Diagnostic et traitement de la leishmaniose: Directives de pratique clinique par la Société américaine des maladies infectieuses IDSA et la Société américaine de médecine et d’hygiène tropicales ASTMH

Il est important de réaliser que les directives de la leishmaniose ne peuvent pas toujours tenir compte des variations individuelles entre patients. Elles ne visent pas à supplanter le jugement du médecin par rapport à des patients particuliers ou des situations cliniques particulières. L’IDSA et l’ASTMH considèrent que ces recommandations sont volontaires. concernant leur demande par le médecin à la lumière des circonstances individuelles de chaque patient

leishmaniose cutanée, leishmaniose muqueuse, leishmaniose viscérale, hôte immunodéprimé, test de diagnostic de la leishmaniose

RÉSUMÉ

Tableau CL Caractéristiques cliniques de la leishmaniose cutanée pouvant modifier la prise en charge en Amérique du Nord CL Complex CL Causée par une espèce de Leishmania peu susceptible d’être associée à une leishmaniose muqueuse Causée par une espèce Leishmania pouvant être associée à un risque accru de ML, en particulier Viannia spp dans la «ceinture muqueuse» de la Bolivie, au Pérou, et Brazila, b, c Aucune atteinte de la muqueuse notée Nodules sous-cutanés locaux Absence de caractéristiques du complexe CL Adénopathie régionale de grande taille Uniquement ou quelques lésions cutanées & gt; lésions cutanées de taille importante, par exemple, & gt; cm Petit diamètre de la lésion & lt; cm Largeur de la lésion cutanée individuelle ≥ ≥ cm Localisation de la lésion réalisable pour le traitement local Taille ou localisation de la lésion de sorte qu’un traitement local n’est pas réalisable Peau non exposée, non cosmétiquement importante Lésion sur le visage, y compris les oreilles, les paupières ou les lèvres; les doigts, les orteils ou d’autres articulations; ou organes génitaux hôte immunocompétent hôte immunodéprimé en particulier en ce qui concerne l’immunité à médiation cellulaire lésions résolvant sans traitement préalable échec clinique de la thérapie locale syndromes inhabituels: leishmaniose récidivans, CL disséminée, ou CL disséminée CL simple CL Complex Causée par une espèce Leishmania peu susceptible d’être associée à leishmaniose muqueuse Causée par une espèce Leishmania qui peut être associée à un risque accru de ML, en particulier Viannia spp dans la «ceinture muqueuse» de la Bolivie, au Pérou, et Brazila, b, c Aucune atteinte muqueuse notée Nodules sous-cutanés locaux Absence de caractéristiques du complexe CL Adenopathy régional large Un seul ou quelques lésions cutanées & gt; lésions cutanées de taille importante, par exemple, & gt; cm Petit diamètre de la lésion & lt; cm Largeur de la lésion cutanée individuelle ≥ ≥ cm Localisation de la lésion réalisable pour le traitement local Taille ou localisation de la lésion de sorte qu’un traitement local n’est pas réalisable Peau non exposée, non cosmétiquement importante Lésion sur le visage, y compris les oreilles, les paupières ou les lèvres; les doigts, les orteils ou d’autres articulations; ou hôte Organe immunocompétent Hôte immunodéprimé en particulier vis-à-vis de l’immunité cellulaire Médias résolvant sans traitement préalable Insuffisance clinique de la thérapie locale Syndromes inhabituels: leishmaniose récidivante, CL disséminée ou CL disséminée Abréviation: CL, leishmaniose cutanée Les zones les plus à risque de leishmaniose muqueuse sont situées au sud du bassin amazonien dans certaines parties de la Bolivie, du Pérou et du Brésil définies ici comme la «ceinture muqueuse». Les zones à risque modéré sont situées au sud du Nicaragua jusqu’au bassin amazonien. Au nord du Costa Rica, les régions du bassin amazonien jusqu’à une altitude d’environ mètres sont considérées comme des régions à risque ML accru. Les espèces de Leishmania avec un risque accru de ML comprennent LV braziliensis principalement, mais aussi LV guyanensis et LV panamensis. Il y a d’autres espèces qui peuvent être associée à la LM moins fréquemment Dans ce document, nous désignons ces espèces par Les régions géographiques dans lesquelles il existe un risque accru de ML sont définies abovec Des taux élevés d’échec thérapeutique après traitement avec des médicaments antimoniés pentavalents ont été observés dans CL acquis en Bolivie amazonienne, par exemple, Parc national de Madidi et sud-est du Pérou, par exemple Puerto Maldonado Une faible efficacité après l’utilisation de la miltéfosine dans le traitement de LV braziliensis a été rapportée au Guatemala Il est controversé de savoir si la présence de petits nodules sous-cutanés est toujours associée à une CL complexe, mais certainement CL complexe si une adénopathie bubonique est présente dans le drainage régional Ces observations ont été associées à des complications ou à des échecs thérapeutiques lorsque seul un traitement local est administré. Certains experts ne considèrent pas la thérapie systémique nécessaire pour quelques nodules sous-cutanés de la leishmaniose viscérale VL, qui reflète la dissémination des parasites Leishmania dans tout le réticuloendothélial. système, est pote Le VL est une infection opportuniste chez les personnes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine VIH / SIDA ou d’autres causes d’immunosuppression à médiation cellulaire. Les principaux objectifs du traitement de la LV et du CL / ML sont de prévenir la mortalité et la morbidité. Les médicaments approuvés par la FDA pour le traitement de la leishmaniose sont l’amphotéricine B liposomale par voie intraveineuse pour la LV et la miltéfosine orale pour CL, ML et VL causée par des espèces particulières Pour la prévention de la leishmaniose chez les voyageurs, aucun vaccin ou chimioprophylaxie n’est actuellement disponible ; Les recommandations pour le diagnostic et la prise en charge clinique de la leishmaniose sont énumérées ci-dessous. Des informations générales sur la leishmaniose, une description de nos méthodes et des résumés des preuves qui soutiennent nos recommandations peuvent être consultées en ligne dans leur intégralité. texte, tableaux, figures et annexe des lignes directrices

RECOMMANDATIONS POUR LE DIAGNOSTIC DE LA LEISHMANIOSE CUTANÉE, MUCOSALE ET VISCÉRALE

I Chez une personne présentant des lésions cutanées compatibles et un historique de l’exposition, quels échantillons doivent être prélevés pour les tests de diagnostic de la leishmaniose cutanée

Recommandations

Des prélèvements de tissus doivent être prélevés sur une lésion en cas de suspicion clinique de CL. Les échantillons de biopsie cutanée pleine épaisseur permettent un test simultané pour d’autres diagnostics, tels que l’histopathologie et les cultures fortes, modérées. Obtenir un échantillon de lésion nettoyée et les escarres / exsudats ont été enlevés fort, très bas

II Chez une personne présentant des manifestations suggérant une nouvelle leishmaniose muqueuse mondiale, quels types de spécimens devraient être obtenus pour les tests de diagnostic

Recommandations

Les manifestations muqueuses initiales et les plus importantes sont typiquement nasales, par exemple, congestion / sécrétions inexpliquées chroniques. L’atteinte buccale / palatine, pharyngée et laryngée peut évoluer au fur et à mesure de la progression du ML ou, chez certaines personnes, être la première ou la seule qui peut évoluer au fil du temps, peut inclure érythème, œdème, hyperémie, infiltration, nodules, érosion, ulcération et destruction tissulaire, par exemple, perforation du septum nasal, aucun grade Les zones muqueuses ayant des anomalies macroscopiques sont recommandées pour la collecte des échantillons; les échantillons de biopsie, obtenus par un oto-rhino-laryngologiste, sont utiles pour confirmer le diagnostic par des méthodes moléculaires et traditionnelles et pour exclure d’autres étiologies fortes, faibles

III Au cours des évaluations initiales et subséquentes des personnes atteintes de leishmaniose cutanée acquise en Amérique centrale ou en Amérique du Sud et pouvant présenter un risque de leishmaniose muqueuse, que devrait-on faire pour évaluer la possibilité de la maladie de la muqueuse?

Recommandations

Toutes les personnes à risque de ML – sur la base de l’agent étiologique de l’infection Leishmania, si elle est connue, et la région du Nouveau Monde dans laquelle l’infection a été contractée – devraient être interrogées et examinées pour les symptômes et les signes des muqueuses, même Durant l’évaluation initiale, forte, faible Pendant toutes les évaluations, c’est-à-dire initiale et subséquente, les personnes à risque de LM devraient être interrogées explicitement sur le développement, l’évolution et d’autres caractéristiques des symptômes de la muqueuse; et ils devraient avoir un examen approfondi de la muqueuse naso-oropharyngienne, même s’ils n’ont aucun symptôme muqueux fort, faible. Les personnes à risque de ML devraient être éduquées et fournir une documentation personnalisée sur l’importance de consulter un médecin si possible. développer persistant, atypique inhabituel pour la personne des manifestations naso-oropharyngiennes / laryngées qui n’ont pas une étiologie claire forte, faible Les personnes à risque de ML qui ont des symptômes muqueux persistants ou des anomalies compatibles de la muqueuse naso-oropharyngée doivent être référées à un spécialiste un examen oto-rhino-laryngologique, qui devrait généralement inclure une fibroscopie forte, faible Les cliniciens pourraient référer certaines personnes à risque sans symptômes ou signes muqueux documentés à un oto-rhino-laryngologiste, surtout s’il n’était pas possible de procéder à un examen approfondi des si les évaluations n’ont pas été adéquates ou fiables faibles, très faibles

IV Chez une personne ayant un cours clinique et un contexte épidémiologique compatibles, quels types d’échantillons devraient être recueillis pour évaluer le diagnostic de la leishmaniose viscérale

Recommandations

Forte, faible La moelle osseuse est la première source préférée d’un échantillon diagnostique. Foie, ganglions lymphatiques hypertrophiés et couche leucocytaire totale sont d’autres potentiels. les sources de spécimens de tissus sont fortes, faibles. Le sérum doit être recueilli pour la détection des anticorps antileishmaniens voir VIII fort, modéré Chez les personnes immunodéprimées, le sang doit être prélevé pour l’examen de la couche leucocytaire, culture in vitro et analyses moléculaires fortes, très faibles

V Quels tests de laboratoire devraient être utilisés pour diagnostiquer la leishmaniose

Recommandations

Amérique du Nord Laboratorya Testing Available Soumission d’échantillons Point de contact Université McGill, Montréal, Canada – Culture – PCR conventionnelle et en temps réel – Détermination d’espèces Séquençage d’ADN, sondes ADN – Détection d’anticorps DAT, rK, ELISA Antigène brut Instructions d’expédition fournies sur demande Milieu de transport de McGillDans la plupart des cas, les échantillons doivent être envoyés au laboratoire provincial de santé publique concerné, qui transmettra les échantillons selon les besoins. Momar Ndao, DMV, M.Sc., PhDNational Reference Centre for ParasitologyResearch Institute du Centre universitaire de santé McGillChambre E Décarie BlvdMontreal, QC HA JEmail : momarndao @ mcgillcaTel: — Fax: — https: // wwwmcgillca / tropmed / nrcp Centres pour le contrôle et la prévention des maladies, Atlanta, Géorgie – Évaluation microscopique – Culture – PCR conventionnelle et en temps réel – Détermination des espèces Analyse de séquençage de l’ADN; L’acétophosphate d’éthyle est également recommandé. Les cliniciens sont encouragés à informer leur laboratoire de santé publique d’État de la soumission du spécimen au CDC Marcos E de Almeida, PhDcentres pour le contrôle et la prévention des maladiesDivision des maladies parasitaires et le paludisme Clifton Road NE, Mailstop D-Building, étage, salle Atlanta, GA -Tel: – / -Fax: -Email: bnz @ cdcgovhttp: // www.cdcgov / parasites / leishmaniose / health_professionals / indexhtml # dx Walter Reed Army Institute de recherche, Silver Spring, Maryland – Évaluation microscopique – Culture – PCR en temps réel – Détermination des espèces Cellulose acétate électrophorèse – Xenodiagnostic souris et hamsters – Détection des anticorps rK Instructions d’expédition fournies sur demande Envoi préféré en utilisant le moyen de transport WRAIR Services restreints aux échantillons des bénéficiaires militaires américains et les travailleurs civils du DoD Sheila A Peel, MSPH, Laboratoire de diagnostic de PhDLeishmaniaInstitut de recherche de l’Armée ReedWall Robert Grant AvenueSilver Spring, MD – notre cellule: -usarmydetrickmedcom-wrairmbxleishmania-diagnostic @ mailmilhttp: // wwwwrairarmymil / OtherServices_LDLaspx Laboratoirea Tests disponibles Soumettre des échantillons Point de contact Université McGill, Montréal, Canada – Culture- PCR conventionnelle et en temps réel – Détermination d’espèces Séquençage d’ADN, sondes d’ADN – Détection d’anticorps DAT, rK, ELISA Antigène brut Instructions d’expédition fournies sur demande Expédition préférée avec le milieu de transport de McGillDans la plupart des cas, les échantillons doivent être envoyés au transmettra les échantillons, selon le cas Momar Ndao, DMV, M.Sc., PhDNational Reference Centre for ParasitologyResearch Institute du Centre universitaire de santé McGillChambre E Décarie BlvdMontreal, QC HA JEmail: momarndao @ mcgillcaTel: — Télécopieur: — https: // wwwmcgillca / tropmed / nrcp Centres de contrôle et de prévention des maladies, Atlan ta, Georgia – Evaluation microscopique – Culture – PCR conventionnelle et en temps réel – Détermination d’espèces Analyse de séquençage d’ADN; L’acétophosphate d’éthyle est également recommandé. Les cliniciens sont encouragés à informer leur laboratoire de santé publique d’État de la soumission du spécimen au CDC Marcos E de Almeida, PhDcentres pour le contrôle et la prévention des maladiesDivision des maladies parasitaires et le paludisme Clifton Road NE, Mailstop D-Building, étage, salle Atlanta, GA -Tel: – / -Fax: -Email: bnz @ cdcgovhttp: // www.cdcgov / parasites / leishmaniose / health_professionals / indexhtml # dx Walter Reed Army Institute de recherche, Silver Spring, Maryland – Évaluation microscopique – Culture – PCR en temps réel – Détermination des espèces Cellulose acétate électrophorèse – Xenodiagnostic souris et hamsters – Détection des anticorps rK Instructions d’expédition fournies sur demande Envoi préféré en utilisant le moyen de transport WRAIR Services restreints aux échantillons des bénéficiaires militaires américains et les travailleurs civils du DoD Sheila A Peel, MSPH, Laboratoire de diagnostic de PhDLeishmania Institut de recherche de Reed de l’Armée de terre Robert Grant AvenueSilver Spring, MD – heure de la cellule: -usarmydetrickmedcom-wrairmbxleishmania-diagnostic @ mailmilhttp: // wwwwrairarmymil / OtherServices_LDLaspx Veuillez visiter http: // appswhoint / whocc / Listaspxcc_subject = Leishmaniose pour accéder à d’autres laboratoires qui sont les centres collaborateurs OMS de l’Organisation Mondiale de la Santé http: // wwwwhoint / leishmaniasis / collaborating_centres / fr / Abréviations: CDC, Centers for Disease Control and Prevention; DAT, test d’agglutination directe; DoD, Département de la Défense; ELISA, dosage immuno-enzymatique; PCR, amplification en chaîne par polymérase; rK, antigène K recombinant; WRAIR, Walter Reed Institut de recherche de l’OMS Les laboratoires de la leishmaniose de l’OMS sont répertoriés dans la série de rapports techniques de l’OMS “Contrôle de la leishmaniose” – b Recommander les laboratoires de référence à l’avance pour optimiser la collecte et l’expédition des échantillons. les laboratoires ci-dessus sont fournis gratuitement

VI Chez une personne atteinte de leishmaniose, pourquoi pourrait-elle être utile pour identifier les espèces de Leishmania infectantes?

Recommandation

Nous suggérons que l’identification du parasite infectant au niveau de l’espèce soit tentée en cas de suspicion de CL Identification de l’espèce peut aider à éclairer les décisions de prise en charge clinique pour des personnes individuelles, par exemple, si et comment traiter faible, modérée

VII Quel est le rôle des tests à base d’ADN dans le diagnostic de la leishmaniose?

Recommandation

Des tests basés sur l’ADN doivent être effectués, en particulier si d’autres tests de diagnostic ne sont pas révélateurs. Ils apparaissent comme les tests les plus sensibles pour le diagnostic de la leishmaniose forte, modérée

VIII Quel est le rôle du test sérologique dans le diagnostic de la leishmaniose?

Recommandations

Les tests sérologiques sont recommandés chez les personnes suspectées de LV, chez qui les tests diagnostiques définitifs pour l’identification microscopique parasitaire, la culture et les tests moléculaires de l’ADN parasitaire ne peuvent être réalisés ou ont des résultats négatifs. La sensibilité et la spécificité des tests sérologiques dépendent du dosage et des antigènes Les tests sérologiques ne peuvent pas être utilisés pour évaluer la réponse au traitement Les anticorps antileishmaniens peuvent être détectés des années après une thérapie cliniquement réussie chez certaines personnes fortes, modérées Nous suggérons que les tests d’anticorps antileishmaniens ne soient pas effectués comme seul test diagnostique. indétectable ou présent à des taux faibles chez les personnes avec LV qui sont immunodéprimés en raison de VIH / SIDA concomitants ou d’autres raisons. Le potentiel de résultats de tests faussement négatifs limite l’utilité des tests sérologiques dans ce contexte faible, faible Les tests sérologiques ne sont pas recommandés. l’évaluation diagnostique pour CL Le actuellement disponible Les dosages biologiques ne sont ni sensibles ni spécifiques pour le diagnostic de CL forte, modérée

RECOMMANDATIONS POUR LE TRAITEMENT DE LA LEISHMANIASE CUTANÉE

IX Chez une personne ayant un historique de voyage cohérent et des lésions cutanées compatibles, est-il nécessaire d’obtenir une confirmation parasitologique du diagnostic de la leishmaniose avant de commencer le traitement?

Recommandation

Après une évaluation diagnostique minutieuse dans laquelle ni la leishmaniose ni un autre diagnostic ne sont confirmés, un traitement empirique peut être indiqué sur la base d’une évaluation individuelle des risques et des bénéfices faible, très faible. Commentaire: Ceci doit être discuté avec le patient et réévalué périodiquement. l’évolution clinique

X Le traitement de l’infection cutanée cliniquement manifeste est-il toujours indiqué?

Recommandations

Nous recommandons que les personnes immunocompétentes présentant des lésions cutanées provoquées par une infection par des espèces de Leishmania non associées à un risque accru de ML, définies comme des lésions cliniquement simples et guérissant spontanément, puissent être observées sans traitement si le patient est d’accord avec Cette gestion est forte, modérée Pour les personnes atteintes de LC lorsque l’espèce Leishmania n’est pas connue mais que l’infection n’a pas été acquise dans une région à risque ML accrue, le traitement des lésions cutanées cliniquement simples ou cicatrisantes n’est pas requis chez un patient immunocompétent avec cette gestion forte, faible; EC dissert, recommandant que toutes les personnes atteintes de la leishmaniose cutanée du Nouveau Monde reçoivent un traitement. Commentaire: Voir XXIV et XXV concernant la prise en charge de la CL chez les personnes immunodéprimées. Nous suggérons qu’un traitement systémique soit offert aux personnes ayant des lésions cicatricielles cicatrisantes récemment cicatrisées. augmentation des espèces à risque de ML ou lorsque l’espèce est inconnue mais que l’infection a été acquise dans une région à risque de ML accrue. Les risques et les avantages d’un tel traitement doivent être discutés avec le patient faible, faible Commentaire: Dans certains cas, attente vigilante, vigilance signes et symptômes de LM, peut être une approche raisonnable Nous recommandons que toute décision d’observer un patient avec CL sans traitement devrait être réévaluée périodiquement, et la décision de ne pas traiter devrait être reconsidérée si la guérison ne progresse pas comme prévu forte, très faible tous les cas de LC, soins des plaies, documentation individualisée de l’évolution de la lésion, et éducation du patient concernant les manifestations et la détection de l’échec thérapeutique local / rechute et ML devrait être des composants de routine de gestion voir III et XV forte, faible

XI Chez une personne atteinte de leishmaniose cutanée, quelles pourraient être les conséquences de l’absence de traitement ou d’un traitement sous-optimal, et comment surveiller les personnes qui ont reçu une thérapie non ou sous-optimale?

Recommandations

Parmi les conséquences potentielles d’un traitement inadéquat, citons un mauvais résultat esthétique dû à la cicatrisation ou à la surinfection, la persistance de plaies chroniques et, chez certaines espèces de Leishmania, une ML destructrice et défigurante. Chez les personnes immunodéprimées, une dissémination cutanée, muqueuse et viscérale peut survenir. Les personnes atteintes de LC devraient être surveillées activement par leur apparence clinique, y compris en effectuant un examen nasal et oropharyngien régulier jusqu’à l’année, ou au moins des années si le risque de ML est élevé. Elles devraient être informées des signes et symptômes de rechute et de ML. Les symptômes tels que la congestion nasale chronique, l’épistaxis, ou l’enrouement ou des signes tels que la perforation septale qui se produisent à tout moment chez une personne ayant un diagnostic antérieur ou actuel de CL ou une cicatrice compatible avec CL antérieure devraient inciter à consulter un médecin. évaluation de la LM, y compris l’examen par fibre optique de la zone affectée, le cas échéant, voir II et II Je suis fort, modéré

XII Chez une personne atteinte de leishmaniose cutanée, quels facteurs devraient faire l’objet d’une réflexion sur l’utilisation d’un agent oral systémique ou parenteral pour le traitement initial?

Recommandations

Un traitement systémique est recommandé chez les personnes atteintes de CL complexe tel que défini dans le tableau ci-dessous. Thérapie systémique initiale, voir XIII peut être utilisé chez les personnes atteintes de LC chez lesquelles il n’est pas pratique thérapeutique local ou éventuellement Les syndromes cutanés moins fréquents, tels que la leishmaniose récidivante causée par L tropica et occasionnellement d’autres espèces, la leishmaniose cutanée diffuse causée par L mexicana, L amazonensis et L aethiopica, et la leishmaniose cutanée disséminée causée par L [V ] braziliensis, nécessitent généralement une thérapie systémique forte, faible

XIII Quelles sont les options de traitement systémique disponibles en Amérique du Nord pour la leishmaniose cutanée et quels facteurs devraient être pris en compte lors de la sélection d’un médicament pour un patient donné

Recommandations

y compris les médicaments néphrotoxiques Généralement, non justifié ou recommandé pour le traitement antileishmanial pendant la grossesse Le choix d’un médicament différent ou l’interruption de l’allaitement peut être prudent Oral Azoles Oral GI symptômes, par exemple, nausées, vomissements, douleurs abdominales; mal de tête; par exemple, ECG, CBC peut être indiqué ou prudent pour certains patients Éviter / minimiser l’utilisation d’autres agents hépatotoxiques, par exemple, l’acétaminophène L’hépatotoxicité peut justifier une interruption du traitement par l’hépatotoxicité. Fluconazole Oral Voir ci-dessus Aussi: perte de cheveux réversible et agranulocytose Voir ci-dessus Peut être pris avec ou sans nourriture Voir aussi ci-dessus Voir ci-dessus Généralement considéré comme compatible Ketoconazolek Oral Voir ci-dessus Le risque d’hépatotoxicité grave mortelle ou nécessitant une transplantation peut être plus élevé qu’avec les autres azolés et peut survenir quelle que soit la dose / durée du traitement. Un allongement de l’intervalle QTc peut se produire et entraîner une arythmie ventriculaire potentiellement mortelle. Un traitement à forte dose peut être associé à une diminution de la sécrétion de corticostéroïdes surrénaux et / ou à des diminutions réversibles des taux sériques de testostérone. Voir ci-dessus Pour réduire les symptômes gastro-intestinaux, prendre avec de la nourriture; Voir ci-dessus Éviter l’utilisation d’autres médicaments liés à l’allongement de l’intervalle QTc, y compris les médicaments métabolisés par CYPAk. Voir ci-dessus La sélection d’un médicament différent ou l’interruption de l’allaitement peut être prudente Miltefosinek Symptômes gastro-intestinaux nausées / vomissements diarrhée, principalement au début du traitement; vertiges / mal des transports; douleur scrotale diminuée / absente éjaculatoire; néphrotoxicité et / ou hépatotoxicité Évaluation initiale et hebdomadaire de la fonction rénale; VL surveiller la fonction hépatique aminotransférase et bilirubine et numération plaquettaire CBC Pour minimiser les symptômes gastro-intestinaux, prendre avec de la nourriture et utiliser la posologie quotidienne divisée voir texte XXVI Encourager la prise de liquides en cas de vomissements / diarrhée. test, devrait utiliser une contraception efficace pendant et après le traitement, et ne devrait pas s’appuyer sur la contraception hormonale en cas de vomissements / diarrhée Allaitement non recommandé pendant ou après le traitement voir texte XXVI Pas approuvé par la FDA pour les patients & lt; y d’âge ou & lt; kg Voir texte XXVI concernant les considérations pour les enfants et d’autres populations particulières Contre-indiqué chez les patients atteints de syndrome de Sjögren-Larsson ichtyose congénitale Abréviations: BUN, azote uréique du sang; CARPA, pseudoallergie liée à l’activation du complément; CBC, numération globulaire complète; CPK, créatine phosphokinase; CYPA, cytochrome P A; ECG, électrocardiogramme; FDA, Food and Drug Administration des États-Unis; GI, gastro-intestinal; IM, intramusculaire; IV, par voie intraveineuse; QTc, intervalle QT corrigé sur ECG; SbV, antimoine pentavalent antimoine; Voir le tableau et le texte, par exemple, XIV et XXVI concernant les thérapies médicamenteuses non systématiques, y compris le traitement par SbV intralésionnel et paromomycine topique. Pour aider à assurer une thérapie sûre et efficace, voir les informations complètes de prescription pour plus de détails. encouragé en ce qui concerne des questions telles que le démarrage, la poursuite ou l’interruption de la thérapie avec un agent antileishmanial particulier; ajuster le régime posologique; ou pour sélectionner un agent différent si le patient a ou développe des anomalies de laboratoire ou des comorbidités. En principe, minimiser l’utilisation d’autres médicaments / suppléments et éviter l’alcoolisme. En général, les médicaments sont classés par ordre alphabétique dans les catégories parentérale et orale. les azoles; toutefois, les «composés antimonieux pentavalents» sont énumérés avant «iséthionate de pentamidine». d Tout compris. Des exemples choisis sont fournis, par exemple, des événements indésirables relativement courants ou notables; Les effets dermatologiques potentiels et la phlébite si IV ne sont pas abordés En général, les symptômes sont énumérés en premier Les types et les taux d’événements indésirables associés à un médicament particulier peuvent varier en fonction de facteurs interdépendants tels que le syndrome leishmanial, le schéma posologique et les caractéristiques de l’hôte. état immunologique, états comorbides, utilisation concomitante / récente d’autres médicamentsf Devrait être individualiség Utiliser pendant la grossesse seulement si clairement indiqué, voir XXVI dans le texte; Consultation d’experts encouragée Le potentiel de risque pour les nourrissons allaités ne peut être exclu; consultation d’experts encouragedi Certains des exemples, par exemple, maux de tête, symptômes gastro-intestinaux ne sont pas nécessairement liés à la perfusionj Les études de reproduction chez les animaux n’ont pas démontré de risque fœtal; cependant, les données provenant d’études adéquates et contrôlées chez les femmes enceintes ne sont pas disponibles. k Voir encadré avertissement également connu sous le nom de «avertissement de boîte noire» dans les informations de prescription

XIV Dans quels paramètres cliniques la thérapie locale peut-elle être utilisée efficacement chez une personne atteinte de leishmaniose cutanée?

Recommandations

La thérapie locale est préférée pour le traitement des lésions de la leishmaniose cutanée du Vieux Monde définies comme cliniquement simple Table et peut être utile pour NWCL localisée causée par des espèces Leishmania non associée à un risque accru de ML forte, modérée Commentaire: La thérapie locale comprend la chaleur et la cryothérapie, onguents topiques / crèmes avec paromomycine et autres ingrédients, injections intralésionnelles de médicaments antimoniés pentavalents avec ou sans cryothérapie, et traitement photodynamique ou laser Les escarres sus-jacentes doivent être débridées avant l’administration de la thérapie locale et toute infection secondaire réussie à maximiser l’effet du traitement fort, très faible

XV Quels sont les délais et les résultats recommandés pour évaluer la réponse au traitement chez une personne atteinte de leishmaniose cutanée?

Recommandations

La réponse au traitement est évaluée par des critères cliniques; répéter le test parasitologique n’est pas recommandé si la lésion cutanée semble cicatriser fortement, faible Commentaire: Le processus de cicatrisation peut se poursuivre après la fin du traitement, en particulier pour les lésions ulcéreuses de grande taille. pour la preuve clinique de l’échec thérapeutique, qui est initialement vu à la frontière d’une lésion cicatrisée forte, faible Commentaire: Le premier signe de guérison est habituellement l’aplatissement de la lésion cutanée. – semaines après traitement, la taille de la lésion doit avoir diminué de & gt; %, les lésions ulcéreuses doivent être réépithélialisantes, et aucune nouvelle lésion ne doit apparaître. Les lésions ulcéreuses sont généralement complètement réépithélialisées et cicatrisées cliniquement environ un mois après le traitement.

XVI Quelles sont les approches recommandées pour une prise en charge supplémentaire chez une personne atteinte de LC qui ne réagit pas au traitement?

Recommandations

Une thérapie supplémentaire est recommandée mais pas nécessairement toujours avec un agent ou une approche différente lorsqu’il y a développement de nouvelles lésions cutanées ou aggravation de lésions existantes. Une thérapie complémentaire est également recommandée si la guérison est incomplète plusieurs mois après la fin du traitement. que l ‘échec thérapeutique soit évalué par l’ apparence physique Relativement peu d ‘amélioration ou d’ aggravation pendant la thérapie suggère une réponse inadéquate, et une approche alternative de traitement devrait être planifiée forte, basse Commentaire: Une augmentation paradoxale de la réponse inflammatoire locale peut être vue dans les premières semaines. de traitement et peut être difficile à différencier de l’échec thérapeutique Consultation avec un expert de la leishmaniose sur d’autres options de traitement est recommandé pour la gestion des lésions des personnes associées à l’échec thérapeutique forte, très faible

RECOMMANDATIONS POUR LE TRAITEMENT DE LAISHMANIASIS MUCOSAL

Quelles sont les options de traitement pour la leishmaniose muqueuse du Nouveau Monde?

Recommandations

Toutes les personnes atteintes de LM américaine cliniquement manifeste et métastatique doivent recevoir une thérapie antileishmanienne systémique, dans le but de prévenir la morbidité, par exemple, défiguration et mortalité, par exemple d’une pneumonie d’aspiration ou d’une obstruction respiratoire faible, avant un traitement complet. Une muqueuse oropharyngée / laryngée doit être réalisée par un spécialiste pour évaluer l’extension anatomique et la sévérité clinique de la maladie muqueuse, qui ont des implications pronostiques fortes, modérées Nous recommandons une surveillance des patients hospitalisés et une corticothérapie prophylactique chez les personnes souffrant d’une maladie laryngée / pharyngée. obstruction, comme indiqué par les symptômes et les examens oto-rhino-laryngologiques, en raison du risque de réactions inflammatoires après le début de la thérapie antileishmanienne forte, faible Le choix de l’agent antileishmanial, la dose et la durée du traitement pour les personnes atteintes de LM doivent être individualisés Com Les options traditionnelles de ML incluent le traitement par un composé SbV pentavalent mg ​​SbV / kg par jour, intraveineux [IV] ou intramusculaire [IM], par jour ou par désoxycholate d’amphotéricine B – mg / kg par dose, IV, par jour ou par jour. Tous les deux jours, pour un total cumulé d’environ – mg / kg Plus récemment, sur la base de données relativement limitées, l’arsenal thérapeutique s’est élargi pour inclure des formulations lipidiques d’amphotéricine B typiquement, L-AmB, avec une dose totale cumulée allant de environ à mg / kg, ainsi que l’agent oral miltefosine environ mg / kg par jour [maximum, mg / jour] pour les jours

RECOMMANDATIONS POUR LE TRAITEMENT DE LA LEISHMANIASE VISCERALE

XVIII Dans quelles circonstances une personne atteinte d’une infection leishmanienne viscérale devrait-elle être traitée?

Recommandations

Table forte, modérée Nous suggérons que les cliniciens surveillent de près les personnes présentant une infection viscérale asymptomatique et initient généralement la thérapie seulement si les manifestations cliniques de la LV se développent faiblement, très bas.

XIX Qu’est-ce que le traitement optimal de la leishmaniose viscérale chez une personne immunocompétente symptomatique? Personne sans immunodéficience identifiée en Amérique du Nord

Recommandations

Pour une personne immunocompétente atteinte de LV, un traitement par L-AmB est recommandé. La posologie approuvée par la FDA est de mg / kg / jour par voie intraveineuse jours, et de dose totale, mg / kg. Tableau fort, élevé Remarques: Régimes multiples dans lesquels La dose totale de L-AmB – mg / kg a été utilisée efficacement dans des régions autres que l’Afrique de l’Est. Des doses de mg / kg ou plus peuvent être nécessaires chez les personnes atteintes de LV acquise en Afrique de l’Est. Le complexe lipidique B et la dispersion colloïdale de l’amphotéricine B ne sont généralement pas recommandés: ils n’ont pas été approuvés par la FDA pour le traitement de la LV; Ils ont été moins bien étudiés dans les essais de traitement de LV, c’est-à-dire que la bioéquivalence n’a pas été établie. Une personne immunocompétente atteinte de LV causée par L donovani, acquise dans le sous-continent indien en Asie du Sud, pèse ≥ kg et est pas enceinte ou allaitez, le traitement avec l’agent oral miltefosine, mg / kg par jour maximum, mg, dans des doses divisées pendant des jours, est une alternative possible à L-AmB, en particulier chez les personnes pesant & lt; kg voir XXVI et Table forte, modérée

XX Quels autres agents peuvent être utilisés chez une personne atteinte de leishmaniose viscérale qui ne tolère pas l’amphotéricine B liposomale ou la miltéfosine ou chez qui ces médicaments sont contre-indiqués?

Recommandations

Traitement antimonieux pentavalent mg ​​SbV / kg / jour IV ou IM pendant jours est un traitement recommandé pour les personnes immunocompétentes atteintes de LV acquises dans les zones où la prévalence des espèces de Leishmania résistantes à l’antimoine est faible & lt;% fort, élevé Nous ne recommandons pas de passer à l’amphotéricine B désoxycholate chez les personnes présentant des contre-indications, ou une toxicité substantielle avec, L-AmB, à l’exception des personnes qui développent un complexe lipidique lié à l’activation du liposome pseudoallergie amphotéricine B lipidique est une considération dans cette situation forte, faible

XXI chez les personnes atteintes de leishmaniose viscérale, quels paramètres devraient être utilisés pour évaluer la réponse clinique au traitement

Recommandations

Les paramètres cliniques sont bien corrélés avec les réponses parasitologiques au traitement VL et doivent être utilisés pour contrôler la réponse forte, faible Confirmation parasitologique de la réponse, comme une nouvelle aspiration de la moelle osseuse pour la microscopie et culture après traitement n’est pas recommandée chez un patient présentant une réponse clinique rapide les niveaux tombent mais sur plusieurs mois ou plus fort, modéré

XXII Comment traiter une personne souffrant de leishmaniose viscérale qui ne répond pas au traitement initial évalué par ces paramètres ou qui a une rechute

Recommandations

Les personnes immunocompétentes avec LV qui ne répondent pas au traitement par L-AmB doivent être traitées avec un médicament alternatif ou avec une dose plus élevée ou plus longue de L-AmB forte, faible immunocompétentes avec LV qui ne répondent pas au traitement initial par la miltéfosine ou un composé antimonieux pentavalent devrait être traité avec L-AmB ou un médicament alternatif si L-AmB est indisponible forte, faible Les personnes immunocompétentes avec LV qui répondent au traitement initial mais qui ont ensuite une rechute doivent être traitées avec un médicament alternatif ou avec un autre, Si le L-AmB était le médicament utilisé pour le traitement initial, l’utilisation d’une dose plus élevée peut être considérée comme forte, faible. Les thérapies combinées peuvent être envisagées mais n’ont pas été bien étudiées après échec thérapeutique chez les VL faible, faible

LEISHMANIASIS DANS LES HÔTES IMMUNOCOMPROMIS

XXIII Comment traiter la leishmaniose viscérale associée au VIH / sida chez les personnes en Amérique du Nord et quelles autres questions de gestion devraient être examinées

Recommandations

L-AmB est recommandé pour le traitement de la LV chez les personnes immunodéprimées en Amérique du Nord. Tableau fort, faible Remarque: Le schéma posologique approuvé par la FDA de L-AmB pour ces personnes, y compris celles ayant le VIH / sida concomitantes, est mg / kg / jour IV, les jours -,,,,, et les doses sur une période de jour, pour une dose totale de mg / kg Combinaison thérapie, par exemple, L-AmB plus miltefosine pourrait être envisagée, en particulier pour les personnes avec des cas réfractaires de VL faible, très Faible Commentaire: L’efficacité et la durée optimale de la monothérapie par miltéfosine et des associations médicamenteuses n’ont pas été établies. En raison de l’importance d’une reconstitution immunitaire efficace chez les personnes co-infectées par le VIH / VL, la thérapie antirétrovirale ART doit être instaurée ou optimisée. dès que la personne est suffisamment stable pour la tolérer, par exemple, pendant ou peu après le début du traitement de la LV forte, une faible infection par Leishmania qui devient cliniquement manifeste ou s’aggrave après le début du traitement antirétroviral doit être traitée. la thérapie antileishmaniale et, si elle est indiquée, la corticothérapie; Des réactions inflammatoires associées à la leishmaniose ont été rapportées occasionnellement fortes, très faibles. Nous recommandons d’administrer un traitement d’entretien de prophylaxie secondaire secondaire pour diminuer le risque de récidive post-traitement de la LV chez les personnes immunodéprimées par le VIH / SIDA, par ex. -lymphocyte dénombre & lt; cellules / mm forte, modérée Les personnes atteintes de LV et de co-infection par le VIH / SIDA doivent être surveillées indéfiniment jusqu’à reconstitution immunitaire efficace pour détecter une rechute post-traitement; La thérapie antirétrovirale et la prophylaxie secondaire n’offrent qu’une protection partielle contre les rechutes Le traitement antileishmanial est indiqué chez les personnes présentant des signes cliniques et parasitologiques de récurrence forte, faible

XXIV Comment traiter la leishmaniose cutanée ou muqueuse associée au VIH / SIDA chez les personnes en Amérique du Nord qui n’ont pas de signes de leishmaniose viscérale et quelles autres questions de prise en charge doivent être considérées

Recommandations

En cas de CL / ML associée au VIH / SIDA, une thérapie antileishmanienne systémique est recommandée, en particulier chez les personnes immunodéprimées modérément à sévèrement, par exemple, ayant un nombre de lymphocytes T CD / cellules / mm, pouvant présenter un risque accru de réponses thérapeutiques sous-optimales. Les schémas systémiques utilisés pour la CL / ML chez des personnes immunocompétentes par ailleurs comparables sont généralement recommandés pour le traitement initial des personnes co-infectées, en tenant compte des potentiels d’interactions médicamenteuses. forte et très faible Commentaire: Les personnes co-infectées qui subissent plusieurs rechutes post-traitement de CL / ML bénéficieraient d’une prophylaxie secondaire Le traitement d’entretien chronique n’a pas encore été établi Le traitement antirétroviral doit être instauré ou optimisé conformément à la pratique standard pour le VIH / SIDA ; aucune recommandation fondée sur des données probantes, CL / ML-spécifiques concernant ART ont été établies forte, faible

XXV Quel est le traitement préférentiel de la leishmaniose viscérale / cutanée chez les hôtes immunocompromis à greffe d’organe solide, chez les personnes atteintes de tumeurs malignes lymphatiques ou hématologiques ou chez les personnes recevant un traitement immunosuppresseur pour d’autres raisons

Recommandations

L-AmB est recommandé comme médicament de choix pour les personnes immunodéprimées avec une table VL. Tableau fort, bas. Commentaires: Le régime approuvé par la FDA est mg / kg / jour IV les jours -,,,,, et dose totale de mg / kg et des durées de traitement plus longues peuvent être nécessaires en fonction du niveau d’immunosuppression. Les doses de médicaments immunosuppresseurs doivent être diminuées chez les personnes atteintes de LV lors d’une thérapie antileishmanienne chaque fois que possible. faible, très faible. La prophylaxie secondaire n’est pas recommandée chez les personnes atteintes de LV. Les personnes immunodéprimées avec LV qui ne sont pas co-infectées par le VIH ont généralement des taux de réponse au traitement initial plus élevés et des taux de récidive plus faibles que les personnes co-infectées par le VIH. Le dépistage sérologique systématique des donneurs d’organes des zones endémiques de leishmaniose n’est pas recommandé. Si un donneur disponible est connu pour être séropositif, il est conseillé d’effectuer une surveillance clinique et de laboratoire du receveur dans le posttr plutôt que de rejeter l’organe pour une greffe forte, faible Nous suggérons que les cliniciens n’effectuent pas régulièrement des tests diagnostiques pour évaluer les signes d’infection viscérale asymptomatique, y compris les personnes qui ont vécu ou voyagé dans des régions endémiques de leishmaniose. Les personnes immunodéprimées connues ou avérées asymptomatiques et celles ayant des antécédents de LV méritent un suivi attentif Aucun traitement préventif ni prophylaxie primaire de la LV chez les personnes asymptomatiques n’est recommandé chez les personnes immunodéprimées faibles et très ne sont pas co-infectés par le VIH devrait être surveillé pendant un minimum d’une année idéalement à vie ou jusqu’à reconstitution immunitaire efficace pour évaluer la rechute post-traitement Pendant le suivi clinique, évaluer les symptômes et, si présent, poursuivre la confirmation parasitologique de rechute forte, très faible. Théra L’échec peut typiquement être traité par un retraitement en utilisant L-AmB à la même dose ou à une dose plus élevée forte, très faible Commentaire: Des antimoniés pentavalents peuvent être utilisés chez certaines personnes avec un suivi rapproché Nous suggérons que CL / ML associé au utilisation du facteur de nécrose tumorale alpha Le traitement par antagoniste du TNF-α peut être administré avec un traitement systémique et des schémas thérapeutiques standard pour le milieu / l’espèce pertinent, p. ex. zone géographique où l’infection a été acquise faible, très faible. peut être approprié: les risques, les avantages et la faisabilité de cette action doivent être évalués au cas par cas

POPULATIONS SPÉCIALES ET LEISHMANIASIS

XXVI Comment le traitement de la leishmaniose doit-il être modifié chez les personnes qui sont enceintes ou qui sont en période de lactation, chez les jeunes enfants ou chez les personnes âgées, ou qui présentent des comorbidités telles qu’une dysfonction rénale, hépatique ou cardiaque?

Recommandations

En général, les cas cliniquement manifestes de LV et ML doivent être traités même dans ces populations particulières de personnes parce que les avantages du traitement l’emportent généralement sur les risques. Cependant, des facteurs spécifiques au patient, y compris la présence de comorbidités, doivent être pris en compte. la thérapie antileishmaniale, le schéma posologique et l’approche de surveillance Tableau fort, faible Les décisions concernant le traitement des cas de LC chez les personnes présentant des caractéristiques particulières ou des comorbidités doivent tenir compte des risques et avantages potentiels de diverses approches, telles que l’observation initiale sans traitement antileishmanien, différant le traitement, par exemple, jusqu’à la grossesse ou l’accouchement, et en utilisant la thérapie locale ou systémique comme unique approche ou comme mesure de temporisation, si cela est approprié et faisable fort, très faible

INTRODUCTION

Dans la première section, le Panel résume les informations de base relatives au sujet. Dans la deuxième section, le Panel pose des questions concernant le diagnostic et le traitement de la leishmaniose, évalue les essais cliniques et les données d’observation applicables, et fait des recommandations. Développement et évaluation Cadre GRADE Les questions cliniques suivantes ont été répondues: I Chez une personne présentant des lésions cutanées compatibles et des antécédents d’exposition, quels échantillons doivent être prélevés pour des tests diagnostiques de leishmaniose cutanée CLII chez une personne présentant des manifestations évocatrices de leishmaniose muqueuse ML, quels types de spécimens devraient être obtenus pour les tests diagnostiques? Lors des évaluations initiales et subséquentes des personnes atteintes de LC acquises en Amérique centrale ou du Sud susceptibles d’être atteintes de LM ou risquant de l’être, que doit-on faire pour évaluer la une personne avec un cours clinique compatible et épidémiologique contexte, quels types d’échantillons devraient être collectés pour évaluer le diagnostic de leishmaniose viscérale? Quels tests de laboratoire devraient être utilisés pour diagnostiquer la leishmaniose? Dans une personne atteinte de leishmaniose, pourquoi pourrait-il être utile d’identifier les espèces de Leishmania infectantes? Quel est le rôle du test sérologique dans le diagnostic de la leishmaniose? Chez une personne ayant des antécédents de voyage cohérents et des lésions cutanées compatibles, est-il nécessaire d’obtenir une confirmation parasitologique du diagnostic de leishmaniose avant de commencer le traitement? de CL cliniquement manifeste toujours indiquéXI Chez une personne atteinte de LC, quelles pourraient être les conséquences d’un traitement ou d’un traitement sous-optimal, et comment les personnes sous traitement non ou sous-optimal doivent-elles être surveillées? un agent oral ou parenteral systémique pour la thérapie initialeXIII Quel traitement systémique o Il existe des facteurs de risque pour la CL en Amérique du Nord et quels sont les facteurs à prendre en compte lors de la sélection d’un médicament chez un patient donné. Quels sont les délais et les résultats recommandés pour évaluer la réponse au traitement? chez une personne avec CLXVI Quelles sont les approches recommandées pour une prise en charge supplémentaire chez une personne avec CL qui ne répond pas à la thérapieXVII Quelles sont les options de traitement pour la leishmaniose muqueuse américaine du nouveau monde? Dans quelles circonstances une personne avec une infection viscérale Leishmania doit-elle être traitée? traitement optimal de la LV chez une personne immunocompétente symptomatique sans déficience immunitaire identifiée en Amérique du NordXX Quels autres agents peuvent être utilisés chez une personne qui ne tolère pas l’amphotéricine B liposomale ou la miltéfosine ou chez qui ces agents sont contre-indiqués? quels paramètres devraient être utilisés pour évaluer réponse au traitementXXII Comment traiter une personne atteinte de LV qui ne répond pas au traitement initial tel qu’évalué par ces paramètres ou qui a une rechuteXXIII Comment traiter la LV associée au VIH / SIDA chez les personnes en Amérique du Nord et quels autres problèmes de prise en charge devrait être envisagéeXXIV Comment le CL ou le ML associé au VIH / SIDA devrait-il être traité chez les personnes en Amérique du Nord qui ne présentent pas de LV? Quelles sont les autres questions de prise en charge? transplantation d’organe, personnes atteintes de tumeurs malignes lymphatiques ou hématologiques, ou personnes recevant un traitement immunosuppresseur pour d’autres raisons. XXVI Comment le traitement de la leishmaniose doit-il être modifié chez les femmes enceintes ou allaitantes, les jeunes enfants ou les adultes plus âgés ou ayant des comorbidités rénales, hépatiques, ou un dysfonctionnement cardiaque

CONTEXTE

Les lésions cutanées sont généralement observées pour la première fois sur les sites où les parasites Leishmania ont été inoculés par une mouche de sable infectée. Les lésions s’élargissent lentement et s’ulcèrent généralement au bout de quelques semaines à quelques mois, bien que les lésions cutanées soient rares. Des formes nodulaires persistantes et d’autres formes apparaissent également. L’histoire naturelle est habituellement une guérison lente et spontanée, car l’immunité à médiation cellulaire se développe; Une minorité de personnes infectées par Leishmania V braziliensis et des espèces voisines de Viannia en Amérique latine, en particulier dans certaines parties de l’Amérique du Sud, développent une ML métastatique après cicatrisation de LC ou concomitamment avec des lésions cutanées. La ML peut évoluer vers des lésions destructrices. de la muqueuse naso-oropharyngienne / laryngée Des leishmanioses avec des lésions muqueuses ont également été rapportées dans le Vieux Monde, où la pathogenèse et les manifestations cliniques de l’infection muqueuse peuvent être différentesVL est potentiellement mortelle et nécessite une évaluation et un traitement rapides Figure Dans VL, amastigote le tissu stade du parasite se disséminent dans tout le système réticulo-endothélial et se retrouvent occasionnellement dans d’autres systèmes organiques VL, et moins couramment CL ou ML, peuvent être des infections opportunistes chez des personnes immunodéprimées à cause du virus de l’immunodéficience humaine VIH / SIDA ou d’autres raisons. personnes avec symptomat Dans ces directives, «VL immunocompétent» fait référence aux personnes atteintes de LV sans défaut immunitaire identifié. Le traitement de la leishmaniose peut être difficile. Les principaux objectifs du traitement de la LV et de la LC sont de prévenir la mortalité et morbidité, respectivement Les seuls médicaments approuvés par la FDA pour la leishmaniose sont l’amphotéricine B liposomale par voie intraveineuse pour la LV, et la miltéfosine par voie orale pour CL, ML et VL causée par des espèces particulières. le taux de réponse élevé associé à la thérapie L-AmB justifie ses effets secondaires et son coût Les recommandations thérapeutiques pour la CL sont moins évidentes, en partie parce que les données des essais contrôlés randomisés sont de qualité variable et généralisable. n’entraîne pas nécessairement une guérison parasitologique, comme en témoignent les cas de Pour le CL, les objectifs interdépendants du traitement comprennent la minimisation des lésions tissulaires locales et des conséquences cosmétiques ou fonctionnelles, accélérant le rythme de guérison, réduisant la probabilité de récurrences locales. La stratégie thérapeutique dépend en partie des espèces infectantes ou, en tant que proxy, si l’infection a été contractée dans les Amériques New World cutané leishmaniose [NWCL] ou ailleurs Leishmaniose cutanée mondiale [OWCL] La thérapie locale peut être une option pour certains cas de CL, et l’utilisation de la thérapie systémique peut être indiquée ou prudente pour d’autres. La résolution clinique de la leishmaniose peut ne pas être associée à un traitement parasitologique. pas disponible, et même les personnes asymptomatiques peuvent avoir de faibles concentrations de sang / tissu parasites qui pourraient causer une infection chez un receveur d’une transfusion / greffe Nous suggérons que les personnes ayant des antécédents de leishmaniose en particulier, mais pas seulement, VL s’abstenir de donner du sang; Si les dons d’organes / tissus sont envisagés avant ou après le décès, les organismes pertinents devraient être informés des antécédents de leishmaniose du patient. Les pratiques et les politiques de dépistage et de report des donneurs nord-américains potentiels peuvent changer avec le temps des lieux ou des contextes, par exemple, dans le secteur militaire par rapport au secteur civil, ainsi que pour différents types de dons, qui pourraient également être traités de manière à réduire le nombre ou la viabilité des parasites résiduels. les vaccins sont actuellement disponibles La guérison de la CL peut être associée à une certaine protection contre la maladie clinique et à une exposition subséquente à la même espèce / souche de Leishmania; les personnes doivent être informées qu’une réinfection cliniquement manifeste est possible et qu’elles doivent utiliser des mesures de protection personnelle qui minimisent l’exposition des vecteurs lorsqu’elles sont endémiques. Ces mesures comprennent des vêtements de protection, des insectifuges tels que le DEET appliqué sur la peau exposée, la perméthrine appliquée aux vêtements, aux couvre-fenêtres et aux moustiquaires imprégnées d’insecticide La lutte antivectorielle à l’aide d’insecticides à action rémanente a été utilisée dans les milieux où la transmission péridomestic est assurée. Le contrôle des réservoirs dépend en partie de l’espèce Leishmania infectante

Méthodes

Composition du panneau

La Société américaine des maladies infectieuses IDSA et la Société américaine de médecine et d’hygiène tropicales ASTMH ont réuni des experts du diagnostic et de la prise en charge de la leishmaniose dans les domaines suivants: parasitologie diagnostique, pédiatrie, santé publique, médecine tropicale et maladies infectieuses, y compris experts de la leishmaniose. zones endémiques

Revue et analyse de la littérature

Des sous-groupes ont été formés, chacun étant chargé d’élaborer des recommandations et de fournir des éléments de preuve dans les domaines spécifiques des tests diagnostiques; traitement de la leishmaniose cutanée, muqueuse et viscérale; et des problèmes associés aux hôtes immunodéprimés et à d’autres populations particulières Des recherches informatisées distinctes de Medline principalement en anglais ont été réalisées pour chaque question clinique, avec quelques mises à jour. L’annexe supplémentaire résume les essais cliniques concernant le traitement de la leishmaniose cutanée, y compris les études analysées par Cochrane. ,] Nous avons également inclus des essais cliniques et des données observationnelles pivotantes en particulier, s’ils impliquaient de nouvelles thérapies identifiées par des recherches PubMed en anglais utilisant les termes «leishmaniose» et «traitement», commençant par un chevauchement annuel avec les revues Cochrane et s’étendant jusqu’en janvier. L’annexe supplémentaire est organisée pour faciliter la recherche par pays d’exposition, les espèces de Leishmania et les modalités de traitement; il fournit une évaluation transparente de la qualité de chaque étude

Présentation du processus

Le processus d’évaluation des données reposait sur le Manuel de l’IDSA sur l’élaboration de lignes directrices pour la pratique clinique. En évaluant les données probantes concernant la prise en charge clinique de la leishmaniose, le groupe a suivi un processus élaboré par le groupe de travail GRADE. // wwwgradegradegroupgroup.org / Ce processus utilise une pondération systématique de la qualité de la preuve et une évaluation de la force de la recommandation correspondante

Figure Vue largeTélécharger la diapositive Approche et implications pour évaluer la qualité des preuves et la force des recommandations en utilisant le classement des recommandations, évaluation, développement et évaluation méthodologie GRADE utilisation illimitée du chiffre accordé par le réseau US GRADE Figure Voir grandDownload slideApproach and implications to rating la qualité des preuves et la force des recommandations à l’aide du classement des recommandations, de l’évaluation, du développement et de l’évaluation méthodologie GRADE utilisation sans restriction du chiffre accordé par le réseau américain GRADE

Développement consensuel fondé sur des preuves

Le Groupe a tenu plusieurs réunions en personne et a mené la plus grande partie de son travail grâce à des téléconférences mensuelles et à des discussions électroniques – Tous les membres du Groupe ont participé à la préparation et à l’examen du projet de lignes directrices. Le contenu des lignes directrices et du manuscrit a été examiné et approuvé par les comités directeurs de l’IDSA et de l’ASTMH et les conseils d’administration respectifs avant diffusion. Les recommandations du sous-groupe ont été discutées par le Panel et finalisées par un sondage électronique dans un processus de phase dans lequel les réponses et les justifications des réponses ont été résumées anonymement, des révisions ont été faites et un vote final a atteint un consensus sur le GRADE assigné. En général, les données provenant des essais contrôlés randomisés commencent comme «haute» qualité qualité “faible” Toutefois, le Groupe spécial peut juger que les caractéristiques du mandat de données diminuent ou augmentent la cote de qualité de la preuve; GRADE donne des indications sur la manière dont les différents facteurs doivent être évalués La force attribuée à une recommandation reflète principalement la confiance du Panel selon laquelle les avantages de suivre la recommandation l’emportent sur les inconvénients potentiels Bien que la qualité de la preuve soit un facteur important une recommandation, ce n’est pas prescriptif

Lignes directrices et conflits d’intérêts

Le comité s’est conformé à la politique de l’IDSA sur les conflits d’intérêts, qui exige la divulgation de tout intérêt financier ou autre qui pourrait être interprété comme constituant un conflit réel, potentiel ou apparent. liens avec des entreprises développant des produits susceptibles d’être affectés par la promulgation des directives Informations demandées concernant l’emploi, les consultants, l’actionnariat, les honoraires, le financement de la recherche, les témoignages d’experts et la participation aux comités consultatifs d’entreprises. au cas par cas pour savoir si le rôle d’un individu devrait être limité à la suite d’un conflit Les conflits d’intérêts potentiels sont listés dans la liste des remerciements.

Dates de révision

À intervalles annuels, le Comité directeur des normes et directives du SPGC déterminera la nécessité de réviser les lignes directrices, sur la base de l’examen de la documentation actuelle. Si nécessaire, un groupe spécial sera convoqué ou convoqué de nouveau pour discuter des changements potentiels.

INFORMATIONS DE BASE SUR LEISHMANIASIS

Quelles manifestations cliniques sont suggestives de la leishmaniose cutanée CL

CL survient chez une personne afébrile ayant des antécédents de résidence ou de voyage dans une région du monde où la leishmaniose est endémique Figure présentant une ou plusieurs lésions cutanées chroniques Les lésions habituellement indolores peuvent être petites ou grandes et nodulaires ou ulcératives. Figure Induration des lésions est typique mais la purulence n’est pas, à moins que les lésions ne soient surinfectées Beaucoup de personnes ne se souviennent pas avoir été mordues par une mouche de sable et ne savent pas distinguer les phlébotomes des autres petits insectes volants.

Figure View largeTélécharger les cartes de la répartition géographique de la leishmaniose cutanée CL Adapté et modifié de Au Guatemala, les cas déclarés de CL ont été contractés dans les départements du nord notamment, El Petén et Alta Verapaz mais aussi Izabal, El Quiché, Baja Verapaz , et Jalapa Les agents étiologiques de CL en Israël comprennent principalement Leishmania L major et L tropica mais aussi L infantum-chagasi L’espèce L martiniquensis, officiellement nommée en, a été identifiée comme l’agent étiologique de la leishmaniose cutanée et viscérale dans le français. Antilles occidentales L’île de Martinique et la Thaïlande, où on l’appelait auparavant L siamenensis, n’est pas considérée comme un nom taxinomiquement valide. Au Sri Lanka, L donovani a été identifié comme l’agent étiologique de la leishmaniose cutanée et viscérale. cette carte par exemple, L amazonensis en Amérique du SudFigure View largeTélécharger les diapositives de la distribution géographique de cu [Le Guatemala], les cas rapportés de CL ont été acquis dans les départements du nord en particulier, El Petén et Alta Verapaz mais aussi Izabal, El Quiché, Baja Verapaz, et Jalapa. Les agents étiologiques de CL dans Israël comprend principalement Leishmania L major et L tropica mais aussi L infantum-chagasi L’espèce L martiniquensis, officiellement nommée en, a été identifiée comme l’agent étiologique de la leishmaniose cutanée et viscérale aux Antilles françaises en Martinique et en Thaïlande, où elle Au Sri Lanka, L donovani a été identifié comme étant l’agent étiologique de la leishmaniose cutanée et viscérale. Toutes les espèces de Leishmania qui causent le CL ne sont pas incluses dans cette carte, par exemple L amazonensis en Amérique du Sud.

Figure Vue largeTélécharger les diapositives de la répartition géographique de la leishmaniose viscéraleFigure Voir grandTélécharger les diapositives de la distribution géographique de la leishmaniose viscérale

onson K, Sporotrichoïde NWCL; noter les nodules sous-cutanés le long du drainage lymphatique et de grandes lésions ulcératives Photographie de Peter Weina L, Phlébite et grand ulcère en lambeaux causé par une infection L majeure acquise dans le nord de l’Afghanistan Photographie de Naomi Aronson M, CL lésion sur tatouage coloré Photographie de Naomi Aronson N, Naomi Aronson O, Verrucous CL sur la pointe du nez d’un patient en Afghanistan Photographie de Peter WeinaFigure Voir en grandDiffuseTechniques de photos cutanées leishmaniose CL A, Leishmaniose cutanée typique du Nouveau Monde Lésion ulcéreuse NWCL causée par une infection à L Viannia braziliensis acquise au Pérou, le patient avait également une atteinte muqueuse Photo de Chris Ohl, Wake Forest University, Caroline du Nord B, L tropica CL, avec une escarre épaisse être débridé avant les tests diagnostiques ou les traitements topiques P Photos de Naomi Aronson E, lésion nodulaire causée par l’infection à L. infantum, acquise en Sicile Photo de Christina Coyle, Université Albert Einstein , New York F, L tropique leishmaniose récidivante, avec récidive typique au bord d’une cicatrice sur le visage Photographie de Moshe Ephros G et H, Infection secondaire des lésions CL: G montre une surinfection staphylococcique suppurée, et H montre une surinfection streptococcique impétueuse Purulence est pas typique de CL à moins d’être infecté secondairement Photographie de Naomi Aronson I, lésion ulcérative de L mexicana de l’oreille ulcère de Chiclero, avec un aspect nécrotique superficiel et un oedème Photographie de Naomi Aronson J, LV infection panamensis de la paupière Photographie de Naomi Aronson K, Sporotrichoid NWCL ; noter les nodules sous-cutanés le long du drainage lymphatique et de grandes lésions ulcératives Photographie de Peter Weina L, Phlébite et grand ulcère en lambeaux causé par une infection L majeure acquise dans le nord de l’Afghanistan Photographie de Naomi Aronson M, CL lésion sur tatouage coloré Photographie de Naomi Aronson N, Naomi Aronson O, Verrucous CL sur la pointe du nez d’un patient en Afghanistan Photographie de Peter WeinaLes caractéristiques morphologiques et l’histoire naturelle de La CL dépend en partie de l’espèce infectante de Leishmania et de la réponse immuno-inflammatoire de l’hôte. Les caractéristiques cliniquement compatibles des lésions comprennent des limites bien définies et souvent indurées, la chronicité, des lésions uniques ou groupées et l’apparition de lésions cutanées. sur une articulation Il peut y avoir une adénopathie régionale , des nodules sous-cutanés dans un drainage lymphatique “sporotrichoïde”, et des papules satellites Des lésions simples ou multiples peuvent survenir lorsque le parasite a été inoculé par le phlébotome mais peut également se produire à distance de ce site comme sur les sites de traumatologie. de l’inoculation aux manifestations cliniques est généralement au moins plusieurs semaines Les lésions commencent généralement comme des papules, la progression de la taille, et souvent des ulcères Les lésions peuvent être des ulcères chroniques, des papules, des nodules, des lésions verruqueuses ou des plaques. Les manifestations cliniques de la LC chez les personnes infectées par le VIH et les personnes non infectées par le VIH peuvent être comparables, en particulier, mais pas seulement, chez les personnes co-infectées avec un minimum d’immunosuppression Cependant, en général, la probabilité d’avoir ou développer des lésions atypiques, multifocales, diverses, persistantes, progressives et rémittentes-récidivantes augmente dans le contexte de plus en plus immunosuppression sévère Les lésions peuvent être inhabituelles dans des rapports interdépendants, tels que leur type / apparence par exemple, pléomorphe, non ulcératif, lésions papulonodular, taille, nombre et distribution sur la peau et les muqueuses [-, -] Le diagnostic différentiel comprend infections fongiques et mycobactériennes, actinomycose cutanée / nocardiose, pian, cancer de la peau, pyoderma gangrenosum, sarcoïdose, ulcère de stase veineuse, myiase cutanée, morsure d’araignée, ulcère tropical, prurigo nodulaire, lichen simplex chronique, éruptions médicamenteuses fixes et vascularite. le stade, les abcès cutanés bactériens, les piqûres d’arthropodes infectés et l’impétigo peuvent être pris en considération; dans le contexte épidémiologique et clinique approprié, l’absence de réponse au traitement antibactérien devrait déclencher des tests diagnostiques de la leishmaniose. En outre, une lésion cutanée du syndrome chronique, des symptômes naso-buccaux ou une maladie fébrile subaiguë associée à une réaction inflammatoire granulomateuse en histopathologie peuvent suggérer une leishmaniose chez les personnes. avec l’histoire appropriée même si à distance

Quelles manifestations cliniques sont suggestives de la nouvelle leishmaniose mucosale mondiale ML

Le diagnostic de ML est pris en compte dans le contexte épidémiologique approprié. Figure chez les personnes présentant des symptômes ou signes naso-oropharyngiens / laryngés compatibles, en particulier si elles présentent des preuves ou des antécédents de LNCP active ou cicatrisée. infection cutanée symptomatique ou toute preuve physique, p. ex., cicatrices d’une CL antérieure L’intervalle entre l’apparition ou la résolution clinique de la LC et les manifestations cliniques de LM est généralement de plusieurs années, mais peut aller de & lt; La congestion nasale persistante / congestion nasale est le symptôme le plus fréquemment rapporté ; les manifestations associées et interdépendantes peuvent comprendre: coryza, épistaxis, expulsion de tissu / croûte, prurit, sensation de masse, blocage / obstruction et hyposmie [, -] Les personnes atteintes de ML peuvent présenter des lésions buccales ou pharyngées, des saignements ou des douleurs; dysphagie / odynophagie; ou dysphonie Une maladie laryngée isolée, sans atteinte d’autres localisations muqueuses, peut survenir mais est relativement inhabituelle Bien que le ML ne touche pas directement les oreilles, l’atteinte du rhinopharynx peut affecter l’orifice de la trompe d’Eustache et entraîner otite moyenne sécrétante, «la sensation d’avoir une oreille bloquée, dyacusis, et acouphènes Des anomalies des sinus paranasaux, par exemple, détecté par tomodensitométrie ont également été rapportées Le diagnostic différentiel de ML comprend des maladies infectieuses, par exemple, paracoccidioïdomycose, histoplasmose , la rhinosporidiose, le rhinosclérome, la lèpre, la tuberculose, la syphilis, le pian tertiaire, les maladies néoplasiques et diverses autres étiologies, par exemple, la granulomatose avec polyangéite, la sarcoïdose, l’usage intranasal de cocaïne [,,]

Quelles manifestations cliniques sont suggestives de la leishmaniose viscérale VL

VL présente chez une personne qui a des antécédents de résidence ou de voyage dans une région du monde endémique de la leishmaniose Figure et développe un syndrome clinique compatible, qui comprend généralement la fièvre chronique, perte de poids, splénomégalie, pancytopénie, éosinopénie, élévation des enzymes hépatiques, hypergammaglobulinémie et l’hépatomégalie variable Il existe un spectre de gravité, et les présentations atypiques sont fréquentes, en particulier chez les personnes qui sont immunodéprimés voir XXIII et XXV Le début et le cours de la LV sont généralement subaiguë ou chronique, mais peuvent être aiguës. la piqûre d’une mouche de sable infectée, mais aussi le partage d’aiguilles, un accident de laboratoire ou la réception d’une transfusion sanguine ou d’une greffe d’organe d’un donneur infecté; rarement, la transmission sexuelle congénitale / périnatale et, rarement, sexuelle a été signalée, même si l’infection probable a été acquise des années ou des décennies plus tôt. L’infection latente peut réactiver les personnes immunodéprimées avec le SIDA, les receveurs de greffes d’organes et les personnes traitées avec des médicaments immunomodulateurs , les antagonistes du facteur de nécrose tumorale alpha [TNF-α] présentent un risque accru de réactivation et d’infection disséminée Le spectre d’infection par Leishmania donovani et Leishmania infantum-chagasi varie de asymptomatique à classique VL, ou kala-azar caractérisé par la fièvre; d’autres symptômes constitutionnels, y compris le malaise, la perte d’appétit et l’émaciation; splénomégalie, qui peut devenir massive; hépatomégalie; et diverses anomalies de laboratoire, y compris hypergammaglobulinémie, anémie, leucopénie, thrombocytopénie, hypoalbuminémie, marqueurs inflammatoires aigus et anomalies des enzymes hépatiques. En outre, une hyperpigmentation peut être observée chez les personnes infectées en Inde et au Bangladesh. On observe une lymphadénopathie chez certaines personnes en Afrique de l’Est et occasionnellement ailleurs La fièvre peut être intermittente; rémittente, avec des pointes de température deux fois par jour; ou, plus rarement, continue Des descriptions cliniques détaillées de la LV sont disponibles ailleurs La LV peut être la première infection opportuniste chez les personnes atteintes du SIDA et complique souvent le stade terminal de l’infection par le VIH dans les zones endémiques du Leishmania. La LV chez les personnes infectées par le VIH et non infectées par le VIH est souvent qualitativement similaire [, -], bien que certaines manifestations courantes de VL kala-azar, comme la splénomégalie, soient plus subtiles ou absentes chez les personnes co-infectées . Les parasites Leishmania peuvent être largement disséminés et trouvés, souvent de manière fortuite, dans des sites et des cellules atypiques, essentiellement dans tout système d’organe, par exemple le tractus gastro-intestinal et la peau, avec ou sans manifestations cliniques ou de pertinence [, -] Les VL ont souvent ou développent une atteinte dermatologique ou muqueuse [, -], qui peut imiter d’autres pathologies et peut être localisée ou diffuse bien que PKDL soit le plus souvent associé Chez les personnes vivant avec le VIH / SIDA, PKDL a également été associé à L infantum-chagasi La LV se produit également chez les personnes qui sont ou qui deviennent immunodéprimées pour des raisons autres que le VIH / SIDA voir XXV Le début des manifestations cliniques de LV peuvent se produire des années ou des décennies après l’exposition pertinente chez les personnes immunodéprimées Bien que les manifestations cliniques puissent suggérer une LV chez les personnes exposées dans une zone d’endémie de leishmaniose, elles ne sont pas spécifiques Le diagnostic différentiel est large aiguë, elle comprend le paludisme, la fièvre typhoïde, le typhus, la maladie de Chagas aiguë en Amérique latine, la schistosomiase aiguë, la tuberculose miliaire, l’abcès hépatique amibien, la mononucléose et l’hépatite virale. Dans les cas subaigus ou chroniques, le diagnostic différentiel inclut tuberculose miliaire, brucellose ou infections récurrentes à Salmonella, endocardite bactérienne subaiguë, histoplasmose ou autres maladies fongiques disséminées, paludisme syndrome de splénomégalie tropicale syndrome de splénomégalie palustre hyperréactive, et schistosomiase hépatosplénique avec hypertension portale Certaines causes non infectieuses comprennent le lymphome, la leucémie, d’autres maladies myéloprolifératives, la polyarthrite rhumatoïde avec syndrome de Felty, d’autres processus auto-immuns et le syndrome lymphohistiocytaire hémophagocytaire également associé à la LV.

RECOMMANDATIONS POUR LE DIAGNOSTIC DE LA LEISHMANIOSE CUTANÉE, MUCOSALE ET VISCÉRALE

I Chez une personne présentant des lésions cutanées compatibles et un historique de l’exposition, quels échantillons doivent être prélevés pour les tests de diagnostic de la leishmaniose cutanée

Recommandations

Des prélèvements de tissus doivent être prélevés sur une lésion en cas de suspicion clinique de CL. Les échantillons de biopsie cutanée pleine épaisseur permettent un test simultané pour d’autres diagnostics, tels que l’histopathologie et les cultures fortes, modérées. Obtenir un échantillon de lésion nettoyée et les escarres / exsudats ont été enlevés fort, très bas

Récapitulatif des preuves

Les approches utilisées pour prélever des échantillons comprennent le grattage ou le brossage de la base ou des bords de l’ulcère débridé, l’aspiration des lésions et l’obtention de cisailles cutanées ou de spécimens de biopsie Des détails supplémentaires sur la collecte d’échantillons et les méthodes de diagnostic pour diverses présentations de CL sont fournis ailleurs , y compris sur le site Web du CDC des Centers for Disease Control and Prevention http://www.cdcgov/pharsias/leishmaniasis/diagnosishtml Pour la collecte de spécimens de biopsie vs anesthésie locale, comme avec la lidocaïne plus épinéphrine, est généralement utilisé sauf si les lésions sont sur le visage, les organes génitaux, ou les chiffres, où l’épinéphrine n’est pas conseilléQuich partie de la lésion cutanée doit être échantillonnée pour optimiser la probabilité de diagnostic CL Les résultats de plusieurs comparaisons de l’échantillonnage du bord induré par rapport à la base de l’ulcère dans NWCL Gua le temala et la Colombie ont varié; le consensus, en particulier avec les diagnostics basés sur la réaction en chaîne de la polymérase plus sensibles, est que même si la base a plus de parasites, cela peut ne pas avoir d’importance clinique. Des échantillons provenant du bord de l’ulcère ont été suggérés. Les sites d’échantillonnage optimaux pour le CL dépendent de la variabilité géographique; l’âge de la lésion, l’emplacement et d’autres caractéristiques; Espèces de Leishmania; Lorsque le support de laboratoire permet une évaluation rapide, il est utile d’examiner un grattage / aspiration / brossage ou une préparation tactile de la base de la lésion, près de la périphérie. Les meilleurs spécimens sont obtenus à partir de une lésion d’apparence active bien nettoyée Il faut prendre soin de gratter sans provoquer de saignement, puis de transférer le matériel sur une lame de microscope pour la coloration au Giemsa et la microscopie. L’utilisation de matériel exsudatif avec un minimum de globules rouges sur frottis Par ailleurs, avec la clairance FDA du test de détection immunochromatographique CL, InBios International, Inc, le brossage des tissus d’une lésion ulcéreuse peut être traité avec ce test rapide au point de service. wwwaccessdatafdagov / cdrh_docs / reviews / kpdf Les tests moléculaires, tels que l’analyse PCR, sont les plus sensibles. approche stic L’amélioration de la facilité et de la standardisation des techniques moléculaires a conduit à une utilisation accrue de ces tests. Nous recommandons de prélever du tissu pour l’analyse PCR en% d’alcool éthylique ou en utilisant la méthode de collecte préférée de votre laboratoire de référence; La manipulation du matériel entre l’échantillonnage et le test est beaucoup plus cruciale. L’analyse PCR peut identifier l’ADN de Leishmania dans de petits échantillons de tissus, comme dans la gale recouvrant la lésion. Les lésions qui ne sont pas ulcératives et dans lesquelles le grattage peut être moins utile ou qui sont dans des zones cosmétiquement sensibles, telles que le visage, les organes génitaux ou les doigts où la biopsie est moins préférée, peuvent être échantillonné par aspiration à l’aiguille A aspirer des échantillons – zones, en utilisant une seringue à -mL avec une petite aiguille -G; certains praticiens utilisent une petite quantité de solution saline stérile sans conservateur et injectent puis se retirent, tandis que d’autres utilisent une seringue sèche avec une incursion d’aiguille dans la lésion, tournant simultanément et appliquant une aspiration à la seringue pour la collecte d’une petite goutte du liquide tissulaire dans la seringue Ce liquide peut être étalé sur une lame et coloré, et la procédure d’aspiration peut être répétée pour la culture et PCRPour les spécimens de culture Leishmania, utiliser une technique stérile: Eviter de laisser de l’iode résiduel ou de l’alcool sur la lésion. Les échantillons de biopsie à l’emporte-pièce sont généralement obtenus à partir du bord induré de la lésion cutanée, où l’histologie peut présenter moins de changements de dégradation. En général, des échantillons de biopsie à raser ou à poinçonner sont recommandés lorsque la probabilité de la leishmaniose est moindre. ou lorsque les méthodes d’échantillonnage initiales moins invasives telles que le brossage, le raclage ou l’aspiration n’identifient pas une étiologie

II Chez une personne présentant des manifestations suggérant une nouvelle leishmaniose muqueuse mondiale, quels types de spécimens devraient être obtenus pour les tests de diagnostic

Recommandations

Les manifestations muqueuses initiales et les plus importantes sont typiquement nasales, par exemple, congestion / sécrétions inexpliquées chroniques. L’atteinte buccale / palatine, pharyngée et laryngée peut évoluer au fur et à mesure de la progression du ML ou, chez certaines personnes, être la première ou la seule qui peut évoluer au fil du temps, peut inclure érythème, œdème, hyperémie, infiltration, nodules, érosion, ulcération et destruction tissulaire, par exemple, perforation du septum nasal, aucun grade Les zones muqueuses ayant des anomalies macroscopiques sont recommandées pour la collecte des échantillons; les échantillons de biopsie, obtenus par un oto-rhino-laryngologiste, sont utiles pour confirmer le diagnostic par des méthodes moléculaires et traditionnelles et pour exclure d’autres étiologies fortes, faibles

Récapitulatif des preuves

Bon nombre des principes concernant la collecte d’échantillons pour le diagnostic de LC s’appliquent également à la LM; En règle générale, le médecin traitant et l’oto-rhino-laryngologiste devraient discuter du diagnostic différentiel et de l’importance d’évaluer l’extension anatomique et la sévérité clinique de la maladie de la muqueuse si elle est présente. , y compris le potentiel d’obstruction respiratoire Les détails concernant la collecte, la manipulation et le test de la leishmaniose et d’autres étiologies potentielles doivent être discutés à l’avance avec les laboratoires concernés. En général, ML est un syndrome pauciparasitique [,,] qui souligne l’utilité de l’amplification moléculaire. Cependant, l’obtention de prélèvements muqueux pour le test de Leishmania, même via des moyens relativement non invasifs, par exemple par écouvillonnage nasal ou brosse cytologique [,,] n’est généralement pas recommandée chez les personnes qui ne présentent pas d’anomalies macroscopiques de la muqueuse. maladie en soi , la détection du parasite / ADN dans la muqueuse naso-oropharyngée ne suffit pas pour diagnostiquer la ML Les facteurs de risque de développement de ML sont mal compris voir XII, tout comme les facteurs qui affectent la progression et l’extension anatomique de ML au cours du temps. pour la présence du virus de l’ARN de Leishmania, un facteur de virulence supposé n’est pas facilement disponible et, à ce jour, n’a pas été trouvé utile pour identifier les personnes qui pourraient avoir ou être à risque de ML

III Au cours des évaluations initiales et subséquentes des personnes atteintes de leishmaniose cutanée acquise en Amérique centrale ou en Amérique du Sud et pouvant présenter un risque de leishmaniose muqueuse, que devrait-on faire pour évaluer la possibilité de la maladie de la muqueuse?

Recommandations

Toutes les personnes à risque de ML – sur la base de l’agent étiologique de l’infection Leishmania, si elle est connue, et la région du Nouveau Monde dans laquelle l’infection a été contractée – devraient être interrogées et examinées pour les symptômes et les signes des muqueuses, même Durant l’évaluation initiale, forte, faible Pendant toutes les évaluations, c’est-à-dire initiale et subséquente, les personnes à risque de LM devraient être interrogées explicitement sur le développement, l’évolution et d’autres caractéristiques des symptômes de la muqueuse; et ils devraient avoir un examen approfondi de la muqueuse naso-oropharyngienne, même s’ils n’ont aucun symptôme muqueux fort, faible. Les personnes à risque de ML devraient être éduquées et fournir une documentation personnalisée sur l’importance de consulter un médecin si possible. développer persistant, atypique inhabituel pour la personne des manifestations naso-oropharyngiennes / laryngées qui n’ont pas une étiologie claire forte, faible Les personnes à risque de ML qui ont des symptômes muqueux persistants ou des anomalies compatibles de la muqueuse naso-oropharyngée doivent être référées à un spécialiste un examen oto-rhino-laryngologique, qui devrait généralement inclure une fibroscopie forte, faible Les cliniciens pourraient référer certaines personnes à risque sans symptômes ou signes muqueux documentés à un oto-rhino-laryngologiste, surtout s’il n’était pas possible de procéder à un examen approfondi des si les évaluations n’ont pas été adéquates ou fiables faibles, très faibles

Récapitulatif des preuves

Dans le Nouveau Monde ML, la cloison nasale antérieure est la zone la plus souvent impliquée [,,,], qui, contrairement au nez postérieur, peut être facilement accessible même par des non-orthologues Les sécrétions nasales séchées, le cas échéant, doivent être enlevées avant le début de l’examen Le contour externe du nez est souvent normal même chez les personnes dont le septum nasal a perforé, alors que la perforation peut être palpée avec l’index et l’index et peut être visualisée après avoir soulevé le bout du nez un angle diagonal à l’intérieur des narines L’examen du spéculum du nez peut être facilité en pliant le nez d’un côté à l’autre. La cavité buccale et le pharynx doivent être inspectés à l’aide d’un abaisse-langue et d’une lumière; pour visualiser l’ensemble du palais dur, demander au patient de faire basculer sa tête L’utilité potentielle de l’examen oto-rhino-laryngologique pour la détection précoce de ML chez les personnes atteintes de LNCF a été évaluée dans une région endémique de l’État de Bahia au Brésil. Parmi les personnes consécutives atteintes de LC active ayant subi un examen oto-rhino-laryngologique «soigneux», une rhinoscopie antérieure, un examen oropharyngé, une laryngoscopie en miroir et, si cela a été indiqué, un examen par fibre optique, le ML concomitant a été diagnostiqué chez toutes les personnes. de CL ou d’une cicatrice cutanée compatible; leurs lésions cutanées avaient été présentes pendant des jours chez des personnes ou pendant des mois chez des personnes. Le ML a été diagnostiqué lors de l’évaluation initiale des personnes. Cinq des personnes avaient une maladie de la muqueuse qui était limitée au nez; l’autre patiente, qui appartenait aux personnes ayant des antécédents de LC, avait «une atteinte pharyngée et laryngée et avait une perforation septale nasale». La publication de l’étude ne précisait pas si l’un des cas identifiés Si l’approche oto-rhino-laryngologique décrite ci-dessus avait été suivie, c’est-à-dire si des examens oto-rhino-laryngologiques complets avaient été réservés aux personnes présentant des symptômes ou des signes muqueux détectés par des évaluations approfondies par des non spécialistes. L’utilité d’un examen oto-rhino-laryngologique La rhinoscopie, l’examen oropharyngé et un examen par fibre optique pour exclure la ML ont été abordés par le même groupe de chercheurs dans une étude réalisée dans l’État d’Acre, au Brésil Chez les personnes présentant un diagnostic clinique de ML. soit un test cutané de Leishmania positif, un résultat sérologique positif, soit un diagnostic antérieur de personnes atteintes de CL uniquement des personnes ML actives ou des personnes atteintes d’une muqueuse cicatrisée / cicatrisée ayant déjà été traitées Huit des personnes précédemment non traitées ont consenti à l’obtention d’un échantillon de biopsie; tous ont eu des résultats positifs de PCR Leishmania Des diagnostics alternatifs probables, p. ex. rhinite allergique ou atrophique ou sinusite chronique, ont été identifiés chez les personnes n’ayant pas présenté de MLA. Un examen oto-rhino-laryngologique complet peut également être justifié chez les personnes ayant CL diffuse qui a été signalée principalement dans le nord et le nord-est du Brésil et qui est associée à un risque accru de ML concomitante, en particulier chez les personnes présentant des lésions de la tête ou du cou

IV Chez une personne ayant un cours clinique et un contexte épidémiologique compatibles, quels types d’échantillons devraient être recueillis pour évaluer le diagnostic de la leishmaniose viscérale

Recommandations

Forte, faible La moelle osseuse est la première source préférée d’un échantillon diagnostique. Foie, ganglions lymphatiques hypertrophiés et couche leucocytaire totale sont d’autres potentiels. les sources de spécimens de tissus sont fortes, faibles. Le sérum doit être recueilli pour la détection des anticorps antileishmaniens voir VIII fort, modéré Chez les personnes immunodéprimées, le sang doit être prélevé pour l’examen de la couche leucocytaire, culture in vitro et analyses moléculaires fortes, très faibles

Récapitulatif des preuves

Bien qu’il existe plusieurs approches au diagnostic de LV, nous recommandons que le diagnostic soit obtenu par prélèvement d’échantillons de tissu et / ou de biopsie pour des frottis de microscopie à partir d’aspirats et de préparations d’empreintes de tissus, histopathologie, culture parasitaire et PCR. sang et tissus La spécificité de la microscopie pour le diagnostic de LV est élevée, mais sa sensibilité varie parmi les tissus échantillonnés, allant des diagnostics positifs dans la rate% -%, moelle osseuse% -%, et ganglions lymphatiques% -% L’aspiration splénique n’est pas recommandée dans le cadre de l’évaluation diagnostique de la LV chez les personnes en Amérique du Nord. L’aspiration de la rate est la plus susceptible de donner un diagnostic, mais elle risque de l’être; Des hémorragies potentiellement mortelles ont été rapportées L’aspiration de moelle osseuse est moins sensible mais plus sûre et constitue la première source d’échantillon diagnostique préférée. Foie, hypertrophie des ganglions lymphatiques et / ou sang total sont d’autres sources potentielles d’échantillons tissulaires chez les personnes immunodéprimées. des échantillons prélevés sur des sites atypiques, p. ex. tractus gastro-intestinal, lavage broncho-alvéolaire, liquide pleural, peau peuvent donner un diagnostic.La sérologie avec un test immunochromatographique basé sur le rK peut fournir des données probantes à l’appui d’un diagnostic de LV, mais n’est pas recommandé. test de diagnostic VL seul; cependant, il peut être utile de diriger des tests plus invasifs voir PCR quantitative qia qPCR est sensible et spécifique lorsque la parasitémie de Leishmania est & gt; parasites / mL dans le sang veineux voir VII L’utilisation d’un échantillon de couche leucocytaire périphérique pour la concentration avant les tests moléculaires est de plus en plus acceptée; Cependant, en raison du manque de standardisation du test / cible et des caractéristiques de performance non définies dans le tableau des laboratoires de référence nord-américains, nous ne recommandons pas actuellement d’utiliser cette technique évolutive comme test de première intention pour la LV.

V Quels tests de laboratoire devraient être utilisés pour diagnostiquer la leishmaniose

Recommandations

Nous recommandons d’utiliser plusieurs approches diagnostiques pour maximiser la probabilité d’un résultat positif de Leishmania, en utilisant des méthodes telles que la visualisation de l’amastigote caractéristique dans les frottis ou l’histopathologie tissulaire; isolement du parasite par culture in vitro; détection moléculaire de l’ADN du parasite; Par exemple, histopathologie et culture doivent être considérées comme fortes, faibles. Nous recommandons d’essayer d’isoler les parasites avec l’aide de laboratoires de référence. Nous recommandons aux cliniciens de contacter leur laboratoire de référence de la leishmaniose. Avant de recueillir des spécimens Tableau Si les parasites Leishmania sont isolés en culture, les laboratoires de référence peuvent identifier les espèces par des tests basés sur l’ADN ou des analyses d’isoenzymes fortes, faibles Les tests d’amplification moléculaire devraient être effectués parce qu’ils sont les plus sensibles. un test cutané modéré de Leishmania n’est pas recommandé ni disponible aux États-Unis ou au Canada; il n’y a pas de produits d’essai cutané normalisés, approuvés ou disponibles sur le marché en Amérique du Nord

Récapitulatif des preuves

ssays; et VL, tests sérologiques Plusieurs de ces dosages nécessitent un support de laboratoire de référence. Tableau Il est utile de contacter le laboratoire de leishmaniose à l’avance pour optimiser la collecte et le transport des spécimens.La microscopie est la plus largement disponible, mais elle ne permet pas d’identifier les espèces causant le Leishmania La microscopie nécessite la visualisation des amastigotes de Leishmania, y compris la membrane cellulaire, le cytoplasme, le noyau, et en particulier le kinétoplaste extranucléaire en bâtonnets dans les échantillons de tissus par microscopie optique avec immersion dans l’huile à grossissement x Les parasites peuvent être observés avec l’hématoxyline et l’éosine Giemsa, ou les taches de Wright-Giemsa L’identification morphologique des amastigotes est plus facile dans les frottis que dans les coupes de tissus. L’épaisseur habituelle – à -μm des sections de tissu rend plus difficile de confirmer la présence d’un cinétoplaste; des coupes minces sont parfois utiles Des amastigotes de Trypanosoma cruzi peuvent également être observés dans des échantillons tissulaires Une confusion diagnostique peut en résulter, en particulier chez les transplantés immunodéprimés présentant des lésions cutanées suggérées par une infection à T. cruzi Histoplasma capsulatum est de taille similaire mais n’a pas de un kinétoplaste Une confusion diagnostique peut également résulter entre la LV et l’histoplasmose dans les régions où l’histoplasmose est endémique, un problème exacerbé par la réponse des deux à un traitement antifongique empirique, par exemple avec des formulations d’amphotéricine B bien qu’une méthode relativement rapide permet de discerner si les parasites Leishmania l ‘histopathologie prend plusieurs jours à traiter, alors que les frottis et les préparations tactiles prennent moins de temps, la microscopie exige une expertise technique substantielle. La qualité de la biopsie et l’ épaisseur habituelle des tissus peuvent contribuer à la sensibilité relativement faible de l ‘histopathologie. estimé être % -% au total pour les espèces de l’Ancien Monde et% -% pour les espèces du Nouveau Monde Un nouveau test de diagnostic rapide au point de service, CL Detect InBios International, Inc, a été approuvé par la FDA pour utilisation dans les lésions cutanées ulcéreuses. avec échantillonnage du début & lt; Lésions de quelques mois Cette bande de test immunochromatographique qualitative aurait des limites de détection de parasites approximatifs pour les espèces OWCL et – parasites pour les espèces NWCL Dans une étude de OWCL en Tunisie, la sensibilité du test était% et la spécificité était% wwwaccessdatafdagov / cdrh_docs / Si possible, l’isolement parasitaire par culture doit être tenté car il fournit une confirmation parasitologique du diagnostic et l’isolat peut être utilisé pour des tests supplémentaires, si indiqué. Certains laboratoires de référence fournissent des supports de culture et de transport Tableau Leishmania sont fastidieux et cela peut prendre des semaines. les cultures deviennent positives; Une fois qu’un parasite est isolé, l’identification des espèces est systématiquement effectuée au CDC, au WRAIR de l’Institut de recherche Walter Reed et à d’autres laboratoires de référence OMS de l’Organisation mondiale de la Santé par analyse des isoenzymes et, plus récemment, Bien que la culture ne soit pas une méthode de diagnostic très sensible De nombreux spécimens contiennent des organismes non viables ou peuvent être contaminés lors de la collecte ou du transport On estime que le pourcentage de spécimens donne des parasites qui peuvent être expansés Récemment, la désorption / ionisation laser assistée par matrice MALDI-TOF a été utilisée pour faciliter l’identification rapide des promastigotes cultivés L’analyse par PCR détecte l’ADN de Leishmania dans les spécimens de tissus, voir VII et Tableau Il existe de nombreux dosages moléculaires de Leishmania avec différentes cibles et caractéristiques de performance L’avantage de cette approche est qu’elle peut fournir des résultats diagnostiques en quelques heures bien qu’en pratique, elle prenne plus de temps, ne dépende pas d’organismes viables, et a typiquement une sensibilité et une spécificité élevées En fonction des amorces et de la séquence cible sélectionnée, On peut identifier le genre Leishmania, un complexe de sous-genre ou une espèce particulière de Leishmania. Les méthodes diagnostiques immunologiques comprennent les tests sérologiques et d’hypersensibilité retardée. Leishmania ne peut pas distinguer les infections actuelles des sérologies. Les tests sérologiques ne sont pas fiables pour le diagnostic de la CL Les tests sérologiques ne sont pas fiables pour le diagnostic de la CL. Les tests cutanés ne sont pas recommandés ou disponibles aux États-Unis ou au Canada pour toute forme de dépistage. leishmaniose Il n’y a pas standardisé, approuvé, ou commercial Produits disponibles en Amérique du Nord Les réactions d’hypersensibilité cutanée de type retardé aux antigènes leishmaniens ne sont généralement pas observées chez les personnes non traitées avec le kala-azar et sont observées de façon variable avec L infantum-chagasi.

VI Chez une personne atteinte de leishmaniose, pourquoi pourrait-elle être utile pour identifier les espèces de Leishmania infectantes?

Recommandation

Nous suggérons que l’identification du parasite infectant au niveau de l’espèce soit tentée en cas de suspicion de CL Identification de l’espèce peut aider à éclairer les décisions de prise en charge clinique pour des personnes individuelles, par exemple, si et comment traiter faible, modérée

Récapitulatif des preuves

Bien que l’identification de l’espèce Leishmania ne soit pas nécessaire pour confirmer le diagnostic de CL, ML ou VL, l’identification de l’espèce peut aider à éclairer les décisions de gestion clinique des individus. Par exemple, l’identification des espèces stratifie le risque potentiel de LM associé. Si la situation individuelle est telle qu’aucun de ces facteurs n’est jugé pertinent, l’identification de l’espèce peut être abandonnée ou le traitement peut être initié avant que les résultats de l’espèce ne soient disponibles. Cependant, l’identification des espèces devrait être poursuivie si une personne a une histoire complexe de résidence / voyage si & gt; l’espèce causée par ces espèces présente des différences cliniquement pertinentes affectant le choix du traitement, la dose / la durée de la thérapie, le pronostic et le suivi post-traitement ont été infectés dans la «zone muqueuse» du sud. Tableau Amérique, est immunocompromis, ou a des comorbidités qui peuvent affecter l’évaluation du risque-bénéfice du traitement, par exemple, jeune ou vieux, grossesse ou allaitement, maladie hépatique ou rénale; Classiquement, l’identification des espèces a été réalisée en utilisant l’électrophorèse enzymatique multilocus MLEE avec des parasites adaptés à la culture. Les techniques moléculaires permettent souvent une identification rapide des espèces directement à partir des tissus, à partir de nombreuses sources d’échantillons disponibles, mais les essais peuvent ne pas être complets. caractérisées et validées En outre, il peut y avoir des divergences irréconciliables entre les résultats moléculaires et les résultats MLEE. Ces recommandations sont basées sur l’expérience clinique et un résumé des données disponibles limitées décrites dans un récent article de revue sur la thérapie spécifique aux espèces. la prise en charge clinique doit également prendre en compte la disponibilité ou l’absence de celle-ci et la faisabilité d’options thérapeutiques particulières

VII Quel est le rôle des tests à base d’ADN dans le diagnostic de la leishmaniose?

Recommandation

Des tests basés sur l’ADN doivent être effectués, en particulier si d’autres tests de diagnostic ne sont pas révélateurs. Ils apparaissent comme les tests les plus sensibles pour le diagnostic de la leishmaniose forte, modérée

Récapitulatif des preuves

En Amérique du Nord, des tests moléculaires basés sur l’ADN doivent être effectués si la visualisation directe du parasite est infructueuse et si l’indice de suspicion est élevé pour toute forme de leishmaniose. Ces tests comprennent la PCR conventionnelle, la PCR en temps réel, l’amplification à base d’acide nucléique et amplification isotherme à médiation en boucle Ils sont la méthodologie préférée où les microscopistes expérimentés ne sont pas facilement disponibles Ils sont actuellement les tests les plus sensibles pour la détection des espèces de Leishmania et sont particulièrement utiles dans les situations où peu de parasites sont présents. Par exemple, les cibles PCR actuelles des laboratoires de référence nord-américains varient, par exemple, la glucose-phosphate isomérase, le gène de la cystéine-protéase B de la cathepsine L-like. , et les ARN ribosomaux de l’ARN ribosomique pour l’analyse PCR ne doivent pas être recueillis stérilement et Bien que l’échantillon préféré soit un échantillon de tissu frais conservé dans de l’alcool absolu, les tests PCR sont également utiles pour identifier les espèces de Leishmania dans des tissus fixés à la paraffine et des isolats cultivés. avec le VIH / SIDA, des charges quantitatives de Leishmania dans le sang, la couche leucocytaire et la moelle osseuse sont utilisées dans la prise en charge de la LV Bien que les tests PCR ne soient pas disponibles commercialement en Amérique du Nord et WRAIR aux États-Unis et au Centre national de référence pour la parasitologie à Montréal, Canada, ainsi que dans d’autres centres collaborateurs de l’OMS sur la leishmaniose dans le monde entier. Cependant, les cliniciens devraient communiquer avec les directeurs des laboratoires de référence pour obtenir des informations à jour sur la disponibilité.Les limites potentielles de ces méthodes moléculaires comprennent la formation technique et la nécessité d’éviter la contamination des échantillons . Une méthodologie de PCR en temps réel a été développée, qui utilise le signal fluorescent comme indicateur des produits d’amplification. Cette approche est une amélioration par rapport aux anciennes méthodes de PCR; il est hautement spécifique, moins exigeant en main-d’œuvre, ce qui réduit le risque de contamination et fournit des résultats dans & lt; même si, en pratique, cela prend plus de temps MLEE, qui est techniquement complexe et prend beaucoup de temps, est une méthodologie potentiellement plus puissante que l’analyse moléculaire pour l’identification des espèces Leishmania, mais elle a besoin de parasites cultivés et manque de pouvoir discriminatoire. Des techniques comme le typage de séquences multilocus La technologie MALDI-TOF, largement introduite dans les laboratoires de microbiologie clinique en Amérique du Nord, a récemment été utilisée pour aider au diagnostic de la leishmaniose et pour identifier les espèces de Leishmania

VIII Quel est le rôle du test sérologique dans le diagnostic de la leishmaniose?

Recommandation

Les tests sérologiques sont recommandés chez les personnes suspectées de LV, chez qui les tests diagnostiques définitifs pour l’identification microscopique parasitaire, la culture et les tests moléculaires de l’ADN parasitaire ne peuvent être réalisés ou ont des résultats négatifs. La sensibilité et la spécificité des tests sérologiques dépendent du dosage et des antigènes Les tests sérologiques ne peuvent pas être utilisés pour évaluer la réponse au traitement Les anticorps antileishmaniens peuvent être détectés des années après une thérapie cliniquement réussie chez certaines personnes fortes, modérées Nous suggérons que les tests d’anticorps antileishmaniens ne soient pas effectués comme seul test diagnostique. indétectable ou présent à des taux faibles chez les personnes avec LV qui sont immunodéprimés en raison de VIH / SIDA concomitants ou d’autres raisons. Le potentiel de résultats de tests faussement négatifs limite l’utilité des tests sérologiques dans ce contexte faible, faible Les tests sérologiques ne sont pas recommandés. l’évaluation diagnostique pour CL Le actuellement disponible Les dosages biologiques ne sont ni sensibles ni spécifiques pour le diagnostic de CL forte, modérée

Récapitulatif des preuves

Un certain nombre de dosages peuvent être utilisés pour détecter les anticorps antileishmaniens. La sensibilité et la spécificité varient en fonction des antigènes leishmanies et de la plateforme utilisée ainsi que des populations étudiées. Des promastigotes entiers ou solubilisés et des antigènes recombinants ont été utilisés. L’antigène exprimé par les amastigotes clonés à partir de L infantum-chagasi Aux États-Unis, la jauge immunochromatographique Kalazar Detect, InBios International, Inc, Seattle, Washington est un test diagnostique approuvé par la FDA Dans une méta-analyse de publications , le La sensibilité et la spécificité de la bandelette rK pour la LV symptomatique dans les populations peu susceptibles d’avoir le VIH / SIDA étaient respectivement de% et%. La sensibilité était plus élevée dans les études réalisées en Asie du Sud et en Amérique latine la sensibilité aurait varié de% à% et la spécificité de% à% La spécificité tend à être plus élevée chez les populations saines ons Des réactions fausses-positives ont été rapportées en Amérique Latine chez des personnes atteintes de la maladie de Chagas ou de la CL Parfois, les résultats sont positifs chez les personnes asymptomatiques infectées par L donovani ou L infantum-chagasi. Dans une étude sur des personnes traitées pour la LV en Inde, les anticorps dirigés contre la MK ont été évalués en utilisant un test ELISA enzymatique. Les titres ont diminué rapidement au cours des premiers mois. après le traitement, mais a ensuite diminué lentement, avec% de patients encore séropositifs & gt; La présence d’anticorps antileishmaniens des années après le traitement de la LV a été rapportée dans des études de cohorte réalisées en Inde, en Amérique du Sud et en Afrique de l’Est. Certains laboratoires nord-américains réalisent des tests d’immunofluorescence indirecte. Antigènes leishmaniens La sensibilité et la spécificité varient selon la plateforme et les antigènes utilisés, ainsi que le seuil de jugement positif Des résultats faussement positifs ont été rapportés chez des personnes atteintes de LC, de maladie de Chagas, de lèpre, de tuberculose, de fièvre typhoïde, de paludisme Le Centre national de référence pour la parasitologie à Montréal, Canada, offre des tests de dépistage de l’IFA Leishmania Il existe également un test d’agglutination directe Partenariat néerlandais du laboratoire de tuberculose, Royal Tropical Institute, Amsterdam, utilisant des promastigotes de Leishmania entiers, qui a été évalué un certain nombre de zones endémiques de leishmaniose Dans une méta-analyse , la sensibilité et la spécificité Les anticorps antitytishmaniens peuvent être diminués ou indétectables chez les personnes co-infectées par le VIH / SIDA Dans une méta-analyse récente, la sensibilité des personnes co-infectées par le VIH / SIDA variait d’une année à l’autre. de% à% et la spécificité de% à%, selon le test Dans des études en Éthiopie et au Brésil ,% et% des personnes ayant une LV concomitante et le VIH / SIDA étaient séropositifs en utilisant des tests basés sur rK. des receveurs de transplantation d’organes solides et quelques cas de personnes traitées par des antagonistes du TNF-α , les tests sérologiques n’ont pas semblé être de sensibilité réduite chez les personnes atteintes de VL. Sensibilité médiocre chez les personnes atteintes de LC Dans une cohorte de militaires en bonne santé ayant une CL essentiellement OWCL, la sensibilité de la bandelette réactive rK était de% et celle de l’ELISA rK était de% Dans une étude sur des personnes ayant une CL confirmée dans une zone d’endémie brésilienne au Brésil, aucun n’a été testé positif avec le test de bandelette Un certain nombre d’autres études de réponses sérologiques ont utilisé des antigènes leishmaniaux dérivés de promastigotes cultivés. Les espèces Leishmania, les méthodes de préparation d’antigènes et les plateformes ont varié considérablement, tout comme les sensibilités et les spécificités rapportées Sur la base des données disponibles, les tests sérologiques ne sont pas recommandés pour l’évaluation diagnostique de la CL.

RECOMMANDATIONS POUR LE TRAITEMENT DE LA LEISHMANIASE CUTANÉE

IX Chez une personne ayant un historique de voyage cohérent et des lésions cutanées compatibles, est-il nécessaire d’obtenir une confirmation parasitologique du diagnostic de la leishmaniose avant de commencer le traitement?

Recommandation

Après une évaluation diagnostique minutieuse dans laquelle ni la leishmaniose ni un autre diagnostic ne sont confirmés, un traitement empirique peut être indiqué sur la base d’une évaluation individuelle des risques et des bénéfices faible, très faible. Commentaire: Ceci doit être discuté avec le patient et réévalué périodiquement. l’évolution clinique

Récapitulatif des preuves

Cette recommandation découle d’une opinion fondée sur l’expérience clinique. Nous préférons vivement avoir un diagnostic confirmé pour éclairer le traitement et fournir des informations pronostiques; sinon, nous gérons les lésions cutanées comme une décision risque-bénéfice calculée. Aspect clinique voir Le contexte doit être suggestif, bien qu’une variété d’apparences soit possible Certes, il faut d’abord s’assurer que la CL est endémique et plausible dans la région d’exposition. de CL sont endémiques il peut également être utile CL peut se produire dans des groupes de personnes exposées, par exemple, dans les voyageurs ou les groupes militaires; Si les efforts pour établir un diagnostic spécifique, en particulier dans la NWCL, ne parviennent pas à confirmer la présence de parasites, la possibilité d’une prétestabilité des manifestations cliniques et de l’épidémiologie doit être envisagée – par exemple, si d’autres voyageurs ont confirmé Une personne atteinte de lésions cutanées a une CL plus élevée. Leishmania V braziliensis CL et la leishmaniose récidivante L tropica persistant pendant plusieurs mois peuvent avoir moins de parasites présents, ce qui complique la confirmation diagnostique La disponibilité des méthodes moléculaires diagnostiques a augmenté la sensibilité de la détection. Dans ce cas, l’obtention d’un échantillon de biopsie cutanée pour rechercher d’autres étiologies peut être utile. Le milieu histopathologique de CL peut inclure des granulomes bien formés mais aussi une infiltration lymphocytaire / plasmocytaire; la couche cornée peut être hypertrophiée et peut également être ulcérée avec une nécrose Si l’exposition était au sud du Nicaragua, au Costa Rica ou plus au sud, en particulier dans la ceinture dite muqueuse en Amérique du Sud, le risque de traitement empirique rapide basé sur l’impression clinique Ceci, ainsi que les toxicités potentielles associées à des médicaments particuliers Tableau, devrait être considéré dans les décisions de traitement individualisé La miltéfosine orale, qui est devenue disponible récemment aux États-Unis, peut jouer un rôle dans cette circonstance. peuvent également être associés à des effets indésirables Les lésions cutanées OWCL peuvent souvent être traitées avec des mesures locales non spécifiques, qui peuvent également être indiquées pour d’autres pathologies similaires et sont associées à une toxicité moindre que les agents systémiques disponibles.

X Le traitement de l’infection cutanée cliniquement manifeste est-il toujours indiqué?

Recommandations

Nous recommandons que les personnes immunocompétentes présentant des lésions cutanées provoquées par une infection par des espèces de Leishmania non associées à un risque accru de ML, définies comme des lésions cliniquement simples et guérissant spontanément, puissent être observées sans traitement si le patient est d’accord avec Cette gestion est forte, modérée Pour les personnes atteintes de LC lorsque l’espèce Leishmania n’est pas connue mais que l’infection n’a pas été acquise dans une région à risque ML accrue, le traitement des lésions cutanées cliniquement simples ou cicatrisantes n’est pas requis chez un patient immunocompétent avec cette gestion forte, faible; Commentaires des CE: Voir XXIV et XXV concernant la prise en charge de la LC chez les personnes immunodéprimées. Nous suggérons qu’un traitement systémique soit offert aux personnes même avec des lésions de cicatrisation / de cicatrisation récemment cicatrisées causées par une augmentation des espèces à risque ML ou lorsque l’espèce est inconnue mais que l’infection a été acquise dans une région à risque ML accrue. Risques et avantages d’un tel traitement doivent être discutés avec le patient faible, faible Commentaire: Dans certains cas, attente vigilante, avec vigilance pour les signes et symptômes de ML, peut être une approche raisonnable Nous recommandons que toute décision d’observer un patient avec CL sans traitement devrait être réévaluée périodiquement, et la décision de ne pas traiter devrait être reconsidérée si la guérison ne progresse pas comme prévu forte, très faible Dans tous les cas de LC, plaie soins, documentation individualisée de l’évolution des lésions et éducation du patient concernant les manifestations et la détection des échecs thérapeutiques locaux / rechutes e et ML devraient être des éléments de gestion de routine voir III et XV fort, faible

Récapitulatif des preuves

Viannia espèce du Costa Rica ou plus au sud ou l’espèce n’est pas connue, mais l’infection a été acquise dans une région où la ML est endémique. Le traitement devrait être offert même si les lésions sont spontanément ou récemment cicatrisées. Les groupes d’essais cliniques fournissent des informations. Les lésions ont tendance à guérir spontanément en l’espace d’environ – mois, par exemple, L majeur, – mois, par exemple, L mexicana, – mois, par exemple L tropica, L [V] braziliensis ou L [ V] panamensis de l’apparition de la maladie Sur la base de ces connaissances, l’observation seule peut être envisagée pour des lésions susceptibles de cicatriser dans un court laps de temps, par exemple des mois et qui sont cliniquement simples telles que définies dans le tableau. en particulier la thérapie systémique, serait idéalement être retardée, comme pendant la grossesse voir XXVI ou pendant le traitement d’autres conditions qui peuvent interférer ou interagir avec les agents antileishmanial Anecdotique Malheureusement, il n’y a pas de prédicteurs cliniques fiables de guérison retardée ou d’échec thérapeutique, si ce n’est la démonstration que les deux phénomènes sont complexes et sont liés à la variabilité de la réponse immunitaire de l’hôte ainsi que Facteurs de stress Certains facteurs associés à une cicatrisation plus lente sont discutés dans la question clinique XV Que les lésions cicatrisent spontanément ou après traitement, le risque d’échec thérapeutique demeure et il est difficile à quantifier pour une personne immunocompétente individuelle. le traitement consiste en ce que, malgré une cicatrisation spontanée apparente, une infection métastatique sous forme d’atteinte muqueuse peut survenir. Les muqueuses peuvent causer des lésions destructrices difficiles à traiter et entraîner des séquelles sévères voir II. Un examen naso-oropharyngé soigneux doit toujours être effectué. Une préoccupation supplémentaire est que, apparemment, la guérison cu La maladie peut persister pendant de longues périodes ou rechuter Le traitement peut atténuer ces deux complications potentielles Les risques de ML dans les zones endémiques de leishmaniose ont été résumés Leishmania V braziliensis est l’espèce du Nouveau Monde la plus souvent associée au ML. L’incidence de la muqueuse associée à la LC semble varier en fonction de la géographie et des espèces / souches. En général, elle est la plus élevée dans le bassin amazonien et les basses altitudes adjacentes de l’Amérique andine, en particulier la Bolivie, le Pérou et Brésil et plus bas en Colombie, Venezuela, Argentine et Amérique centrale Un traitement systémique devrait être offert pour les infections à LV braziliensis et autres cas dans la catégorie ci-dessus Le risque de ML est plus faible en dehors de l’Amérique du Sud et des pays centraméricains du Costa Rica vers le sud des cas signalés de maladies importées en Amérique du Nord et en Europe par des voyageurs ont suggéré une maladie des muqueuses importée limitée de l’extérieur de ces régions NWCL causée par des espèces non Viannia et OWCL sont très rarement associées à la ML, bien que des cas aient été rapportés chez des immunodéprimés et certains hôtes immuncompétents L’éducation des patients concernant cette possibilité devrait être une composante standard des soins. La question clinique XIIA résume la preuve de l’efficacité du traitement systémique dans la prévention de la ML. Un autre point à prendre en compte dans le choix du plan de traitement est que, bien que souvent considéré comme pathogène cliniquement moins virulent, L mexicana a rarement été associé à un état la leishmaniose cutanée DCL DCL a été signalé comme étant causé par d’autres espèces, y compris L amazonensis, L venezuelensis, et L pifanoi [, -] Ce syndrome semble être un type de forme anergique, grave et chronique non ulcératif CL, que l’on croit lié à un défaut immunologique de l’hôte Le traitement est souvent insatisfaisant Un traitement systémique est habituellement administré, mais la rechute est typique lorsque le traitement est arrêté La miltéfosine peut donner un meilleur taux de réponse initiale que les antimoniés, mais un certain type de traitement chronique ou intermittent peut être nécessaire . ils ont complètement réépithélialisé Bien qu’il y ait peu d’essais d’interventions particulières, l’expérience clinique soutient l’importance de ces mesures communes. Ils incluent le contrôle de l’infection secondaire, le débridement doux du tissu nécrotique et l’hydratation pour favoriser la régénération des tissus. Il est conseillé de laisser couler l’eau de la douche sur les lésions. Une fine couche d’onguent à base de pétrole, par exemple Aquaphor, vaseline, Vaseline, doit être appliquée après le bain. Les autres crèmes hydratantes utilisées pour la leishmaniose comprennent les produits Aquaphilic ou Eucerin. L’occlusion ne semble pas nécessaire, mais peut être utilisée lorsque le drainage de la plaie est présent.

XI Chez une personne atteinte de leishmaniose cutanée, quelles pourraient être les conséquences de l’absence de traitement ou d’un traitement sous-optimal, et comment surveiller les personnes qui ont reçu une thérapie non ou sous-optimale?

Recommandations

Parmi les conséquences potentielles d’un traitement inadéquat, citons un mauvais résultat esthétique dû à la cicatrisation ou à la surinfection, la persistance de plaies chroniques et, chez certaines espèces de Leishmania, une ML destructrice et défigurante. Chez les personnes immunodéprimées, une dissémination cutanée, muqueuse et viscérale peut survenir. Les personnes atteintes de LC devraient être surveillées activement par leur apparence clinique, y compris en effectuant un examen nasal et oropharyngien régulier jusqu’à l’année, ou au moins des années si le risque de ML est élevé. Elles devraient être informées des signes et symptômes de rechute et de ML. Les symptômes tels que la congestion nasale chronique, l’épistaxis, ou l’enrouement ou des signes tels que la perforation septale qui se produisent à tout moment chez une personne ayant un diagnostic antérieur ou actuel de CL ou une cicatrice compatible avec CL antérieure devraient inciter à consulter un médecin. évaluation de la LM, y compris l’examen par fibre optique de la zone affectée, le cas échéant, voir II et II Je suis fort, modéré

Récapitulatif des preuves

Lorsqu’on envisage de traiter la LC chez des personnes qui n’ont pas été préalablement traitées ou qui ont reçu un traitement sous-optimal, les conséquences potentielles de l’infection doivent être prises en compte. La morbidité la plus fréquente est la cicatrisation des lésions. Les cicatrices sur les articulations, comme celles des doigts, peuvent altérer la fonction. À court terme, un traitement optimal accélère la cicatrisation et peut réduire la destruction des tissus. Une cicatrisation plus rapide réduit vraisemblablement la possibilité d’infections bactériennes. La surinfection et les complications associées Ces avantages ont été confirmés par l’expérience clinique, bien que des évaluations rigoureuses des bénéfices manquent. A moyen terme, le traitement réduit la probabilité de lésions persistantes ou de rechutes, qu’elles soient locales, régionales, par exemple, lymphatiques ou plus lointaines. terme, bien que la preuve soit indirecte, la probabilité de Il semble y avoir une réduction de la ML et une réduction de la réactivation tardive, par exemple dans le contexte de l’immunosuppression. Indépendamment de l’administration du traitement, il est important de bien documenter l’évolution des lésions cutanées pour guider la prise en charge clinique. souvent utile Même les photographies prises par les patients utilisant leurs propres appareils photo ou smartphones peuvent être utiles. Les observations doivent être faites environ toutes les semaines jusqu’à ce que les lésions soient réépithélialisées et moins fréquemment. La surface et l’induration doivent être enregistrées, ainsi que la proportion d’ulcères reepithelialized La taille des lésions, l’emplacement et les nodules sous-cutanés associés ou adénopathie doivent être notés, en particulier les nouvelles découvertes autour des lésions originelles et le long des voies de drainage lymphatique. Les signes d’infection secondaire de toute lésion et tissus adjacents doivent être décrits: douleur, purulence et fluctuation La surinfection peut nécessiter un débridement de l’escarre. Le déroulement de la cicatrisation est discuté plus en détail dans XV. Un examen attentif de la bouche et du nez doit être inclus dans toutes les évaluations de suivi, voir III; les indications de référence à un spécialiste pour un examen oto-rhino-laryngologique complet sont discutées dans la question clinique III. La probabilité de réussite et d’échec thérapeutique s’est avérée très difficile à prédire chez le patient. Les taux de guérison semblent influencés par la génétique et les réponses immunitaires. La réapparition de lésions au même site est généralement présumée représenter une rechute La réinfection cliniquement manifeste est rare en L majuscule. La mesure dans laquelle l’infection par une espèce / souche protège contre l’infection ou la maladie d’une autre espèce est également mal comprise La plupart des rechutes de lésions cutanées surviennent au cours de l’année, bien que des intervalles beaucoup plus longs aient été signalés. périodes de suivi ; Des années plus tard, de nombreux cas de récidive associée à une immunosuppression acquise ont été rapportés . Similaire à la récurrence de la CL, le risque de ML après la CLNP est plus élevé dans les années suivant l’apparition de la lésion cutanée initiale. III Les personnes doivent être informées que même après la fin du suivi de routine, elles peuvent encore être exposées au risque de ML. Les séquelles graves de LM comprennent les lésions destructrices provoquant des complications nasales, orales, pharyngées et des voies respiratoires; En matière de suivi des patients, il peut être difficile d’équilibrer le risque relativement faible de ML tardive avec les coûts et l’inconfort de la surveillance à long terme des symptômes et des signes de la MV. La laryngoscopie et la biopsie sont minimes mais devraient néanmoins être prises en compte lors de la discussion de cette surveillance Les valeurs et les préférences des patients sont importantes lors de l’élaboration des plans de suivi.

XII Chez une personne atteinte de leishmaniose cutanée, quels facteurs devraient faire l’objet d’une réflexion sur l’utilisation d’un agent oral systémique ou parenteral pour le traitement initial?

