Commentaire éditorial: L’échec du valacyclovir d’appoint pour améliorer les résultats dans l’encéphalite herpétique simplex

Le virus de l’herpès simplex, l’encéphalite, l’acyclovir, le valacyclovir, la thérapie antiviraleVoir l’article majeur par Gnann et al sur les pages -La majorité des cas d’encéphalite aiguë restent d’étiologie inconnue malgré des évaluations diagnostiques approfondies Herpes simplex virus HSV est la cause la plus fréquente Les études classiques de l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses Groupe d’étude des antiviraux collaboratifs CASG a établi que l’acyclovir ACV intraveineux était la norme de traitement du HSV HSE La mortalité chez les patients ayant une HSE prouvée par biopsie cérébrale a chuté de% chez les patients recevant le placebo à% chez ceux recevant un vMC intraveineux mg / kg / jour pendant plusieurs jours Cet effet impressionnant sur la mortalité a également été observé dans un essai multicentrique randomisé en Suède, où la mortalité a été réduite à% dans le groupe traité par l’ACV Malgré cette réduction Dans l’étude suédoise, près d’un tiers des survivants traités par ACV présentaient des séquelles modérées ou sévères , et dans l’essai CASG% des survivants traités par ACV avaient des séquelles modérées ou sévères Ces résultats ont été confirmés dans des études ultérieures qui ont prolongé la durée du traitement aux tests PCR de PCR en chaîne plutôt que par biopsie cérébrale pour confirmer le diagnostic de HSE Dans une étude multicentrique de France, la mortalité Les patients traités par l’ACV étaient seulement%, bien que% des survivants aient continué à avoir une incapacité modérée ou sévère après des mois. Ces études indiquent qu’il reste une marge d’amélioration significative des résultats chez les patients adultes HSE Un essai récent multicentrique, randomisé et contrôlé contre placebo dans la maladie néonatale du système nerveux central du VHS, la maladie du SNC a montré que l’ajout d’ACV par voie orale mg / m trois fois par jour pendant des mois après une cour initiale intraveineuse standard Bien que la maladie néonatale du VHS du VHS diffère de l’HSE chez l’adulte de plusieurs façons significatives, cette étude a soulevé la possibilité qu’un traitement supplémentaire par voie orale Dans ce numéro de Clinical Infectious Diseases, Gnann et ses collègues présentent les résultats d’un tel essai Après l’achèvement d’un traitement standard de – jour de VVA intraveineux, les patients Malheureusement, l’ajout de VACV par voie orale n’a eu aucun effet bénéfique et, dans certains cas, a même eu un effet négatif non significatif sur la fonction cognitive, tel qu’évalué par le test de dépistage du VACV oral valacyclovir par voie orale. soit le MMSE du Mini-Mental State ou le MDRS de l’échelle de notation de la démence de Mattis à, ou mois après la maladie A Bien que le résultat de l’étude soit plausible, l’étude présente un certain nombre de limites importantes. Les critères d’inscription excluent les patients les plus gravement malades et, comme l’ont noté les auteurs, «un sous-groupe de survivants HSE relativement performant». Si les patients plus gravement malades ou ceux avec des conditions immunodéprimantes associées peuvent encore bénéficier d’une thérapie antivirale supplémentaire Malheureusement, et malgré le grand nombre de sites d’étude N = en Amérique du Nord et en Europe, il a fallu des années pour enrôler des patients une moyenne de patients chaque année par site!Comme les auteurs le notent, cette étude a fourni plusieurs aperçus intrigants sur les résultats de l’HSE à l’époque moderne. Il était assez remarquable de voir à quel point cette population sélectionnée de sujets a effectivement fait des années après la maladie. ,% des sujets n’avaient pas de déficience légère ou légère sur le MMSE un score de & gt; sur, et% n’ont eu aucune ou légère détérioration sur le MDRS un score de & gt; La majeure partie de l’amélioration de ces tests par rapport aux valeurs initiales est survenue au cours des premiers jours. Pendant cette période, le nombre de sujets sans ou avec légère déficience a augmenté de% à% sur le MMSE et de% à% sur le MDRS. les patients modérément altérés ou pires sur leur MDRS de référence et qui ont finalement évolué vers une déficience légère ou légère l’ont probablement fait