Corticostéroïdes inhalés et risque de pneumonie récurrente: une étude de cas-témoins imbriquée et basée sur la population

Des études de fond ont suggéré un risque accru de pneumonie avec utilisation de corticostéroïdes inhalés ICS, bien que cette association soit incohérente Nous avons évalué le risque de pneumonie récurrente associée à l’utilisation de CSI dans une population à haut risque d’individus ayant survécu à un épisode de pneumonie. En utilisant un modèle cas-témoin emboîté, les patients atteints de pneumonie récidivante ≥ jours après l’épisode initial sont traités en premier, puis sans pneumonie et appariés selon l’âge, le sexe, et la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) ont été identifiées comme étant jamais passée, antérieure à la pneumonie initiale ou actuelle Notre critère de jugement principal était la pneumonie récidivante évaluée par régression logistique multivariée conditionnelle après ajustement des données démographiques et cliniques. les cas de pneumonie récidivante ont été comparés à des contrôles ; âge moyen était SD, années,% étaient des hommes,% avaient MPOC, et% ont déjà utilisé ICS Dans l’ensemble,% des utilisateurs ICS actuels ont eu une pneumonie récidivante par rapport à% sans utilisateurs ajusté odds ratio; % Intervalle de confiance, -; P & lt; ; = Inversement, il n’y avait pas d’association entre l’utilisation à distance du SCI et la pneumonie:% des utilisateurs passés contre% des non utilisateurs P = Conclusions L’utilisation du SCI était associée à une augmentation relative du risque de pneumonie récurrente parmi les survivants de pneumonie à risque Ceci devrait être pris en compte lors de la prescription de CSI et lors du choix des patients nécessitant un suivi plus intensif

corticostéroïdes, pneumonie, personnes âgées, pneumonie acquise par l’ICSC La PAC est une maladie courante chez les personnes âgées et représente le tiers de toutes les hospitalisations chez les personnes âgées, ainsi que le risque accru de pneumonie récidivante De nombreux facteurs de risque sont associés à son développement, y compris l’âge, la pneumonie antérieure, les comorbidités chroniques, y compris l’asthme et la MPOC, et un mauvais état fonctionnel Une attention accrue a été portée aux risques potentiels associés à certains médicaments tels que les inhibiteurs de la pompe à protons. Les corticostéroïdes par inhalation sont souvent utilisés pour traiter l’asthme et ses variantes, la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), la bronchectasie et les affections liées aux maladies des voies respiratoires hyperactives qui se manifestent par une toux chronique. Les ICS continuent d’être largement utilisés, bien que certaines études suggèrent un lien entre l’utilisation de l’ICS et le risque de pneumonie L’essai TORCH Health Vers une révolution dans la MPOC a été l’un des premiers t études suggérant ce risque où un pourcentage plus élevé de CAP chez les utilisateurs de propionate de fluticasone inhalé versus placebo a été observé Par la suite, des méta-analyses d’essais contrôlés randomisés ECR ont confirmé un risque accru de% -% de PAC avec utilisation ICS Inversement, Des méta-analyses similaires n’ont pas montré cette association Les données d’études observationnelles ont également été incohérentes, les études rapportant% -% d’augmentation du risque , alors que d’autres ne montrent aucune association Collectivement, la littérature actuelle n’est pas concluante; la majorité des ECR n’ont pas été conçus avec une pneumonie en tant que critère prédéterminé ou jugé, et la plupart des études observationnelles n’étaient pas basées sur la population, avaient un temps de suivi relativement court et étaient incapables de s’ajuster aux covariables importantes telles que l’histoire de état, ou état fonctionnel prémorbide Peut-être, et surtout, le risque de pneumonie dans les études précédentes était relativement faible, allant de% à%, et peut avoir limité la capacité de détecter cette association là où il existait. de cette question et la nécessité de concilier les résultats contradictoires des études précédentes, nous avons évalué l’association entre l’utilisation du SCI et la pneumonie récidivante dans une population à très haut risque: patients ≥ ans ayant survécu à un épisode de pneumonie cliniquement confirmé. les populations avec un risque relativement faible de pneumonie ou avec une susceptibilité potentiellement très variable à la pneumonie , notre cohorte de population w comme défini cliniquement et un risque uniformément élevé de pneumonie avec jusqu’à des années de suivi prospectif Nous avons émis l’hypothèse que l’utilisation actuelle de l’ICS serait associée de façon indépendante à un risque accru de pneumonie récurrente

Méthodes

Paramètre et sujets

Notre registre clinique prospectif basé sur la population contient des données complètes sur tous les patients âgés de ≥ CAP ayant été observés dans tous les services d’urgence et les hôpitaux desservant la région sanitaire d’Edmonton entre le Canada et le CAP. médecin et au moins des éléments suivants: toux, pleurésie, essoufflement, température> ° C et crépitements ou respiration bronchique à l’auscultation. Tous les patients ont été pris en charge selon une procédure clinique PAC validée. la tuberculose et / ou la fibrose kystique, celles qui ont été immunodéprimées y compris les expositions chroniques aux glucocorticoïdes définies comme & gt; mg / jour d’équivalents de prednisone pendant au moins les mois précédant la présentation, les femmes enceintes ou allaitantes et les personnes récemment hospitalisées. Le Health Research Ethics Board de l’Université de l’Alberta a approuvé l’étude Pro

Collecte de données et mesures

Les infirmières de recherche formées ont recueilli toutes les données, y compris les données sociodémographiques, les comorbidités, les médicaments d’ordonnance, l’état fonctionnel prémorbide et l’indice de gravité de la pneumonie bien validé, la collecte de données étant nécessairement plus limitée pour les patients ambulatoires. [Tous] Tous les services de santé sont enregistrés dans les codes CIM de la Classification internationale des maladies, et tous les codages de décharge ont été effectués par des codeurs formés à chaque site et a été régulièrement validée par un organisme central au Canada En outre, des dispenses de médicaments d’ordonnance ont été enregistrées pour tous les déclarants âgés de ≥ ans, la validité étant évaluée de façon routinière au moyen d’un traitement informatisé.

Population cas-contrôle imbriquée

Notre population étudiée était composée de tous les patients ≥ ans ayant survécu à leur hospitalisation initiale par CAP ou à leur visite à l’urgence. N = Parce que les patients ≥ ans ont un risque accru de récidive de CAP , ces patients peuvent être les plus susceptibles En outre, la restriction aux patients ≥ ans permettait la caractérisation complète de l’utilisation du CSI après le retrait qui est par ailleurs seulement capturée chez les ≥ ans dans la province. Nous excluions les patients% que nous ne pouvions pas lier aux bases de données administratives. Afin d’assurer un suivi suffisant pour la récurrence du retour du PAC et pour exclure la pneumonie associée aux soins, tous les patients qui ont été réadmis avec une pneumonie, décédés ou autrement censurés dans les jours suivant la sortie ont été exclus [%] l’approche de contrôle de la valvule , tous les sujets atteints de pneumonie récidivante ont été considérés comme des cas et ont été appariés sur les groupes d’âge-année, le sexe masculin, la MPOC hist Utilisation des ICS de prépneumonie à des contrôles utilisant un échantillonnage conventionnel à risque, c.-à-d. échantillonnage de densité incidente Basé sur des considérations de puissance statistique, avec une estimation du risque dans au moins% et α-de En effet, post hoc, notre étude avait% de puissance Tous les contrôles avaient la même durée de suivi et étaient “à risque” pour le résultat d’intérêt, c’est-à-dire, activement Par convention, les contrôles ont été sélectionnés avec remplacement, c’est-à-dire qu’un sujet peut être un sujet de contrôle pour plusieurs cas à travers des points temporels et recevoir une date d’index analogue comme cas correspondant en utilisant le La commande sttocc dans Stata Des études antérieures ont montré que l’échantillonnage sans remplacement dans cette conception peut conduire à un biais important En outre, l’appariement avec le remplacement permet de sélectionner des contrôles qui peuvent être plus similaires à les indicateurs peuvent être éligibles à une période donnée et contribuer à réduire les biais et les facteurs de confusion; cependant, il y a un compromis dans le fait que le remplacement réduit le nombre d’observations uniques dans l’étude, augmentant ainsi la variance de l’estimateur

Exposition

Pour définir l’utilisation du SCI, les patients ont été catégorisés en catégories mutuellement exclusives: utilisation actuelle; utilisation passée; ne jamais utiliser L’ICS actuel a été défini comme au moins la dispensation d’un CSI, soit le béclométhasone, le fluticasone ou le budésonide, les seuls agents du CSI des jours provinciaux précédant la date de leur pneumonie récidivante ou la date du «pseudo-index». pour les témoins appariés L’utilisation antérieure a été définie comme étant les patients qui ont utilisé des CSI au cours de la semaine précédant la pneumonie initiale ou qui ont eu des dispensations de CSI après la fin de leur pneumonie initiale. jours avant la date de référence de la pneumonie récidivante ou date de l’index apparié pour les contrôles Les patients qui n’ont pas utilisé ICS dans la semaine avant leur événement initial de PAC et qui n’ont pas eu de dispense pour ICS ont été considérés comme groupe de référence sans utilisateurs. nous avons en outre sous-catégorisé tous les utilisateurs ICS actuels comme ceux nouvellement initiés ICS après les utilisateurs actuels de l’incident de la pneumonie initiale et ceux qui utilisent ICS avant et après les événements actuels de la PAC initiale prévalente

Résultats

Le principal résultat de l’étude était la première occurrence de pneumonie ≥ jours à partir de la date initiale de la sortie de la pneumonie. Les visites aux urgences ou hospitalisations avec diagnostic de sortie de pneumonie le plus responsable ont été identifiées sur la base de codes CIM de ou CIM-codes J-J Pour les analyses, la date du premier CAP récurrent a été définie comme la date de l’indice

Analyses statistiques

Notre analyse primaire était un modèle de régression logistique conditionnelle multivariable unique pour estimer l’association indépendante entre ICS utilise une seule variable composée de nos catégories mutuellement exclusives de pneumonie actuelle, passée et jamais exposée et récurrente ajustée pour de nombreux facteurs confondants, y compris les comorbidités, le tabagisme, état fonctionnel prémorbide, résidence en foyer de soins, vaccinations à jour , total des médicaments d’ordonnance, et le PSI

Analyses de sensibilité

Pour évaluer la robustesse de nos résultats d’étude, nous avons effectué de nombreuses analyses de sensibilité. Premièrement, pour s’assurer que l’utilisation des contrôles ne gonfle pas la signification statistique de nos résultats, nous avons répété nos analyses en utilisant seulement le contrôle par cas. avec la MPOC, nous avons stratifié toutes les analyses par antécédents de MPOC En outre, nous avons ajusté la gravité de la MPOC en fonction de l’utilisation de ≥ ce qui suit: utilisation de l’oxygénothérapie à domicile, tiotropium, nédocromil, ipratropium, agonistes β à courte Troisièmement, nous avons utilisé des méthodes communément définies pour construire un score de propension à l’utilisation de l’ICS postdischarge c statistic = pour le modèle avec & gt; variables Quatrièmement, nous avons exclu tous les patients qui ont commencé à utiliser le SCI quelques jours avant la pneumonie récurrente pour réduire le biais protopathique, c’est-à-dire l’utilisation du CSI pour les symptômes des voies respiratoires, par exemple toux ou essoufflement stéatose. Cinquièmement, nous avons limité les cas de pneumonie récidivante aux pneumonies les plus sévères nécessitant une admission à l’hôpital. Sixièmement, nous avons répété toutes les analyses avec des critères d’appariement supplémentaires sur les cas de pneumonie non récurrente. site initial de traitement patient hospitalisé vs ambulatoire, antécédents d’asthme, prépneumonie utilisation orale de corticostéroïdes, et la gravité de la pneumonie selon le PSI Septième, pour s’assurer que l’utilisation de prednisone postdischarge n’affectait pas nos résultats, nous avons ajusté pour l’utilisation quotidienne de ≥ mg de prednisone dans nos analyses, a exclu tous les patients recevant prednisone postdischarge, et a répété notre analys Enfin, en tant qu’analyse de l’état du traceur, nous avons répété toutes les analyses avec les inhibiteurs calciques comme étant d’intérêt et avec l’insuffisance cardiaque comme résultat d’intérêt. À notre connaissance, il ne devrait pas y avoir d’association entre inhibiteurs calciques et pneumonie, ni avec ICS ni exacerbation de l’insuffisance cardiaque Toutes les analyses ont été complétées avec Stata SE, version StataCorp, College Station, Texas

RÉSULTATS

Notre étude a inclus des patients âgés qui ont survécu à leur épisode initial de PAC Globalement,% avaient récidivé, c.-à-d., Répètent la PAC ≥ jours après leur pneumonie initiale; le délai moyen de récidive était SD, années sur années de suivi Nous avons comparé avec succès les% cas aux contrôles% des cas ayant des contrôles Parmi les contrôles disponibles,% étaient inclus dans au moins l’ensemble des risques Âge moyen était SD, années,% étaient des hommes ,% ont été traités comme des patients hospitalisés,% avaient une MPOC, et% avaient déjà utilisé des tables ICS et Dans l’ensemble, les cas étaient similaires aux témoins sauf que les cas avaient une pneumonie initiale plus grave et étaient plus susceptibles d’avoir été hospitalisés.

Caractéristiques du tableau des sujets et des témoins appariés avec les contrôles caractéristiques de la pneumonie acquise dans la communauté n =, Non% Cas n =, Non% P Valeur Âge, moyenne SD Sexe masculin Sexe hospitalisé & lt; Comorbidités antérieures Insuffisance cardiaque BPCO sévère COPDa & lt; Asthme Maladie neuropsychiatrique Vaccin contre la grippe Vaccination contre le pneumocoque & gt; mg / j stéroïdes oraux%% ≥ médicaments Statut de fumeur Non-fumeur Ancien fumeur Fumeur actuel Domicile de soins infirmier Statut fonctionnel prémorbide Marcher avec ou sans assistance Fauteuil roulant ou alitée Index de sévérité de la pneumonie Classe I ou II & lt; Classe III Classe IV Classe V Contrôles caractéristiques n =, Non% Cas n =, Non% P Valeur Age, moyenne SD Sexe masculin Sexe hospitalisé & lt; Comorbidités antérieures Insuffisance cardiaque BPCO sévère COPDa & lt; Asthme Maladie neuropsychiatrique Vaccin contre la grippe Vaccination contre le pneumocoque & gt; mg / j stéroïdes oraux%% ≥ médicaments Statut de fumeur Non-fumeur Ancien fumeur Fumeur actuel Domicile de soins infirmier Statut fonctionnel prémorbide Marcher avec ou sans assistance Fauteuil roulant ou alitée Index de sévérité de la pneumonie Classe I ou II & lt; Classe III Classe IV Classe V Abréviations: BPCO, maladie pulmonaire obstructive chronique; SD, écart typea Défini comme l’utilisation d’un des éléments suivants: oxygénothérapie à domicile, tiotropium, nédocromil, ipratropium, agonistes β à action brève, agonistes β à action prolongée, produits théophylline, antagonistes des récepteurs des leucotriènes et stéroïdes oraux ≥ mg / jourVoir grand

Tableau Risque de pneumonie acquise dans la communauté selon l’exposition au corticostéroïde inhalé, par régression logistique conditionnelle ICS Contrôles de l’utilisation n =, No% Cas n =, Non% Non ajusté OU% CI ajusté OU% CIa Jamais Ref Ref Passé – – Actuel dans d – – Contrôles d’utilisation ICS n =, Non% Cas n =, Non% Non ajusté OU% CI ajusté OU% CIa Jamais Ref Ref Passé – – Courant dans d – – Abréviations: CI, intervalle de confiance; ICS, corticostéroïde inhalé; OU, odds ratioa Ajusté pour les comorbidités, les médicaments totaux, l’utilisation de corticostéroïdes par voie orale, l’utilisation d’inhibiteurs de la pompe à protons ou d’antagonistes des récepteurs histaminiques, les vaccinations, l’usage du tabac, la résidence en foyer de soins, l’état fonctionnel et l’indice de sévérité de la pneumonie

Utilisation d’ICS et pneumonie récurrente

Parmi les cas,% étaient des utilisateurs actuels d’ICS par rapport à% des contrôles Globalement,% d’utilisateurs actuels d’ICS avaient une PAC récurrente comparée à% ICS jamais utilisateurs% différence de risque absolue; nombre nécessaire pour nuire =; odds ratio non ajusté [OR],; % intervalle de confiance [CI], -; Tableau Après ajustement, le risque de pneumonie récidivante est resté à une magnitude presque identique et statistiquement significatif pour l’utilisation actuelle de l’ICS ajusté OR [AOR],; % IC, – Inversement, aucune association entre l’utilisation passée de CSI et une pneumonie récidivante n’a été observée:% d’utilisateurs antérieurs par rapport à% d’utilisateurs jamais utilisateurs AOR,; % CI, -; Table, Figure

Figure Vue largeTutoriel de lectureRadjonctions ajustées de la pneumonie associée à l’utilisation de corticostéroïdes inhalés Abréviation: ICS, corticostéroïde inhaléFigure Voir grandDownload slideLivres de risque ajustés de la pneumonie associée à l’utilisation de corticostéroïdes inhalés Abréviation: ICS, corticostéroïde inhalé

Utilisation prédominante de l’ICS contre les incidents et pneumonie récurrente

La stratification supplémentaire par le type d’utilisation actuelle du SCI ressemblait à l’analyse principale Parmi les utilisateurs actuels,% étaient des utilisateurs actuels prédominants et% étaient des utilisateurs actuels incidents Les deux utilisations actuelles courantes de [%]; AOR,,% CI, -; P = et l’utilisation du courant incident de [%]; AOR,,% CI, -; P & lt; ont été associés à un risque accru de pneumonie récidivante statistiquement significatif par rapport aux patients n’ayant jamais consommé de CSI de [%]

Analyse de sensibilité

Tout d’abord, nos résultats étaient presque identiques dans les analyses utilisant uniquement le contrôle par cas d’utilisation de l’ICS actuel: AOR,; % CI, -; P = Deuxièmement, les résultats étaient similaires dans les analyses restreintes aux patients ayant des antécédents de BPCO% des utilisateurs actuels du SCI ont eu une pneumonie récidivante par rapport à% des non-utilisateurs; AOR,; % CI, -; P = et dans ceux sans antécédents de BPCO% d’utilisateurs ICS actuels par rapport à% de jamais-utilisateurs: AOR,; % CI, -; P & lt; et P = pour l’interaction entre la MPOC et l’utilisation actuelle de l’ICS Figure Un autre ajustement pour la sévérité de la MPOC a donné des résultats presque identiques AOR,; % CI, – et il n’y avait pas d’interaction statistiquement significative ou cliniquement importante entre la sévérité de la MPOC et l’utilisation du SIC. P = Troisièmement, l’ajout d’une propension à utiliser le SSI après la sortie a donné des résultats presque identiques. % CI, -; P & lt; Quatrième, cinquième et sixième analyses, excluant tous les patients qui ont commencé à utiliser le SCI quelques jours avant les événements: AOR,; % CI, -; P = ou “cas” de pneumonie récidivante à ceux qui nécessitent des cas d’hospitalisation: AOR,; % CI, -; P = ou qui impliquait d’autres critères de correspondance: AOR,; % CI, -; P & lt; n’a pas modifié matériellement nos résultats Figure Septième, ajustement pour l’utilisation quotidienne de ≥ mg de prednisone AOR,; % CI, – n’a pas modifié nos résultats, aucune interaction entre l’utilisation du CSI et l’utilisation de la prednisone notée P =, ni l’exclusion de tous les brevets recevant des cas de post-décharge de prednisone: AOR,; % CI, – Enfin, dans un ensemble d’analyses traceurs, aucune association entre P = passé ou utilisation actuelle de bloqueurs des canaux calciques P = et pneumonie récidivante n’a été observée, ni aucune association entre l’utilisation antérieure du SCI P = ou l’utilisation actuelle ICS P = et admissions liées à l’insuffisance cardiaque observées

Figure vue grandDownload slide Analyses de sensibilité pour la pneumonie associée à l’utilisation de corticostéroïdes inhalés Abréviations: PAC, pneumonie acquise dans la communauté; MPOC, maladie pulmonaire obstructive chronique; ICS, corticostéroïde inhaléFigure View largeTélécharger DiapositiveSensitivity analyses pour la pneumonie associée à l’utilisation de corticostéroïdes inhalés Abréviations: CAP, pneumonie communautaire; MPOC, maladie pulmonaire obstructive chronique; ICS, corticostéroïde inhalé

DISCUSSION

Parmi une cohorte de patients âgés à risque élevé ayant survécu à un épisode de pneumonie, nous avons observé une augmentation relative du risque de risque de pneumonie récidivante chez les patients utilisant actuellement des ICS par rapport aux non-utilisateurs. Cette association a été observée indépendamment de savoir si une personne a initié une utilisation du SCI avant ou après une hospitalisation pour une pneumonie initiale, suggérant que toute exposition actuelle aux CSI peut être associée à une augmentation du risque de pneumonie De plus, les associations étaient robustes à de nombreuses approches analytiques et analyses de sensibilité. et confirmer des études antérieures suggérant un risque accru de pneumonie avec utilisation du CSI [,, -] Deux méta-analyses antérieures chez des patients atteints de BPCO ont montré une augmentation significative du risque de pneumonie avec utilisation du CSI , et des études observationnelles suggéré un% -% risque augmenté Inversement, notre travail réfute des études antérieures qui n’ont pas trouvé Une méta-analyse de données individuelles a été limitée à l’utilisation du budésonide seul et incluait des études avec une exposition ICS relativement courte , alors que la seconde étude consistait principalement en études non publiées sponsorisées par le fabricant du budésonide et incluaient les populations asthmatiques et pédiatriques. La troisième étude des patients qui n’ont pas trouvé d’association entre l’utilisation du SCI et la pneumonie pourrait avoir été sous-développée, dans la fenêtre d’exposition d’une journée en raison de la stratification de l’utilisation du SCI en plusieurs sous-groupes de différentes combinaisons thérapeutiques. Plus important encore, la littérature précédente présentait des limites importantes. Les études de méta-analyse antérieures étaient principalement des ECR qui n’étaient pas spécifiquement conçus pour évaluer les résultats prédéfinis de la pneumonie. En outre, les études d’observation, pour la plupart pa rt, n’a pas été capable de prendre en compte d’importants facteurs de confusion tels que les antécédents de tabagisme, les données cliniques, les vaccinations ou l’état fonctionnel Nous croyons que notre travail, dans le cadre de ces études antérieures, est capable de surmonter limites et confirmer les résultats qui suggèrent que le risque de pneumonie est augmenté chez ceux qui utilisent actuellement ICS En outre, nous avons été en mesure d’étendre le risque d’utilisation du SCI à un groupe commun de patients, ceux qui ont survécu à un épisode. Malgré certaines forces, plusieurs limites de la présente étude doivent être reconnues. Premièrement, certains peuvent considérer que notre population étudiée était atypique dans la mesure où tous les patients avaient déjà survécu à un épisode de pneumonie. En fait, compte tenu de leur risque élevé de pneumonie au fil des ans, nous considérons qu’il s’agit d’une force, car elle fournit une population d’étude cliniquement définie et uniforme ation Deuxièmement, le diagnostic de pneumonie récidivante n’a pu être confirmé cliniquement ni radiographiquement. Troisièmement, nous ne connaissons pas l’indication d’utilisation du SCI; pour les asthmatiques ou les BPCO, nous n’avons pas de données spirométriques, et notre marqueur de gravité pour les personnes atteintes de BPCO était basé sur des schémas d’utilisation qui peuvent ne pas saisir complètement la gravité de la maladie. cette étude n’a pas fourni de données sur les doses quotidiennes de CSI. Cinquièmement, nous n’avons pas eu le pouvoir d’examiner les différences entre les divers agents de CSI et nous n’avons pas pu convertir tous les CSI en équivalents de béclométhasone normalisés.

CONCLUSIONS

Dans cette étude, l’utilisation du CSI était associée de façon indépendante à un pourcentage significatif de risque accru de pneumonie chez les patients à haut risque ayant déjà survécu à un épisode de pneumonie. Jusqu’à ce que les preuves soient meilleures et plus cohérentes sur ce sujet, nos conclusions doivent être prises en compte. continuer ou initier de nouvelles prescriptions de CSI chez les patients qui survivent à un épisode de pneumonie et qui tentent d’identifier les patients qui pourraient bénéficier d’un suivi plus intensif

Remarques

Contributions des auteurs Tous les auteurs ont contribué à la conception et la conception DTE, CL et SRM ont contribué à l’analyse et l’interprétation des données DTE et CL ont rédigé l’article, tous les auteurs ont révisé critique pour le contenu intellectuel important, et tous les auteurs ont approuvé la version finale à publier Tous les auteurs avaient un accès complet à toutes les données, y compris les rapports statistiques et les tableaux de l’étude, et prenaient la responsabilité de l’intégrité des données et de l’exactitude de l’analyse des données. AHFMR et les Instituts de recherche en santé du Canada reçoivent un soutien salarial de la part de l’AHFMR et sont titulaires d’une chaire en gestion de la santé des patients. Ce travail a également été soutenu par des subventions de Capital Health et des subventions non conditionnelles d’Abbott Canada, Pfizer Canada et Janssen. Ortho Canada tout à TJ MDclause de responsabilité Les commanditaires de l’étude n’ont joué aucun rôle dans l’étude de signe ou conduite; collecte, analyse ou interprétation de données; rédaction du rapport; ou dans la décision de soumettre le document à la publication Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit signalé Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués |

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