Recommandations

Un traitement systémique est recommandé chez les personnes atteintes de CL complexe tel que défini dans le tableau ci-dessous. Thérapie systémique initiale, voir XIII peut être utilisé chez les personnes atteintes de LC chez lesquelles il n’est pas pratique thérapeutique local ou éventuellement Les syndromes cutanés moins fréquents, tels que la leishmaniose récidivante causée par L tropica et occasionnellement d’autres espèces, la leishmaniose cutanée diffuse causée par L mexicana, L amazonensis et L aethiopica, et la leishmaniose cutanée disséminée causée par L [V ] braziliensis, nécessitent généralement une thérapie systémique forte, faible

Récapitulatif des preuves

ne suggèrent pas que la thérapie systémique est supérieure à la thérapie locale pour une infection non compliquée voir XIV Certains experts pensent qu’une thérapie systémique peut conduire à une guérison plus rapide des lésions par rapport au traitement local, avec des avantages associés en termes de cicatrices et de surinfection. Identifier les données publiées pour étayer cette impression Les options de traitement systématiques incluent les thérapies parentérales et orales. Le choix du traitement optimal pour un cas particulier est difficile compte tenu des informations limitées disponibles sur les essais cliniques comparatifs et des limites méthodologiques ou autres de nombreuses études. Dans plusieurs essais cliniques récents, la miltéfosine et le traitement par SbV par voie parentérale ont été comparés, donnant des résultats qui ont soutenu l’approbation par la FDA de la miltéfosine pour cette indication. Il existe des données publiées limitées concernant d’autres agents systémiques, tels que les amphotères. Le désoxycholate de cinb B, le L-AmB et les azolés oraux Les données des essais cliniques publiés sont résumées dans l’annexe supplémentaire. On ne sait pas encore comment les résultats des études individuelles peuvent être extrapolés à d’autres espèces, régions géographiques et populations de patients pour lesquelles les données ne sont pas disponibles. Si la LM est considérée comme un risque, la sélection du traitement doit se baser sur l’efficacité prévue, la tolérance du patient au risque d’échec thérapeutique, la toxicité, la praticité, la disponibilité et le coût, voir la NWCL comparée au traitement non ou sous-optimal. XIII Le ML peut causer des défigurations et des incapacités, surtout si le diagnostic et le traitement sont retardés. Aucun essai clinique contrôlé n’a comparé l’incidence de ML après le traitement de NWCL avec la thérapie systémique vs locale. braziliensis être% -% et proche de% dans certains rapports Sur la base de rétrospe estimations ctives dans une population de & gt; Malheureusement, les méthodes d’étude ont été très variables et souvent mal décrites. Il est difficile d’utiliser des études individuelles pour évaluer les variations de risque associées à différentes régions géographiques, Leishmania. espèces / souches et facteurs de l’hôte; Il est à noter que la proportion de patients traités et les types de traitement utilisés dans la population étudiée n’ont pas toujours été décrits, ce qui complique encore l’interprétation des résultats. Les preuves qu’un traitement systémique comparé à un traitement non ou sous-optimal peuvent réduire le risque de ML d’études: essais de traitement de L [V] braziliensis présumés ou prouvés par NWCL avec suivi à long terme montrant des taux de ML qui semblent être sensiblement inférieurs à ceux décrits ci-dessus; des séries de cas qui suggèrent que la plupart des personnes atteintes de ML n’avaient pas reçu un traitement adéquat pour leur CL précédente; et les essais cliniques de NWCL dans lesquels les sujets ont été observés pendant des périodes prolongées, de sorte que l’incidence de ML pourrait être comparée entre les sujets traités et ceux qui ont reçu la thérapie incomplète, inefficace, ou aucune thérapie CL brésiliens au Brésil État de Rio de Janeiro, seul un pourcentage de patients ayant reçu divers schémas posologiques de traitement parentéral par SbV a développé une LM après un suivi de – ans Dans une étude dans laquelle un régime à faible dose de SbV par voie parentérale était administré. utilisé et la période de suivi était – années, aucun cas de ML n’a été identifié chez les patients dont les cas de CL ont été traités avec succès; Aucun cas de ML n’a été rapporté chez les patients traités par SbV intralésionnel Dans une étude au Brésil, un taux de% / personnes de développement de ML post-traitement a été rapporté Le second type d’étude suggère que la majorité des cas de ML chez les personnes qui n’ont pas reçu un traitement optimal pour leurs lésions cutanées antérieures Ce type d’étude comprend une série de patients brésiliens atteints de ML, dont seuls ont rapporté avoir des antécédents de traitement de CL , et une série de patients brésiliens, dont ont été traités antérieurement par SbV par voie parentérale et par la pentamidine Cependant, parmi les cas de ML importés chez les voyageurs, certains ont déjà reçu un traitement systémique . Quelques études du troisième type ont été réalisées. [V] panamensis et L [V] braziliensis, aucun des sujets avec CL traités avec SbV parentérale, de traité avec allopurinol généralement pas efficace pour CL, et de qui a reçu le placebo développé ML dans l’année Dans un st Au total, ces observations suggèrent qu’un traitement systémique efficace de la NWCL causé par les espèces de Viannia peut réduire le risque de ML, mais peut n’empêche pas tous les cas de ML

XIII Quelles sont les options de traitement systémique disponibles en Amérique du Nord pour la leishmaniose cutanée et quels facteurs devraient être pris en compte lors de la sélection d’un médicament pour un patient donné

Recommandations

Les options parentérales de traitement systémique actuellement disponibles en Amérique du Nord incluent le désoxycholate d’amphotéricine B conventionnel, les formulations lipidiques d’amphotéricine B, les composés SbV antimoniés pentavalents et la pentamidine listés par ordre alphabétique. Les options orales incluent la miltéfosine et les composés antifongiques «azole», y compris le kétoconazole Les avantages l’emportent sur les risques d’hépatotoxicité et d’allongement de l’intervalle QT et de fluconazole, pas de grade. Pour maximiser l’efficacité et minimiser la toxicité, le choix de l’agent, la dose et la durée du traitement doivent être individualisés, forts et modérés. Certains traitements / régimes semblent très efficaces seulement contre certaines espèces / souches de Leishmania dans certaines régions du monde. Les facteurs parasitaires et hôtes, p. ex. les comorbidités et l’état immunologique, devraient être pris en compte. p individuel atient inclure le risque pour ML; la souche / espèce Leishmania et les taux de réponse publiés pour les agents antileishmaniens dans la région géographique pertinente; le potentiel d’événements indésirables; les extrêmes d’âge; compétence en matière de procréation et grossesse; obésité; conditions hépatiques, pancréatiques, rénales et comorbides cardiaques; préférence pour et commodité des diverses voies d’administration; la rapidité avec laquelle on veut contrôler l’infection; l’impact des lésions sur les activités quotidiennes et la confiance en soi des patients; le niveau de confort du patient / fournisseur avec la logistique, par exemple, les protocoles de recherche de nouveaux médicaments; et d’autres questions pratiques, par exemple la disponibilité des médicaments, divers types de coûts, le remboursement de l’assurance, voir XII et XXVI; Tables et fort, bas

Récapitulatif des preuves

Personnes qui pèsent ≥ kg On ne dispose que de peu d’informations sur l’utilisation de la miltéfosine chez les personnes plus lourdes, en particulier chez celles qui pèsent ≥ kg voir XXVI Cependant, certaines données suggèrent que les doses & lt; Les doses de mg / kg par jour sont associées à des taux de réponse plus faibles La miltéfosine n’est pas approuvée au Canada et la permission d’importer le médicament n’est pas toujours accordée.L’amphotéricine B désoxycholate conventionnelle a été utilisée comme traitement de secours pour le CL Certaines données suggèrent que l’amphotéricine B est généralement mieux toléré que l’amphotéricine B conventionnelle et peut être mieux toléré que le SbV, en particulier chez les personnes co-infectées par le VIH. Essentiellement, aucun essai clinique contrôlé sur les formulations d’amphotéricine B n’a été complété avec succès pour CL; L’expérience anecdotique utilisant des formulations lipidiques de l’amphotéricine B, ciblant le système réticulo-endothélial, a été mitigée. Des taux de réponse raisonnablement bons dans la gamme d’environ% -% ont été rapportés pour la L-AmB IV dans plusieurs cas. série de cas: pour la LV bolivienne LV braziliensis CL chez les touristes israéliens traités avec une dose totale de L-AmB de mg / kg de mg / kg / jour; pour L tropica CL chez les patients israéliens qui ont également été traités avec un total de mg / kg; parmi les bénéficiaires de soins de santé militaires des États-Unis, les CL initiées par diverses espèces de l’Ancien Monde et du Nouveau Monde dont l’analyse initiale de L-AmB impliquait une dose totale médiane de mg / kg maximum de mg / kg [,,] de données cliniques contrôlées randomisées, l’utilisation hors AMM de L-AmB est attrayante pour certains cliniciens car le médicament est facilement disponible en Amérique du Nord et ils peuvent être familiers avec son utilisation. La pentamidine a eu un créneau unique dans le traitement de l’infection par LV guyanensis. sur la base d’études portant sur des individus ayant un taux de réponse élevé, bien que la plupart soient des observations rétrospectives Un seul essai contrôlé randomisé a montré des résultats similaires à l’antimoine par voie parentérale Deux essais cliniques ont été menés sur l’infection par LV braziliensis; la première a montré une infériorité à l’antimoine, et la seconde a montré des résultats similaires à l’antimoine Une étude plus récente du Suriname a montré un taux de réussite thérapeutique plus faible que dans les études précédentes, conduisant à la question de l’émergence de la pentamidine; cependant, cette étude était de qualité médiocre en raison d’un taux élevé de perte de contrôle La pentamidine a montré une certaine efficacité dans le traitement de l’infection à LV panamensis en Colombie La pentamidine, disponible sous forme de sel d’iséthionate, a été utilisée dans Tableau Les azoles kétoconazole et fluconazole ont été utilisés avec des résultats mitigés, dans divers milieux. Par exemple: régime de kétoconazole chez l’adulte: mg par jour pour des doses plus faibles que celles utilisées pour traiter la pneumonie à Pneumocystis. L’utilisation du schéma de traitement par le fluconazole chez l’adulte: mg par jour pendant des semaines pour le traitement de l’infection L majeure dans divers pays du Vieux Monde a été associée à résultats mitigés Les données préliminaires de l’Iran suggèrent qu’une dose quotidienne plus élevée par rapport à mg pendant des semaines pourrait être plus efficace contre l’infection L majeur Prel Des données iminaires et non contrôlées du nord-est du Brésil suggèrent qu’un régime de mg / kg par jour pendant des semaines pourrait être efficace contre l’infection à LV braziliensis dans cette région, du moins à court terme. Il existe peu de preuves de l’efficacité de l’itraconazole. Des données cliniques sont disponibles pour le posaconazole ou le voriconazole, et les données comparant les agents azolés ne sont pas disponibles. Alors que le kétoconazole est relativement toxique, on ignore si d’autres agents de cette classe ont une efficacité antileishmanienne similaire. Le kétoconazole a été décrit, comme une hépatotoxicité grave chez des personnes sans facteurs de risque apparents et un allongement de l’intervalle QT pouvant entraîner des arythmies ventriculaires potentiellement mortelles. Ces risques doivent être comparés à la toxicité d’autres agents antinéoplasiques couramment utilisés, comme l’amphotéricine et les médicaments antimoniaux. un tria clinique non comparatif sélectionné récemment Les différentes thérapies disponibles sont résumées dans l’annexe supplémentaire, accompagnées d’une évaluation générale de la méthodologie et du déroulement de chaque étude. Les études sont classées par espèce et par région géographique. Le lecteur peut utiliser l’annexe supplémentaire pour extraire les études pertinentes à une espèce particulière. et région d’acquisition, et pour obtenir des informations sur la qualité des données de traitement L’hétérogénéité marquée entre les études suggère que les données d’une espèce / région ne peuvent pas être extrapolées à d’autres espèces ou régions

XIV Dans quels paramètres cliniques la thérapie locale peut-elle être utilisée efficacement chez une personne atteinte de leishmaniose cutanée?

Recommandations

La thérapie locale est préférée pour le traitement des lésions OWCL définies comme cliniquement simple Table et peut être utile pour NWCL localisée causée par des espèces Leishmania non associée à un risque accru de ML forte, modérée Commentaire: La thérapie locale comprend la chaleur et la cryothérapie, onguents topiques / crèmes à la paromomycine et d’autres ingrédients, injections intralésionnelles de médicaments antimoniés pentavalents avec ou sans cryothérapie, et traitement photodynamique ou au laser. Les escarres sus-jacentes doivent être débridées avant l’administration de la thérapie locale et toute infection secondaire réussie à maximiser l’effet du traitement fort, très faible

Récapitulatif des preuves

Le concept global est que CL CL simple CL locale et limitée devrait, en général, être traitée initialement avec des thérapies locales, qui peuvent généralement suffire à la guérison, et sont moins toxiques et moins coûteuses que les thérapies systémiques Voir le tableau pour une définition de CL complexe. La contrainte actuelle en Amérique du Nord est l’accès et l’expérience des thérapies locales, qui relèvent davantage des dermatologues que des cliniciens en maladies infectieuses. Les types de thérapie locale comprennent les traitements physiques, par exemple la chaleur, l’azote liquide, la photodynamique. thérapie, laser CO, injection intralésionaire antimoine pentavalent et onguents topiques / crèmes préparations de paromomycine La plupart des expériences publiées utilisant des thérapies locales ont été faites avec OWCL, en particulier dans les régions L majeures / L tropica-endémiques, avec une expérience limitée avec le L infantum ou L aethiopica Dans le Nouveau Monde, des thérapies locales ont été rapportées dans quelques études; les espèces représentées comprennent L infantum-chagasi, L mexicana, L amazonensis, LV braziliensis, LV guyanensis, et LV naiffiPatients pour qui la thérapie locale peut être une bonne option incluent ceux qui ont peu, peu de lésions localisées de LC qui n’impliquent pas le nez, les oreilles, les paupières, les lèvres ou les organes génitaux; les patientes enceintes pour lesquelles un traitement systémique peut être contre-indiqué en raison d’une toxicité potentielle; et patients qui peuvent bénéficier d’un traitement de rattrapage après une réponse incomplète à la thérapie systémique Un traitement combiné, par exemple, un traitement local plus un azole ou une cryothérapie plus un SbV intralésionnel peut être envisagé chez certains patients. L’échec thérapeutique du traitement local initial peut être administré par voie orale ou parentérale. Thérapie systémique La thérapie locale n’est généralement pas recommandée pour le traitement de la CL si le risque de dissémination de la muqueuse est considéré comme substantiel. Cette infection comprend une infection acquise au sud du Nicaragua avec des espèces du sous-genre Viannia. ou chez les hôtes immunodéprimés Tableau Avant d’initier un traitement local, les lésions avec escarre sus-jacente doivent être débridées jusqu’à une base d’ulcère propre; infection bactérienne secondaire, par exemple, manifeste par suppuration ou cellulite environnante, si elle est présente, doit être traitée

Méthodes physiques pour le traitement CL

Traitement thermique: Les espèces dermatotoxiques, telles que L major, L tropica et L mexicana, sont thermosensibles L’effet thérapeutique de la chaleur générée dans les tissus par ondes radiofréquences a été étudié dans des essais contrôlés randomisés avec des taux d’efficacité allant de% à%. Des taux d’efficacité avec des dispositifs ont été rapportés: le dispositif Ellman RF Ellman International, Inc, Hicksville New York et, plus communément, avec le dispositif ThermoMed Thermosurgery Technologies Inc, Phoenix, Arizona, qui est approuvé par la FDA pour le traitement de CL In bref, le protocole consiste à désinfecter la lésion et la peau environnante comme avec une préparation d’iode, à administrer de l’anesthésique local avec de la lidocaïne, à humidifier avec une solution saline stérile et à appliquer la chaleur à ° C pendant une seconde dose. dans un motif en forme de grille s’étendant – mm dans la peau d’apparence normale environnante Une brûlure au deuxième degré peut être anticipéeLe résultat cosmétique avec la chaleur thérapie generall La plupart des récipiendaires signalent une légère douleur après une journée, des rougeurs, un suintement et une éventuelle escarre en croûte. Une infection bactérienne secondaire peut survenir; L’utilisation d’antibiotiques topiques et de pansements pendant plusieurs jours après un traitement thermique est recommandée. Les patients présentant une CL légère, avec une largeur inférieure à ≤ mm et moins de lésions, ne doivent pas être directement sur les veines superficielles, les nerfs ou les tissus cartilagineux. un problème, comme les paupières, le nez et les lèvres, doit être évité. La thermothérapie peut être utilisée pendant la grossesse ou l’allaitement et peut également servir de suivi pour les lésions résiduelles qui ne cicatrisent pas après un traitement systémique. La cryothérapie ou la cryochirurgie sont plus faciles disponible que la thermothérapie Différents régimes de cryothérapie ont été publiés Un exemple d’approche consiste à appliquer de l’azote liquide avec un applicateur à pointe de coton pendant – secondes, jusqu’à ce que – mm de la peau circonférentielle autour de la lésion semble gelée; puis décongeler pendant – secondes; puis répétez l’étape de gel; et répéter l’ensemble du processus toutes les semaines jusqu’à ce que la cicatrisation se produise. Dans certaines études, des applications plus fréquentes ont été administrées. Aucune anesthésie n’est utilisée, ce qui n’est pas utile. La combinaison avec la cryothérapie, immédiatement suivie par l’antimoine intralésionnel, semble avoir la meilleure efficacité. essais cliniques contrôlés en Iran, les personnes atteintes de CL ont été randomisées pour recevoir IL SbV intralésionnel, cryothérapie, ou une combinaison des deux thérapies, qui ont été administrées toutes les semaines pendant – semaines Dans ces études, les taux de succès thérapeutique pour le traitement combiné les bras étaient plus élevés% et% Les lésions les plus sensibles avaient tendance à être celles qui étaient petites & lt; mm de largeur, sur le visage ou le cou, sec, et présent pour & lt; mois Lorsque la cryothérapie est associée à IL SbV, une application plus courte d’azote liquide est utilisée, par exemple, pas de deuxième étape de congélation, et la peau blanchie peut se normaliser en couleur avant l’injection de la SbV quelques secondes plus tard. La cryothérapie a également été efficace contre l’infection causée par L aethiopica en Éthiopie, L donovani au Sri Lanka et L infantum dans la région méditerranéenne Données provenant de plusieurs milliers de personnes, des séries de cas non comparatifs donnent une idée de la toxicité associée Avec la cryothérapie Les réactions immédiates qui peuvent être observées dans et près de la peau traitée comprennent la formation de vésicules, l’érythème, l’enflure et la douleur brûlante. Les deux hypo et hyperpigmentation résultent; ils sont généralement plus graves et plus persistants chez les patients ayant une peau pigmentée de façon sombre mais ont généralement été améliorés par mois de suivi Globalement, la cicatrice a été décrite comme acceptable, bien que les chéloïdes puissent se former . Lésions CL récentes, non compliquées, y compris les formes non ulcératives Bien toléré sur le visage, il est recommandé d’éviter les paupières, les lèvres, le nez et les oreilles. Il peut être utilisé pendant la grossesse et l’allaitement. de petites lésions résiduelles qui persistent après une thérapie systémiqueLe succès de la chaleur et de la cryothérapie dépend fortement de l’habileté de l’opérateur et d’une application complète et soigneuse Il est important de traiter les tissus normaux autour des lésions. , les nodules sous-cutanés ou l’adénopathie régionale et sont infectés par les espèces NWCL Leishmania qui peuvent causer la ML ne devrait pas être traitée uniquement avec méthodes physiques, qui peuvent ne pas contrôler l’infection L’expérience dans OWCL suggère que de petits nodules sous-cutanés peuvent répondre au traitement local de la lésion primaire seule

D’autres traitements

La thérapie photodynamique et le traitement laser au dioxyde de carbone ont été étudiés dans des essais cliniques randomisés avec des résultats précoces prometteurs

Traitement antimonial pentavalent intralésionnel

Les composés SbV stibogluconate de sodium et antimoniate de méglumine ont été utilisés pour le traitement intralésionnel de la CL voir ci-dessus, l’annexe supplémentaire et le tableau. La plupart des essais cliniques publiés ont impliqué OWCL, bien que récemment quelques études de NWCL ont été réalisées. la formulation parentérale non diluée de ces médicaments, mais à des doses beaucoup plus faibles voir ci-dessous, ce qui entraîne moins d’effets indésirables systémiques et moins de dépenses La surveillance en laboratoire n’est pas nécessaire La procédure est douloureuse; Les injections intravésicales de SbV ne doivent pas être administrées sur les doigts, le nez, les oreilles, les paupières, près des lèvres ou ailleurs. En général, l’aiguillage des patients vers des praticiens ayant une expérience de l’administration intralésionnelle est suggéré lorsque cette approche thérapeutique est envisagée. Le but est d’injecter de l’anxiété et de provoquer des réactions allergiques locales, prurit, œdème et érythème transitoire. le SbV dans le derme, en utilisant une aiguille de petit calibre -G; L’injection sous-cutanée serait inoffensive mais inopérante Le volume injecté est déterminé en fonction de la taille de la lésion et varie de mL à l’injection jusqu’à une dose totale estimée d’environ mL / cm. L’OMS recommande de répéter les injections tous les jours jusqu’à cicatrisation Nettoyer d’abord la lésion et la peau environnante, par exemple avec de la Betadine ou du savon et de l’eau, puis approcher la lésion avec l’aiguille à angle droit et s’infiltrer en forme de V, injectant la drogue sous pression lorsque l’aiguille avance [ ] Initialement, l’injection dermique peut rencontrer une résistance; ceci tend à diminuer avec les séances suivantes. La totalité de la lésion et de la peau apparaissant normalement doit être infiltrée jusqu’à blanchiment. Lorsqu’on utilise un traitement combiné par cryothérapie, le SbV doit être injecté après l’azote liquide, sans préanesthésie jusqu’à blanchiment de la lésion. Comme pour les méthodes physiques, l’habileté de l’opérateur et une application contrôlée minutieuse sont la clé du succès. La plupart des essais cliniques de thérapie intravésicale SbV ont été menés dans le Vieux Monde, en Iran / Afghanistan. , dans les études dans lesquelles les espèces infectantes n’ont pas été identifiées mais les possibilités selon la région incluaient principalement L major et L tropica. De nombreux schémas thérapeutiques ont été utilisés, allant d ‘une injection par semaine à une injection toutes les deux semaines; Les taux de réponse ont varié de% à% [, -] Seules quelques études de traitement intravésional SbV pour NWCL ont été rapportées, généralement parce que le risque d’infection métastatique associé à LV braziliensis et d’autres espèces Viannia a dissuadé l’utilisation de la thérapie locale. essai clinique d’un seul ulcère ≤ mm de diamètre bolivien majoritairement L [V] braziliensis, SbV intralésionnel dosé en jours, et comparé aux doses de cryothérapie et à la crème placebo. L’efficacité des traitements rapportée en mois avec seulement des mois de suivi. Les études combinant la cryothérapie et l’antimoine intralésionnel ont montré une amélioration de la réponse dans OWCL par rapport à chaque méthode individuellement Cette réponse synergique a également été observée pour L infantum, L mexicana , L amazonensis, et LV naiffi infection

Préparations topiques de paromomycine

La seule préparation topique avec de bonnes preuves pour le traitement de la CL est la paromomycine topique. Cet aminoglycoside a été étudié principalement dans les infections ulcératives causées par L major dans le Vieux Monde et par LV panamensis petites études avec d’autres espèces NWCL en Colombie et au Panama. -] Notez que le véhicule semble cardinalement important pour l’efficacité, et différentes formulations ne peuvent être considérées comme équivalentes Dans une méta-analyse récente , la réponse au traitement paromomycine topique était plus élevée si la formulation comprenait du chlorure de méthylbenzethonium MBCL, qui induit une inflammation inflammatoire locale. réponse Pour l’infection L majeure, l’efficacité était équivalente à celle de la SbV intralésionnelle; dans NWCL, il était inférieur à la thérapie SbV parentérale Les agents topiques peuvent avoir une meilleure absorption dans les lésions cutanées ulcératives vs nodulaires, ce qui peut expliquer en partie pourquoi l’efficacité rapportée pour l’infection à L tropica et L aethiopica a été médiocre; L tropica semble intrinsèquement moins sensible% taux de guérison que L major à la paromomycine / MBCL Plus récemment, une troisième génération de paromomycine topique et crème de gentamicine WR, sans MBCL a été trouvée dans plusieurs études de phase et un essai clinique de phase N = patients à être associé à des taux de réponse de% -% par rapport à% -% pour le placebo d’un véhicule utilisant un cours d’une journée; Des applications deux fois par jour et une fois par jour ont été associées à des taux de réponse comparables pour le traitement de l’infection L majeure Aucune de ces préparations n’est disponible dans le commerce ou approuvée par la FDA aux États-Unis. Les bénéficiaires de soins de santé militaires américains pour plus de détails, contactez: usarmydetrickmedcom-usammdalistleishmania-tx-protocole @ mailmil Onguent Leshcutan Teva Pharmaceuticals Israël, similaire à la formulation topique paromomycine El On , est disponible sur les sites internationaux de vente par correspondance tels que wwwpharmacyworldcom Les capsules orales de paromomycine sont disponibles, et une pharmacie préparatoire peut fournir une préparation topique avec des caractéristiques de performance inconnues en utilisant% paromomycine et% MBCL dans la paraffine blanche molle WR, crème peut être approchée en utilisant la formule suivante: Pommade Unibase avec% basé sur le sulfate de paromomycine base libre,% gentami sulfate de cin,% d’urée et eau purifiée% Dr Max Grogl, communication personnelle, mai

XV Quels sont les délais et les résultats recommandés pour évaluer la réponse au traitement chez une personne atteinte de leishmaniose cutanée?

Recommandations

La réponse au traitement est évaluée par des critères cliniques; répéter le test parasitologique n’est pas recommandé si la lésion cutanée semble cicatriser fortement, faible Commentaire: Le processus de cicatrisation peut se poursuivre après la fin du traitement, en particulier pour les lésions ulcéreuses de grande taille. pour la preuve clinique de l’échec thérapeutique, qui est initialement vu à la frontière d’une lésion cicatrisée forte, faible Commentaire: Le premier signe de guérison est habituellement l’aplatissement de la lésion cutanée. – semaines après traitement, la taille de la lésion doit avoir diminué de & gt; %, les lésions ulcéreuses doivent être réépithélialisantes, et aucune nouvelle lésion ne doit apparaître. Les lésions ulcéreuses sont généralement complètement réépithélialisées et cicatrisées cliniquement environ un mois après le traitement.