dans les premiers mois. Les résultats étaient encore plus frappants pour le MMSE, où% des patients modérément déficients ou pires et Le pourcentage de patients sans ou avec une légère déficience en jours sur le MDRS ou le MMSE était proche du pourcentage atteignant finalement ce niveau après des mois% vs% sur le MMSE et% vs% sur le MDRS Regard sur l’avenir, il est important de reconnaître qu’il existe plusieurs autres domaines dans lesquels des opportunités significatives existent toujours pour améliorer les résultats pour les patients atteints de HSE. Par exemple, CMX, un conjugué de cidofovir contenant des lipides biodisponibles par voie orale, a une activité anti-HSV et agit en synergie avec l’ACV pour réduire la mortalité dans les modèles murins d’infection par le VHS . Dans le cadre d’une étude humaine rétrospective réalisée au Japon, l’ajout de corticostéroïdes à l’ACV a significativement augmenté le rapport de cotes pour un bon résultat chez les patients atteints d’HSE d’un intervalle de confiance d’environ -5% [IC], – de se replier en analyse de régression logistique unique et d’environ -% CI%, – à replier en analyse de régression logistique multiple Malheureusement, un essai multicentrique, randomisé, en double aveugle, contrôlé contre placebo de stéroïdes adjuvants en Europe a échoué à recruter un nombre suffisant de sujets et a été résilié L’observation récente que jusqu’à% des patients atteints de HSE développent des anticorps anti-sérum et / ou CSF contre le N-me Le récepteur thyl-d-aspartate soulève des questions intéressantes et des opportunités thérapeutiques potentielles Si cette réponse auto-immune contribue à la pathogenèse de la maladie ou aux lésions tissulaires du SNC chez un sous-groupe de patients, les thérapies immunomodulatrices utilisées pour traiter les encéphalites auto-immunes avec un traitement antiviral pourrait jouer un rôle dans le traitement de HSE Il est intéressant de noter que l’un des traitements de première intention couramment utilisés pour l’encéphalite auto-immune, l’immunoglobuline intraveineuse IVIG, protège les souris contre les HSE mortelles . indépendante des anticorps spécifiques du VHS et comprennent la suppression de l’infiltration du SNC et la dégranulation ultérieure par les monocytes CDbLyChigh pathogènes, l’expansion des populations de lymphocytes T régulateurs et l’augmentation de l’accumulation de lymphocytes T productrices de CD interleukine dans le SNC . suggère que la susceptibilité humaine au HSE est dans certains cas liée à un déficit Ceci suggère que les thérapies conçues pour améliorer ces réponses immunitaires innées, telles que le traitement par interféron α / β pourraient également être testées pour l’efficacité thérapeutique dans HSEPest la cible la plus facile de l’immunodépression viagrapourfemme.net. Tout pour améliorer la survie et les résultats est simplement de faire mieux avec une thérapie que nous connaissons De nombreuses études ont suggéré que nous devons améliorer considérablement la performance dans l’utilisation de la thérapie empirique ACV chez les patients suspects d’encéphalite, et de traiter les facteurs entraînant des retards. étude de l’administration de l’ACV chez les patients suspects d’encéphalite aiguë en raison de la présence de fièvre, de pléocytose du LCR avec coloration de Gram négative et d’altération de l’état mental à l’admission aux urgences,% des patients n’ont pas reçu d’ACV empirique département, mais seulement après l’hospitalisation et seulement après un délai médian d’heures% CI, – ho urs Dans une étude plus récente au Canada, l’ACV n’a été administré que quelques heures après la présentation dans les cas d’encéphalite et une médiane des heures dans le sous-groupe éventuellement HSE Les facteurs pouvant contribuer à ces retards incluent Étonnamment, dans certains contextes, un facteur important dans le retard est simplement le fait de ne pas considérer le HSE dans le diagnostic différentiel malgré des caractéristiques cliniques et de laboratoire compatibles et suggestives.

Remarque

Conflit d’intérêts potentiel L’auteur certifie qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts potentiel. L’auteur a soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels de conflits d’intérêts que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit.