complète des directives pour réduire les tests CD chez les patients éligibles à une surveillance réduite. Si tous les tests CD étaient évités chez les patients éligibles à une surveillance facultative, moins de tests seraient nécessaires. Si l’intervalle entre les tests de surveillance était augmenté de l’intervalle actuel de jours à jours, le test de CD des patients éligibles à une surveillance minimale serait réduit de%, une réduction des tests CD Comme la fréquence est l’inverse de l’intervalle de retest , le changement proportionnel de la fréquence est% = / Le total des tests potentiellement évitables était% du total des tests CD co créé en

Implications de coûts

Le coût moyen d’un test de CD était de US $, selon le système de comptabilité analytique des coûts VA. Ceci est légèrement inférieur à la limite US $ sur le remboursement de Medicare cette même année. $ each La mise en œuvre complète des lignes directrices aurait permis d’économiser des tests supplémentaires en dollars US chacun

Analyses de sensibilité

L’utilisation plutôt des tests pour définir la suppression virale et la fonction immunitaire soutenue a augmenté la proportion d’individus éligibles à la surveillance optionnelle à la fin de l’étude de% à%, et la proportion d’individus éligibles à une surveillance minimale de% à%

DISCUSSION

Les études les plus importantes pour évaluer l’impact potentiel d’une surveillance réduite des CD Une étude antérieure plus petite a estimé que% des patients seraient éligibles à une surveillance réduite Cette étude antérieure évaluait la suppression virale et le nombre de CD à un seul point temporel. ; cellules / μL Notre estimation est plus faible parce que nous avons appliqué la définition plus stricte de suppression stable spécifiée dans les nouvelles directives thérapeutiques – tests montrant la suppression virale et le maintien de la DC pendant plusieurs mois. Un nombre d’études a montré que les patients VIH traités un compte de CD & lt; cellules / μL et que ces immersions sont presque toujours temporaires [,, -] Une méta-analyse récente des études a montré que très peu de patients ayant un ARN VIH inhibé présentaient un déclin de CD confirmé mais inexpliqué . a donné des informations cliniquement significatives CD était rarement & lt; cellules / μL chez les patients éligibles à une surveillance réduite CD était inférieur à ce niveau dans% des tests menés lorsqu’une surveillance minimale était appropriée et dans% des tests effectués lorsque la surveillance facultative était appropriée. Les tests de CD étaient déjà en avance sur les lignes directrices Nous avons constaté que, entre et, l’intervalle de test augmentait de plusieurs jours chez les personnes admissibles à une surveillance minimale et de plusieurs jours chez les personnes admissibles à une surveillance facultative. Selon une estimation , les auteurs de cette estimation ont noté un manque de données sur la fréquence des tests. La promulgation des directives a permis de réduire de US $ les dépenses d’essai annuelles. L’utilisation de critères moins restrictifs pour une surveillance réduite – plutôt que des tests pour documenter la suppression virale et la fonction immunitaire – a entraîné une très faible augmentation de l’admissibilité à une réduction des coûts. Nous prenons en compte seulement le coût direct du test et ne tenons pas compte du coût du temps passé par le prestataire à discuter des résultats du CD avec les patients, des visites supplémentaires provoquées par les tests, les frais de voyage ou d’autres patients ou le coût de Nous n’avons pas cherché à savoir si le faible nombre de faibles résultats de CD chez les personnes éligibles à une surveillance minimale ou facultative était persistant ou cliniquement significatif. D’autres études ont étudié cette question et ont trouvé que les faibles numérations de CD sont généralement transitoires et pas cliniquement significatif [,,,,] Nous n’avons pas distingué quand les tests peuvent avoir une indication clinique solide, comme la chirurgie et les médicaments anti-cédants, par exemple, la chimiothérapie, le traitement par interféron et la prescription de corticostéroïdes, ainsi qu’une variété d’infections virales et autres [,,] Notre estimation du respect des directives peut donc être inférieure. Dans les situations où les tests de charge virale sont difficiles à obtenir, les tests CD peuvent jouer un rôle important dans la sélection des patients ayant le plus besoin d’un traitement antiviral, mais le test VIH-ARN est plus utile une fois le traitement commencé. Les tests CD fournissent rarement des informations exploitables chez les patients qui ont commencé un traitement antirétroviral et qui ont obtenu une suppression virale. Le test de routine sur CD a été utilisé pour identifier les patients dont la fonction immunitaire était suffisamment compromise. La prévention de la pneumonie à Pneumocystis jirovecii mérite d’être mise en doute, mais il existe des doutes quant à la valeur de cette pratique chez les patients infectés par le VIH virologiquement réprimés Les tentatives de trouver des traitements antirétroviraux augmentent le nombre de CD chez les patients virologiquement stables. ou a entraîné de légères augmentations des niveaux de CD qui n’ont pas corrélé avec aucun avantage clinique [,,,,] Il faut reconnaître que les tests de CD représentent une petite partie du coût des soins VIH. Plus important encore, une surveillance réduite des CD chez les patients en bonne santé peut réduire l’anxiété des patients ou les inquiétudes concernant la fluctuation normale du nombre de CD . plutôt être utilisé pour aborder d’autres problèmes de santé, tels que la gestion des lipides, le sevrage tabagique, la perte de poids ou la consommation d’alcool. Nous avons déterminé que les cliniciens VA avaient tous Des progrès significatifs ont été réalisés pour réduire la fréquence des tests CD chez les patients infectés par le VIH avant même la publication des nouvelles directives. La mise en œuvre complète de ces directives réduirait davantage les tests CD chez les personnes en bonne santé, réduisant l’anxiété des patients et les coûts du système de santé

Remarques

Remerciements Nous remercions Vilija Joyce, Siphannay Nhean et Justina Wu du Service de recherche et de développement des services de santé du système de santé VA Palo Alto, et Kelly Richardson du centre médical des Anciens Combattants de la ville d’Iowa City. Ce travail a été soutenu par Tous les auteurs: Aucun conflit signalé Tous les auteurs ont soumis le Formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels de conflits d’intérêts que les éditeurs jugent pertinents pour les conflits d’intérêts potentiels. le contenu du manuscrit a été divulgué