Récapitulatif des preuves

Les réponses des personnes au traitement de la CL sont évaluées cliniquement par l’aspect physique de leurs lésions. Le succès thérapeutique est généralement défini comme une épithélialisation complète des lésions ulcéreuses et l’absence de constatations inflammatoires / induration pour les lésions non ulcératives Les cicatrices sont fréquentes mais peuvent s’améliorer avec le remodelage L’évaluation parasitologique est utilisée dans le contexte des essais cliniques, mais elle ne correspond pas bien à la guérison clinique, qui est le résultat pertinent pour le patient Pendant les premières semaines de traitement, il peut y avoir une augmentation paradoxale de l’inflammation périlésionnelle. réponse, y compris de nouvelles lésions satellites et plus d’érythème / induration, en particulier autour de la frontière Cette exacerbation ne présage pas une mauvaise réponse au traitement, mais peut être préoccupante pour le patient et le médecin; avec un traitement adéquat, il se résout généralement en quelques semaines. La réponse du traitement peut varier en fonction de nombreux facteurs CL causés par certaines espèces de Leishmania guérit souvent spontanément en quelques mois, par exemple, L mexicana, L majeur, alors que CL cause par L tropica et Viannia Pour résoudre d’autres paramètres qui affectent la réponse au traitement comprennent les facteurs de l’hôte, par exemple, l’âge, le statut immunitaire; l’apparence de la lésion, par exemple, ulcérative vs pas, localisation, par exemple, des lésions sur les jambes inférieures ou sur les zones cartilagineuses, telles que les oreilles ou le nez, peuvent être lente à guérir, et la gravité; la surinfection bactérienne peut interférer avec la guérison; et le traitement et la voie d’administration utilisés Les essais cliniques montrent que la réparation tissulaire prendra des semaines après la mort du parasite; par conséquent, en général, la cicatrisation est observée par – semaines après le début du traitement plus rapidement avec L major et L mexicana; Plus lent avec les espèces Viannia Spécialement pour les grandes lésions ulcéreuses, le processus de cicatrisation peut continuer après l’achèvement du traitement Cinq paramètres cliniques de cicatrisation ont été suggérés pour évaluer les paramètres des essais de traitement: la taille de la zone d’ulcération en utilisant les mesures de plus grand diamètre , la taille de la zone d’induration envisage d’utiliser la méthode du stylo à bille pour déterminer, une estimation de l’épaisseur de l’induration, la couleur de la bordure de la lésion, et l’étendue de la cicatrisation Un calendrier général pour évaluer l’adéquation du La réponse au traitement a été élaborée par un groupe d’experts de consensus de l’OMS Habituellement, on devrait s’attendre à un certain degré d’amélioration au bout de plusieurs jours après le début du traitement et de plusieurs mois. l’échec thérapeutique ou la rechute surviennent la plupart du temps au cours des premiers mois après le traitement. Le premier signe de guérison est généralement l’aplatissement de l’induration décroissante. Lésions cutanées La réépithélialisation croissante des lésions ulcéreuses, la diminution de la taille des lésions, la présence de plus de tissu de granulation et la diminution de l’érythème sont autant de lésions physiques ou de lésions nouvelles, par exemple des lésions satellites ou des nodules sous-cutanés. Les lymphatiques peuvent être des indicateurs d’un manque de réponse L’échec thérapeutique commence souvent par la rupture le long de la frontière des ulcères précédemment épithélialisés; l’augmentation de la taille, l’induration et l’érythème suggèrent également une réactivation

XVI Quelles sont les approches recommandées pour une prise en charge supplémentaire chez une personne atteinte de leishmaniose cutanée qui ne répond pas au traitement?

Recommandations

Une thérapie supplémentaire est recommandée mais pas nécessairement toujours avec un agent ou une approche différente lorsqu’il y a développement de nouvelles lésions cutanées ou aggravation de lésions existantes. Une thérapie complémentaire est également recommandée si la guérison est incomplète plusieurs mois après la fin du traitement. que l ‘échec thérapeutique soit évalué par l’ apparence physique Relativement peu d ‘amélioration ou d’ aggravation pendant la thérapie suggère une réponse inadéquate, et une approche alternative de traitement devrait être planifiée forte, basse Commentaire: Une augmentation paradoxale de la réponse inflammatoire locale peut être vue dans les premières semaines. de traitement et peut être difficile à différencier de l’échec thérapeutique Consultation avec un expert de la leishmaniose sur d’autres options de traitement est recommandé pour la gestion des lésions des personnes associées à l’échec thérapeutique forte, très faible

Récapitulatif des preuves

Si le grattage ou l’aspiration de la lésion ne donne pas suffisamment d’informations diagnostiques, il est recommandé d’obtenir un échantillon de biopsie de pleine épaisseur. Le traitement local des plaies doit être poursuivi et la surinfection bactérienne, le cas échéant, doit être traitée car elle a été associée à des taux de réponse plus faibles au traitement par SbV Le traitement doit être envisagé, comme le choix d’une thérapie locale différente, une thérapie systémique différente, ou une thérapie systémique au lieu d’une thérapie locale Pour atténuer les effets indésirables, une période d’élimination entre les thérapies peut être nécessaire, par exemple entre des formulations de SbV et d’amphotéricine B. Le traitement avec une plus grande quantité de médicament peut également fonctionner si la CL progresse à la fin du traitement, le retrait du même médicament n’est peut-être pas la meilleure option pour certains patients. La thérapie combinée peut être une option – par exemple, avec des antiparasitaires, un antiparasitaire et une modalité physique comme avec IL SbV plus cryothérapie, ou un antiparasitaire plus un immunomodulateur. Parfois, l’arrêt du traitement et l’observation peuvent être l’approche optimale. taux d’échec même chez les personnes immunocompétentes environ% -%, la possibilité d’immunodéficience doit être envisagée si CL est rapidement progressive, ne répond pas aux diverses modalités thérapeutiques, ou très atypique dans les manifestations cliniques Si le patient est immunocompromis ou si l’espèce / leishmania est associé à la ML, le traitement systémique doit être poursuivi soit seul, soit en association avec un autre agent / modalité, sauf s’il est associé à une toxicité substantielle. Les immunoréacteurs à médiation cellulaire jouent un rôle important dans l’immunité cellulaire. traitement réponse Des corticostéroïdes, topiques et systémiques , ont été associés à une récurrence de la CL; De même, des modulateurs immunitaires, en particulier des antagonistes du TNF-α comme l’infliximab, ont également été impliqués dans l’échec thérapeutique. [27] Plusieurs études cas-témoins au Pérou évaluaient les facteurs de risque associés à l’échec thérapeutique du CL SbV. lésions, l’espèce LV braziliensis, jeune âge du patient, courte durée des lésions cutanées, traitement préalable, traitement incomplet, et le poids corporel & gt; kg [,, -] Un traumatisme local était également associé à une récidive CL En plus des facteurs hôtes décrits ci-dessus, la résistance parasite intrinsèque et acquise aux antileishmanials a été décrite avec SbV , miltefosine , amphotéricine B désoxycholate ou liposomale [,,,,], et la pentamidine dans le traitement de l’Ancien Monde et du Nouveau Monde CL échec thérapeutique a été associée à CL causée par les espèces suivantes: LV braziliensis [,,], LV panamensis , L tropica, L majeur , et L aethiopica Des échecs thérapeutiques avec des modalités physiques ou non locales, par exemple, cryothérapie, thermothérapie, thérapie photodynamique, ont été rapportés , mais cela ne peut pas être considéré comme une résistance parasitaire ou même un échec thérapeutique. La réussite ou l’échec de certaines de ces modalités peut également dépendre, en partie, de l’expertise des opérateurs. La prise de décision thérapeutique pour les personnes souffrant d’un échec du traitement CL ou CL, y compris la leishmaniose récidivante, peut être difficile et frustrante. Nous recommandons la consultation d’un spécialiste du traitement de la leishmaniose concernant les options de prise en charge Les preuves de ces recommandations proviennent de cas et de séries de cas modestes Les choix thérapeutiques dépendent souvent de la disponibilité de modalités de traitement particulières et de l’expérience du praticien. le contexte que la LC est une maladie auto-résolutive chez les hôtes immunocompétents, chez qui l’évolution et le pronostic varient grandement selon l’espèce / la souche, l’emplacement géographique et les divers facteurs de l’hôte.Les traitements suivants ont été décrits comme réussis , répétant un cours d’antimonials ; et le traitement avec des immunomodulateurs, tels que l’imiquimod, la pentoxifylline, ou le facteur stimulant les colonies de macrophages granulocytaires, avec des traitements répétés de médicaments antimoniés ou seuls, ont été associés à l’efficacité [,,] Amphotericin et L-AmB sont régulièrement utilisés à la place de SbV , y compris en retraitement pour échec thérapeutique L’infection à Leishmania V guyanensis peut être traitée avec un traitement répété de pentamidine Pour l’échec thérapeutique de OWCL, répétant la thérapie antimoniale IL ou systémique, ajoutant ou utilisant imiquimod , changeant en L-AmB , en utilisant des traitements combinés tels que l’allopurinol et SbV , ou en prolongeant la durée / répétant un cours d’amphotéricine liposomale ont été rapportés anecdotique comme des stratégies thérapeutiques réussies

RECOMMANDATIONS POUR LE TRAITEMENT DE LAISHMANIASIS MUCOSAL

Quelles sont les options de traitement pour la leishmaniose muqueuse du Nouveau Monde?

Recommandations

Toutes les personnes atteintes de LM américaine cliniquement manifeste et métastatique doivent recevoir une thérapie antileishmanienne systémique, dans le but de prévenir la morbidité, par exemple, défiguration et mortalité, par exemple d’une pneumonie d’aspiration ou d’une obstruction respiratoire faible, avant un traitement complet. Une muqueuse oropharyngée / laryngée doit être réalisée par un spécialiste pour évaluer l’extension anatomique et la sévérité clinique de la maladie muqueuse, qui ont des implications pronostiques fortes, modérées Nous recommandons une surveillance des patients hospitalisés et une corticothérapie prophylactique chez les personnes souffrant d’une maladie laryngée / pharyngée. obstruction, comme indiqué par les symptômes et les examens oto-rhino-laryngologiques, en raison du risque de réactions inflammatoires après le début de la thérapie antileishmanienne forte, faible Le choix de l’agent antileishmanial, la dose et la durée du traitement pour les personnes atteintes de LM doivent être individualisés Com Les options traditionnelles pour la LM comprennent le traitement par un composé SbV antimonié pentavalent mg ​​SbV / kg par jour, IV ou IM, par jour ou par désoxycholate d’amphotéricine B – mg / kg par dose, IV, par jour ou tous les deux jours, pendant une semaine. total cumulé d’environ – mg / kg Plus récemment, sur la base de données relativement limitées, l’arsenal thérapeutique s’est élargi pour inclure des formulations lipidiques d’amphotéricine B typiquement, L-AmB, avec une dose totale cumulée allant approximativement d’environ à mg / kg, ainsi que l’agent oral miltefosine environ mg / kg par jour [maximum, mg / jour] pour les jours

Récapitulatif des preuves

Le taux était de% dans les deux groupes de traitement, c’est-à-dire de% de personnes traitées pendant des jours et de% de personnes traitées pendant des jours, sans rechute pendant la période de suivi de mois. Les enquêteurs n’avaient pas d’explication taux de guérison dans la seconde par rapport à la première étude% vs% chez les personnes multianatomiquesLa thérapie par adjonction de pentoxifylline, qui inhibe la production de TNF-α par les cellules mononucléaires et module la réponse immunitaire, a paru prometteuse dans les essais cliniques au Brésil. ,,] Dans un essai clinique en double aveugle, contrôlé par placebo, mené dans une région endémique de la région brésilienne de Braziliensis Bahia chez les personnes atteintes de ML nasale, toutes les personnes ayant reçu un traitement combiné d’un jour par voie parentérale SbV mg / kg / jour plus la dose quotidienne de pentoxifylline administrée par voie orale trois fois par jour a été classée comme guérie, sans rechute pendant environ un an de suivi, par rapport au% de personnes ayant reçu un traitement par SbV plus un placebo des investigateurs avaient auparavant mené une étude ouverte chez des personnes atteintes de ML réfractaire au SbV ; des sujets enrôlés traités par SbV plus pentoxifylline remplissaient les critères de guérison après une année de suivi L’amphotéricine B désoxycholate a été l’alternative traditionnelle à la thérapie SbV ; parce qu’il est généralement considéré comme plus toxique avec un risque plus élevé de toxicité irréversible, dans certains pays d’Amérique latine, il a été utilisé principalement chez les personnes n’ayant pas répondu au traitement par SbV dans un essai clinique randomisé en Bolivie et au Pérou. avec l’amphotéricine B désoxycholate plus itraconazole n’était pas mieux que la monothérapie avec l’amphotéricine B Dans une série de cas prospective parmi les personnes boliviennes avec ML de sévérité variable traités avec amphotéricine B désoxycholate mg / kg tous les deux jours pour un total de doses, de% sujets évaluables Des données non contrôlées provenant de rapports / séries de cas ont été publiées concernant le traitement avec des formulations lipidiques d’amphotéricine B, le plus souvent avec L-AmB [,,,, -] Dans des études rétrospectives relativement importantes et les patients, respectivement menées par différents groupes de chercheurs à São Paulo, Brésil , les résultats concernant le traitement L-AmB de ML ont été promis ng, avec la mise en garde que les études ont été soumises aux nombreuses limitations inhérentes aux études non contrôlées dans lesquelles les données sont obtenues par examen rétrospectif des dossiers médicaux. Des données limitées concernant le traitement par la miltéfosine pour le ML ont été publiées [,,] essais cliniques menés dans une région de la Bolivie endémique de la région brésilienne du Brésil Dans les études menées en Bolivie, les sujets adultes inscrits ont reçu une dose journalière de mg ou de mg.Les poids corporels moyens des personnes dans les deux études étaient & lt; Dans la première étude , la durée du traitement par la miltéfosine était de quelques jours. Selon le rapport publié , des personnes ont été recrutées et des% des personnes considérées comme évaluables ont été classées comme guéris après des mois. de suivi, y compris de% des personnes atteintes d’une maladie palatine, pharyngée ou laryngée Dans des analyses modifiées , le taux de guérison en intention de traiter était de% et le taux de guérison per protocole était de% dans la seconde étude. , les personnes non traitées antérieurement par la miltéfosine ont été traitées pendant des semaines Comparées aux personnes de la première étude, ces personnes avaient eu une maladie des muqueuses pendant une période beaucoup plus courte, respectivement des années et des mois. les personnes de la première étude qui avaient été traitées pendant des semaines et n’avaient pas été classées comme guéris ont été localisées et se sont retirées pendant des semaines, dont% ont été considérées comme soignées par la suite. Parmi les personnes classées comme guéries au cours de la première étude qui ont été localisées et réévaluées,% rechutes définies ou probables ont été identifiées. Des données publiées limitées sont disponibles concernant le traitement de la ML par la pentamidine. isethionate , une alternative, agent de deuxième ligne La monothérapie avec la formulation parentérale de paromomycine non disponible en Amérique du Nord n’est pas recommandée, sur la base d’essais cliniques au Pérou et au Brésil La réponse au traitement antileishmanial est généralement évaluée par critères cliniques La majorité des rechutes surviennent la première année, mais ils peuvent survenir plus tard [,,] Les facteurs de risque de rechute sont mal compris Chez les personnes dont la maladie des muqueuses s’est améliorée ou cicatrisée pendant ou après le traitement initial, les rechutes ne signifient pas nécessairement une pharmacorésistance aux médicaments. Dans certains cas, une thérapie de réinduction avec l’agent initialement utilisé peut être justifiée. Les alternatives à envisager pour certaines personnes / certains milieux comprennent la monothérapie avec un médicament différent ou, potentiellement, une thérapie combinée, comme avec la pentoxifylline

RECOMMANDATIONS POUR LE TRAITEMENT DE LA LEISHMANIASE VISCERALE

XVIII Dans quelles circonstances une personne atteinte d’une infection leishmanienne viscérale devrait-elle être traitée?

Recommandations

Table forte, modérée Nous suggérons que les cliniciens surveillent de près les personnes présentant une infection viscérale asymptomatique et initient généralement la thérapie seulement si les manifestations cliniques de la LV se développent faiblement, très bas.

Récapitulatif des preuves

En cas de non-traitement, les cas avancés de LV peuvent entraîner la mort, en association avec une atrophie progressive, une surinfection ou une hémorragie. Les soins auxiliaires incluent le soutien nutritionnel, le traitement d’autres infections. Par exemple, tuberculose, paludisme ou dysenterie bactérienne ou parasitaire et transfusions sanguines selon les besoins. Les personnes nouvellement diagnostiquées avec LV doivent également être évaluées pour le VIH / SIDA concomitant ou d’autres causes d’immunosuppression à médiation cellulaire. La majorité de L donovani et L infantum-chagasi asymptomatiques Les infections chez les personnes immunocompétentes dans les zones endémiques se résolvent d’elles-mêmes, mais les études prospectives manquent sur la façon de les gérer. Parmi une cohorte de personnes suivies dans les zones endémiques de L donovani en Inde et au Népal, le risque de progression de la maladie valeurs élevées du titre sérologique et séroconversion au cours de la période d’étude Si la personne peut être mo Les mesures quantitatives de la charge parasitaire, p. ex., qPCR peuvent éventuellement s’avérer utiles pour prédire qui évoluera vers une Lv symptomatique, mais il est raisonnable de suivre et d’initier un traitement si les signes et les symptômes de la LV se développent. mais la qPCR n’a pas été suffisamment étudiée chez les personnes asymptomatiques immunocompétentes et un test qPCR normalisé n’est actuellement pas disponible en Amérique du Nord voir VII.

XIX Qu’est-ce que le traitement optimal de la leishmaniose viscérale chez une personne immunocompétente symptomatique? Personne sans immunodéficience identifiée en Amérique du Nord

Recommandations

Pour une personne immunocompétente atteinte de LV, un traitement par L-AmB est recommandé. La posologie approuvée par la FDA est de mg / kg / jour par voie intraveineuse jours, et de dose totale, mg / kg. Tableau fort, élevé Remarques: Régimes multiples dans lesquels La dose totale de L-AmB – mg / kg a été utilisée efficacement dans des régions autres que l’Afrique de l’Est. Des doses de mg / kg ou plus peuvent être nécessaires chez les personnes atteintes de LV acquise en Afrique de l’Est. Le complexe lipidique B et la dispersion colloïdale de l’amphotéricine B ne sont généralement pas recommandés: ils n’ont pas été approuvés par la FDA pour le traitement de la LV; Ils ont été moins bien étudiés dans les essais de traitement de LV, c’est-à-dire que la bioéquivalence n’a pas été établie. Une personne immunocompétente atteinte de LV causée par L donovani, acquise dans le sous-continent indien en Asie du Sud, pèse ≥ kg et est pas enceinte ou allaitez, le traitement avec l’agent oral miltefosine, mg / kg par jour maximum, mg, dans des doses divisées pendant des jours, est une alternative possible à L-AmB, en particulier chez les personnes pesant & lt; kg voir XXVI et Table forte, modérée

Récapitulatif des preuves

avec l’antimoniate de méglumine mg SbV / kg / jour pendant plusieurs jours Le traitement à court terme de L-AmB était au moins aussi efficace que le traitement par SbV% vs% L-AmB a également été utilisé avec succès pour traiter la Lv. Amérique Latine, mais les données publiées sont limitées Ces résultats contrastent avec le traitement de la Lv provoqué par L donovani en Afrique de l’Est dans lequel le taux de succès thérapeutique en mois était de% en utilisant la dose totale recommandée par la FDA mg / kg de L-AmB, mais significativement plus faible avec une dose unique de mg / kg ou de mg / kg% De plus, dans l’est du Soudan, le L-AmB à une dose totale de mg / kg pendant plusieurs jours a entraîné un succès thérapeutique initial taux de% avec échec thérapeutique En Ouganda et au Kenya, l’échec thérapeutique était plus fréquent chez les personnes atteintes de LV ayant reçu une dose totale de L-AmB de mg / kg% que chez celles traitées par une dose totale de mg / kg% Enfin, dans un essai ouvert de L-AmB pour traiter des personnes au Soudan qui avaient précédemment un réponse parasitologique ou rechute après traitement avec de l’antimoine pentavalent et de l’aminosidine ou avait une maladie grave, un régime de traitement de – mg / kg par jour, et guéri% de personnes, et des doses de – mg / kg par jour,,,,, Les autres formulations lipidiques associées à l’amphotéricine B, telles que le complexe lipidique amphotéricine B ABLC et la dispersion colloïdale d’amphotéricine B, ont des profils pharmacocinétiques et de toxicité différents de ceux de L-AmB et ont été moins bien étudiées dans les essais de traitement de la LV. [, -] Dans un essai clinique randomisé chez les personnes atteintes de LV indienne, les taux de succès thérapeutiques avec l’amphotéricine B désoxycholate mg / kg tous les deux jours pour les doses, L-AmB mg / kg / jour pour jours, et ABLC mg / kg / jour pour les jours étaient%,% et%, respectivement; l’étude n’a pas été alimentée pour montrer des différences dans l’efficacité L-AmB a été associée avec le moins d’effets indésirables par personne moyenne ±: il y avait -plus de plus avec l’amphotéricine B désoxycholate, et & gt; pli plus dans le groupe ABLC Enfin, l’amphotéricine B désoxycholate à mg / kg administré tous les deux jours pendant des jours ou des jours consécutifs était efficace à% -% pour le traitement de la VL indienne; mais il y a beaucoup plus de toxicité rénale, d’hypokaliémie et de toxicité liée à la perfusion qu’avec le L-AmB Tableau L-AmB a des effets indésirables associés pouvant entraîner la sélection d’un autre traitement Pseudoallergie liée au déclenchement du CARPA, causée par Ca / Ca les anaphylaxitoxines qui déclenchent les mastocytes et les basophiles produisent des réactions d’hypersensibilité qui ne sont pas médiées par les IgE Les réactions aiguës à la perfusion survenant dans les premières minutes et réagissant à la diphenhydramine peuvent inclure des douleurs thoraciques; hypoxie; dyspnée; douleur sévère à la jambe, au flanc ou à l’abdomen; et rinçage à l’urticaire ABLC a été utilisé pour traiter les infections fongiques sans effets indésirables graves chez les personnes ayant déjà présenté une intolérance sévère au L-AmB Bien que l’ABLC puisse être utile pour traiter certains cas de LV, son utilisation dans ce contexte est moins bien documenté que celui de L-AmB; un facteur de conversion approximatif est que mg / kg de L-AmB est similaire à mg / kg de ABLC Bien que, en comparaison avec l’amphotéricine B désoxycholate, L-AmB est associé à moins de néphrotoxicité,% des personnes traitées avec L-AmB ont un Augmentation de leur taux de créatinine sérique de base AmBisome notice insert Tableau Pour les personnes atteintes de LV causée par L donovani acquis dans le sous-continent indien et âgées d’au moins 3 ans, pesant au moins kg et n’étant pas enceintes ou allaitantes, traitement par voie orale agent miltefosine est une option voir XXVI et Table Large essais cliniques randomisés en Inde suggèrent que miltefosine est efficace contre l’infection L donovani, avec des taux de guérison de% -% Le taux de réponse peut être inférieur pour VL causée par l’infection L donovani acquise en Afrique de l’Est Dans un essai clinique en Éthiopie chez des personnes non infectées par le VIH et ayant une LV, le taux de succès thérapeutique mensuel était de [%] Les preuves sont rares pour soutenir l’utilisation de miltefosine pour Lv. l’éosine a des effets secondaires gastro-intestinaux fréquents, y compris des vomissements transitoires et de la diarrhée; il est également tératogène et nécessite des mesures de contrôle des naissances chez les femmes en âge de procréer, et il est associé à une hépatotoxicité et rarement à une néphrotoxicité. Voir XXVI et Tableau La résistance à la miltéfosine est une préoccupation en Inde. ont été signalés comme significativement plus élevés dans les zones géographiques où il avait été largement utilisé par rapport aux zones où son utilisation avait été limitée En outre, la concentration inhibitrice post-traitement où la réponse est réduite de% IC a été significativement plus élevée que le prétraitement IC chez les personnes ayant eu une rechute Enfin, des taux de succès thérapeutiques diminués et des taux d’échec accrus ont été observés en Inde après une décennie d’utilisation de miltefosine, et des taux croissants d’échec thérapeutique ont été rapportés au Népal

XX Quels autres agents peuvent être utilisés chez une personne atteinte de leishmaniose viscérale qui ne tolère pas l’amphotéricine B liposomale ou la miltéfosine ou chez qui ces médicaments sont contre-indiqués?

Recommandations

Traitement antimonieux pentavalent mg ​​SbV / kg / jour IV ou IM pendant jours est un traitement recommandé pour les personnes immunocompétentes atteintes de LV acquises dans les zones où la prévalence des espèces de Leishmania résistantes à l’antimoine est faible & lt;% fort, élevé Nous ne recommandons pas de passer à l’amphotéricine B désoxycholate chez les personnes présentant des contre-indications, ou une toxicité substantielle avec, L-AmB, à l’exception des personnes qui développent un complexe lipidique CARPA amphotéricine B induite par les liposomes est une considération dans cette situation forte, faible

Récapitulatif des preuves

La disponibilité, l’utilisation et la toxicité des antimoniés pentavalents stibogluconate de sodium et antimoniate de méglumine sont discutées en référence au traitement de la CL dans la question clinique XIII et résumées dans les Tableaux et le stibogluconate de sodium mg SbV / kg / jour IV ou IM pendant certaines études de L infantum-chagasi ou antimoniate de méglumine mg SbV / kg / jour ont été les médicaments de première ligne pour le traitement de la LV pendant plusieurs décennies Rapports d’échecs thérapeutiques en particulier dans le nord-est de l’Inde, au Bangladesh, au Népal et au Bhoutan. La toxicité a conduit à l’émergence de L-AmB et de miltéfosine comme médicaments de première intention pour la LV, mais la SbV reste une option dans certaines régions. Des études en Afrique de l’Est, au Brésil et en Grèce suggèrent que l’efficacité du SbV reste supérieure à% -% L’infestation par L infantum-chagasi et L donovani [, -] L’iséthionate de pentamidine a été utilisé pour traiter la LV: Dans une étude, mg / kg IM administré pour des doses d’un jour sur deux avait une efficacité de% par rapport au% photéricine B désoxycholate La toxicité de la pentamidine a été substantielle et a inclus la mort subite en raison de l’effet de prolongation de QT, de l’hypoglycémie symptomatique retardée, de l’hypotension, des réactions allergiques et du diabète insulino-dépendant Table sur l’expérience dans le traitement des infections fongiques , nous ne recommandons pas de passer à l’amphotéricine B désoxycholate pour les personnes présentant des contre-indications ou une toxicité substantielle avec L-AmB L’amphotéricine B désoxycholate est presque toujours associée à plus de toxicité D’autres médicaments ont été utilisés pour le traitement de la LV, parfois dans des multirésidus. rapports de cas publiés et une petite série clinique avec des antifongiques imidazole fluconazole ou itraconazole avec / sans allopurinol chez les personnes atteintes de LV; les données disponibles sont insuffisantes pour recommander leur utilisation La paromomycine parentérale semble prometteuse dans les essais cliniques en Inde, mais elle n’est pas disponible en Amérique du Nord.

XXI chez les personnes atteintes de leishmaniose viscérale, quels paramètres devraient être utilisés pour évaluer la réponse clinique au traitement

Recommandations

Les paramètres cliniques sont bien corrélés avec les réponses parasitologiques au traitement VL et doivent être utilisés pour contrôler la réponse forte, faible Confirmation parasitologique de la réponse, comme une nouvelle aspiration de la moelle osseuse pour la microscopie et culture après traitement n’est pas recommandée chez un patient présentant une réponse clinique rapide les niveaux tombent mais sur plusieurs mois ou plus fort, modéré

Récapitulatif des preuves

Les paramètres cliniques sont bien corrélés avec les réponses parasitologiques au traitement VL. Normalisation de la température; diminution de la taille du foie et de la rate; augmente dans les leucocytes, l’hémoglobine et les valeurs plaquettaires; et l’augmentation de l’appétit et du poids suggère une réponse clinique Avec un traitement efficace, la fièvre diminue typiquement dans & lt; semaine [,,] L ‘organomégalie est plus lente à disparaître environ quelques mois, mais une diminution peut apparaître quelques jours après le début du traitement, selon que l’ examen physique ou l ‘échographie est utilisé pour évaluer Leucopénie et thrombocytopénie se normalisent généralement. mois, mais la résolution de l’anémie peut être plus lente – mois [,,,] échec thérapeutique retour des signes cliniques / symptômes de concert avec confirmation parasitologique peut se produire au moins jusqu’à mois après traitement souvent la plus longue durée de suivi dans les essais cliniques, La plupart des échecs thérapeutiques surviennent dans les premiers mois. Les facteurs de risque associés à la mort, souvent étudiés dans les populations de LV présentant des comorbidités importantes, sont très différents de ceux observés en Amérique du Nord: anémie sévère, maladie prolongée, jaunisse, malnutrition, âge. année, infection concomitante, saignements de la muqueuse, symptômes gastro-intestinaux, neutrophiles & lt; cellules / ul, et plaquettes & lt; Un système pronostique de pronostic pour les enfants atteints de LV a montré une sensibilité de% et une spécificité de% Une réévaluation parasitologique, telle que la répétition d’une moelle osseuse, n’est généralement pas nécessaire chez les patients ayant une réponse clinique rapide et Les analyses moléculaires à l’aide de tests PCR semi-quantitatifs et en temps réel montrent une clairance rapide de l’ADN de Leishmania du sang périphérique au cours du traitement VL efficace des personnes immunocompétentes, mais ces tests sont généralement réservés aux sujets dans les essais cliniques. Les résultats des tests sérologiques utilisant le test immunochromatographique kK Kalazar Detect, InBios peuvent rester réactifs pour & gt ; Après un traitement réussi, des études préliminaires suggèrent que le format ELISA contre bandelette réactive diminue après le traitement. PKDL post-kala-azar de la leishmaniose cutanée a été identifié pendant ou après le traitement de L donovani VL jusqu’à% -% de patients en Inde et% -% LV au Soudan; il a été exceptionnellement associé à L infantum-chagasi VL chez des patients immunocompétents Les lésions cutanées peuvent inclure des papules, des nodules et parfois des macules hypopigmentées, qui peuvent se coaguler en plaques irrégulières. Il existe une prédilection pour le visage, le nez et le nez. bouche; mais la PKDL peut s’étendre au tronc, aux bras et aux jambes. La peau des lésions papuleuses biopsiées est infiltrée d’amastigotes, et les personnes atteintes de PKDL sont probablement un réservoir d’infection VL et une source d’infection par les sables dans les régions endémiques.

XXII Comment traiter une personne souffrant de leishmaniose viscérale qui ne répond pas au traitement initial évalué par ces paramètres ou qui a une rechute

Recommandations

Les personnes immunocompétentes avec LV qui ne répondent pas au traitement par L-AmB doivent être traitées avec un médicament alternatif ou avec une dose plus élevée ou plus longue de L-AmB forte, faible immunocompétentes avec LV qui ne répondent pas au traitement initial par la miltéfosine ou un composé antimonieux pentavalent devrait être traité avec L-AmB ou un médicament alternatif si L-AmB est indisponible forte, faible Les personnes immunocompétentes avec LV qui répondent au traitement initial mais qui ont ensuite une rechute doivent être traitées avec un médicament alternatif ou avec un autre, Si le L-AmB était le médicament utilisé pour le traitement initial, l’utilisation d’une dose plus élevée peut être considérée comme forte, faible. Les thérapies combinées peuvent être envisagées mais n’ont pas été bien étudiées après échec thérapeutique chez les VL faible, faible

Récapitulatif des preuves

Il n’y a pas suffisamment de données pour formuler une recommandation fondée sur des preuves pour un régime thérapeutique pour ceux qui ne répondent pas au départ. Ils peuvent être traités avec un médicament alternatif, le même médicament à des doses plus élevées ou plus longtemps ou une combinaison de médicaments. les médicaments sont basés sur les espèces infectantes de Leishmania, la prévalence des échecs thérapeutiques dans la zone géographique d’acquisition, le statut immunitaire de l’hôte et les effets indésirables potentiels du régime.L’échec thérapeutique peut survenir chez des personnes sans immunodéficience documentée, la plupart en l’espace de il est plus probable chez les personnes atteintes du SIDA ou d’une immunité à médiation cellulaire compromise pour d’autres raisons et représente souvent un échec immunologique plutôt qu’une défaillance médicamenteuse voir XXIII et XXV

LEISHMANIASIS DANS LES HÔTES IMMUNOCOMPROMIS

XXIII Comment traiter la leishmaniose viscérale associée au VIH / sida chez les personnes en Amérique du Nord et quelles autres questions de gestion devraient être examinées

Recommandations

L-AmB est recommandé pour le traitement de la LV chez les personnes immunodéprimées en Amérique du Nord. Tableau fort, faible Remarque: Le schéma posologique approuvé par la FDA de L-AmB pour ces personnes, y compris celles ayant le VIH / sida concomitantes, est mg / kg / jour IV, les jours -,,,,, et les doses sur une période de jour, pour une dose totale de mg / kg Combinaison thérapie, par exemple, L-AmB plus miltefosine pourrait être envisagée, en particulier pour les personnes avec des cas réfractaires de VL faible, très Faible Commentaire: L’efficacité et la durée optimale de la monothérapie par miltéfosine et des associations médicamenteuses n’ont pas été établies. En raison de l’importance d’une reconstitution immunitaire efficace chez les personnes co-infectées par le VIH / VL, la thérapie antirétrovirale ART doit être instaurée ou optimisée. dès que la personne est suffisamment stable pour la tolérer, par exemple, pendant ou peu après le début du traitement de la LV forte, une faible infection par Leishmania qui devient cliniquement manifeste ou s’aggrave après le début du traitement antirétroviral doit être traitée. la thérapie antileishmaniale et, si elle est indiquée, la corticothérapie; Des réactions IRIS après le début du traitement antirétroviral ont été rapportées occasionnellement fortes, très faibles Nous recommandons d’administrer un traitement d’entretien chronique par prophylaxie secondaire pour diminuer le risque de rechute post-traitement de la LV chez les personnes immunodéprimées par le VIH / SIDA. Nombre de lymphocytes T & lt; cellules / mm forte, modérée Les personnes atteintes de LV et de co-infection par le VIH / SIDA doivent être surveillées indéfiniment jusqu’à reconstitution immunitaire efficace pour détecter une rechute post-traitement; La thérapie antirétrovirale et la prophylaxie secondaire n’offrent qu’une protection partielle contre les rechutes Le traitement antileishmanial est indiqué chez les personnes présentant des signes cliniques et parasitologiques de récurrence forte, faible

Récapitulatif des preuves

une monothérapie pour la LV chez les personnes infectées par le VIH dans ce contexte ; Des données rétrospectives concernant l’association L-AmB / miltéfosine pour la LV chez les personnes co-infectées en Inde ont également été publiées En Europe du Sud, l’incidence de la LV, d’une infection viscérale symptomatique a nettement diminué à la fin de l’introduction. En outre, le traitement antirétroviral a été associé à une amélioration de la survie chez les personnes co-infectées en Europe du Sud, ainsi qu’à des intervalles plus longs entre le traitement d’induction et la rechute de la LV [,,] Les schémas thérapeutiques standard doivent être utilisés, en attendant l’identification ou le développement de schémas optimisés pour les personnes atteintes de leishmaniose. Bien que des données in vitro suggèrent que certains inhibiteurs de la protéase du VIH – en particulier s’ils sont présents à des concentrations élevées – pourraient inhiber En ce qui concerne les effets sur Leishmania, la pertinence clinique potentielle de ces données n’est pas encore connue . h les risques, les personnes traitées doivent être surveillées en cas d’effets indésirables Une toxicité accrue peut être notée si des agents antirétroviraux particuliers sont utilisés en association avec le traitement par le SbV ou la miltéfosine ; par exemple, la coadministration de SSG et de zidovudine pourrait potentialiser la toxicité de la moelle osseuse, et les inhibiteurs de protéase contenant du ritonavir pourraient potentialiser les symptômes gastro-intestinaux chez les patients traités par miltéfosine. des cas de VIH-co-infectés avec une infection viscérale documentée subclinique développée VL active après le début du TAR Des cas ont décrit le développement de la LV symptomatique en association avec ART D’autres cas ont décrit principalement des manifestations dermatologiques ou muqueuses / uvéales, souvent diffuses. modèle, ressemblant à PKDL ou CL disséminée / diffuse [,, -] Dans une revue systématique, les facteurs de risque identifiés pour la rechute de LV chez les personnes co-infectées comprenaient un compte de lymphocytes T CD & lt; cellules / mm lorsque la LV a été initialement diagnostiquée, une faible augmentation incrémentielle du nombre de cellules CD en réponse au TARV, un manque de prophylaxie secondaire et des antécédents de rechute Une rechute dans l’année post-traitement est la norme, même chez les personnes traitées avec L-AmB et qui reçoivent une TAR et une prophylaxie secondaire, qui n’offrent qu’une protection partielle contre les rechutes Les patients doivent être surveillés indéfiniment jusqu’à reconstitution immunitaire pour preuve clinique de rechute. Si possible, le diagnostic doit être confirmé parasitologiquement. La méthode non quantitative ne confirmerait pas que la personne subit une rechute et un résultat négatif n’exclurait pas la rechute. Bien que le test de Leishmania qPCR puisse permettre d’identifier les personnes à risque de rechute clinique, par exemple, les personnes présentant des taux croissants de parasitémie. ne sont généralement pas disponibles pour une utilisation clinique en Amérique du Nord.Le traitement anti- Les récidives de récidive de la VL au moins, les rechutes représentent généralement une résistance immunologique plutôt que médicamenteuse Par conséquent, la thérapie de réinduction avec L-AmB est généralement justifiée. Alternatives à envisager pour certaines personnes / paramètres comprennent une monothérapie avec un différent médicament ou, éventuellement, thérapie combinée, p. ex., L-AmB plus miltefosine Même si une réponse clinique est notée, les personnes co-infectées peuvent avoir des rechutes sérielles à des intervalles de plus en plus courts et développer une LVL réfractaire chronique. après la fin du traitement initial, c’est-à-dire aux personnes qui répondent au traitement d’induction et qui sont administrées à intervalles réguliers par la suite. L’agent optimal et le schéma posologique, par exemple, dose et intervalle posologique n’ont pas été définis. ] Les résultats d’un petit essai clinique randomisé de secondar Une prophylaxie a été publiée Parmi les personnes ayant reçu le complexe lipidique de l’amphotéricine B mg / kg IV toutes les semaines, le taux de rechute était de%, comparé à% chez les personnes n’ayant pas reçu de prophylaxie secondaire Dans des études non randomisées et des séries de cas, des doses périodiques de L-AmB parentérale, par exemple, – mg / kg toutes les semaines , pentamidine iséthionate, par exemple, mg sel / kg [jusqu’à mg par dose] toutes les semaines , et SSG par exemple, mg SbV / kg toutes les semaines ont été associées à des taux de rechute diminués L ‘utilisation de la miltéfosine pour la prophylaxie secondaire est limitée [,,] L’ arrêt de la prophylaxie secondaire peut être envisagé chez les personnes sans signe d ‘infection active à Leishmania. – cellules / mm pendant ≥ mois Cependant, des récidives de LV ont été rapportées chez des personnes co-infectées avec un nombre de cellules CD & gt; cellules / mm ou charges d’ARN du VIH indétectables [,,,,]

XXIV Comment traiter la leishmaniose cutanée ou muqueuse associée au VIH / SIDA chez les personnes en Amérique du Nord qui n’ont pas de signes de leishmaniose viscérale et quelles autres questions de prise en charge doivent être considérées

Recommandations

En cas de CL / ML associée au VIH / SIDA, une thérapie antileishmanienne systémique est recommandée, en particulier chez les personnes immunodéprimées modérément à sévèrement, par exemple, ayant un nombre de lymphocytes T CD / cellules / mm, pouvant présenter un risque accru de réponses thérapeutiques sous-optimales. Les schémas systémiques utilisés pour la CL / ML chez des personnes immunocompétentes normalement comparables sont généralement recommandés pour le traitement initial des personnes co-infectées, en tenant compte des potentiels d’interactions médicamenteuses. forte et très faible Commentaire: Les personnes co-infectées qui présentent plusieurs rechutes post-traitement de CL / ML bénéficieraient d’une prophylaxie secondaire Le traitement d’entretien chronique n’a pas encore été établi Traitement antirétroviral Le traitement antirétroviral doit être instauré ou optimisé conformément à la pratique standard pour le VIH /SIDA; aucune recommandation fondée sur des données probantes, CL / ML-spécifiques concernant ART ont été établies forte, faible

Récapitulatif des preuves

Chez les personnes co-infectées par le VIH, la dissémination cutanée, muqueuse et viscérale peut être causée par pratiquement toutes les espèces de Leishmania qui infectent les humains, non seulement par des espèces stéréotypiquement associées au CL diffus, CL disséminé, ML ou VL américain, bien que les risques, la physiopathologie et les manifestations cliniques puissent différer, par exemple, de ceux du ML classique du Nouveau Monde Même chez certaines personnes co-infectées des Amériques, le NM cliniquement manifeste a été la première forme leishmaniale identifiée, qui a parfois été suivie développement des lésions cutanées [,,] Sans surprise, les problèmes de prise en charge clinique sont plus complexes pour les personnes atteintes de CL / ML associée au VIH / SIDA que pour CL / ML en général. Chez les personnes co-infectées, le spectre des manifestations cliniques est encore plus large. et la base de données probantes est encore plus limitée par l’absence de données tirées d’essais de traitement contrôlés randomisés et par l’hétérogénéité des données anecdotiques limitées concernant l’utilisation de divers agents antileishmaniens chez les personnes ayant une CL / ML associée au VIH / SIDA [-,,, -] En général, CL / ML co-infecté par rapport aux personnes non infectées par le VIH, en particulier si les lymphocytes T CD sont immunodéprimés sévèrement cellules / mm, peuvent être moins susceptibles de répondre au traitement initial ou d’avoir une réponse durable, sans rechute et peuvent être plus susceptibles d’avoir une toxicité associée au médicament En outre, en partie à cause du risque non quantifié de dissémination chez ces personnes, l’utilisation d’une thérapie systémique est généralement considérée comme prudente, même pour le traitement d’une CL apparemment focale. Les schémas systémiques utilisés pour le traitement initial de la CL / ML chez les personnes non infectées par le VIH ne sont pas encore clairs [, ,] En principe, le traitement antirétroviral devrait être initié ou optimisé conformément à la pratique standard pour le VIH / SIDA; Les cliniciens doivent être conscients du potentiel d’augmentation de la toxicité si des agents antirétroviraux particuliers sont utilisés conjointement avec le traitement par le SbV ou la miltéfosine , ainsi que le potentiel Pour les interactions entre les antirétroviraux et les médicaments azolés / triazolés, y compris le kétoconazole, l’itraconazole et le fluconazole Des cas de présentation ou d’aggravation de CL ou d’atteinte muqueuse / uvéale qui auraient pu représenter des réactions IRIS ont été signalés chez les personnes sans les signes actuels ou passés d’une infection par le VL [, -] Leishmania qui se manifeste ou s’aggrave après l’instauration du traitement antirétroviral doivent être traités par antithérapie et, le cas échéant, par corticothérapie.

XXV Quel est le traitement préférentiel de la leishmaniose viscérale / cutanée chez les hôtes immunocompromis à greffe d’organe solide, chez les personnes atteintes de tumeurs malignes lymphatiques ou hématologiques ou chez les personnes recevant un traitement immunosuppresseur pour d’autres raisons

Recommandations

Amphotéricine B Liposomal L-AmB est recommandé comme médicament de choix pour les personnes immunodéprimées avec VL Tableau fort, faible Commentaires: Le régime approuvé par la FDA est mg / kg / jour IV sur jours -,,,,, et dose totale de mg / Des doses plus élevées et des durées de traitement plus longues peuvent être nécessaires en fonction du niveau d’immunosuppression. Les doses de médicaments immunosuppresseurs doivent être diminuées chez les personnes atteintes de LV lors d’un traitement antileishmanial lorsque cela est possible fort, très faible. La prophylaxie secondaire n’est pas recommandée Les personnes immunodéprimées avec LV qui ne sont pas co-infectées par le VIH présentent généralement des taux de réponse au traitement initial plus bas et des taux de récidive plus faibles que les personnes co-infectées par le VIH Dépistage sérologique systématique des donneurs d’organes des zones endémiques de leishmaniose n’est pas recommandé Si un donneur disponible est connu pour être séropositif, il est conseillé d’effectuer un suivi clinique et en laboratoire de Nous suggérons que les cliniciens n’effectuent pas régulièrement de tests diagnostiques pour évaluer les signes d’infection viscérale asymptomatique, y compris les personnes qui ont vécu ou voyagé dans des régions où la leishmaniose est endémique. envisagent une transplantation d’organe ou l’initiation d’une thérapie avec des agents immunomodulateurs biologiques Les personnes immunodéprimées connues ou trouvées asymptomatiques et celles ayant des antécédents de LV justifient un suivi étroit Aucun traitement préventif ni prophylaxie primaire de la LV chez les personnes asymptomatiques n’est recommandé faible, très faible Immunosupprimée Les personnes avec LV qui ne sont pas co-infectées par le VIH doivent être surveillées pendant une période minimale d’une vie idéale ou jusqu’à reconstitution immunitaire efficace pour évaluer la rechute post-traitement. Pendant le suivi clinique, évaluer les symptômes et, si elle est présente, poursuivre la confirmation parasitologique de la rechute. ve ry faible L’échec thérapeutique confirmé de la LV peut généralement être géré par un retraitement en utilisant L-AmB à la même dose ou à une dose plus élevée forte, très faible. Commentaire: Des antimoniés pentavalents peuvent être utilisés chez certaines personnes atteintes de LV suivies de près. La ML associée à l’utilisation du traitement anti-TNF-α doit être prise en charge par un traitement systémique et des schémas thérapeutiques standards pour le milieu / l’espèce concernés, par exemple zone géographique où l’infection a été acquise faible, très faible. peut être approprié: les risques, les avantages et la faisabilité de cette action doivent être évalués au cas par cas

Récapitulatif des preuves

le ximab et la fludarabine; Chez les patients atteints de leucémie, les facteurs de confusion potentiels comprennent une augmentation de la constatation de la LV en raison de la fréquence accrue d’obtention de biopsies de moelle osseuse dans le contexte de la fièvre et des cytopénies, des transfusions sanguines fréquentes qui, dans les régions endémiques de leishmaniose, pourrait être un facteur de risque supplémentaire pour l’infection par Leishmania, et une utilisation précoce courante de l’amphotéricine B pour le traitement empirique de la fièvre chez les patients neutropéniques pouvant traiter partiellement la LV, en fonction du schéma posologique. brièvement au cours de la thérapie antileishmanial habituellement avec L-AmB, mais a ensuite repris en raison de la malignité potentiellement mortelle; dans certains cas, ceci était associé à une insuffisance thérapeutique. Les décisions sur l’utilisation de la prophylaxie secondaire subséquente pour la leishmaniose doivent être individualisées, en fonction du niveau et de la durée prévue de l’immunosuppression sous-jacente. Présentation clinique de la LV chez les patients immunodéprimés non infectés. Cependant, comme pour la LV associée au VIH / SIDA, voir XXIII, la dissémination atypique du parasite est décrite ci-dessous et des formes cliniques sévères ont été rapportées chez des sujets immunodéprimés sévèrement immunodéprimés. avec LV peut avoir ou développer des manifestations dermatologiques suggérant une CL diffuse / disséminée ou une atteinte des muqueuses, qui peuvent être causées par des espèces Leishmania qui ne sont généralement pas associées à une dissémination dermatologique ou muqueuse La LV peut imiter le lupus érythémateux disséminé, la polyarthrite rhumatoïde ou hématologique. La base de données concernant le traitement de la LV chez les patients immunodéprimés pour des raisons autres que le VIH / SIDA se compose de rapports de cas et de petites séries de cas. Les taux de réponse au traitement initial sont généralement plus élevés et les taux de récidive Chez les patients infectés, les taux de réponse sont généralement inférieurs à ceux des patients immunocompétents. Nous suggérons que le traitement VL soit similaire à celui recommandé pour le traitement d’induction, par exemple, L-AmB pour les personnes infectées par le VIH / SIDA. Le traitement immunosuppresseur du patient, le cas échéant, doit être individualisé, en tenant compte du niveau et de la durée anticipée de l’immunosuppression. Malgré un manque de comparaisons systématiques, L-AmB est recommandé en raison de son innocuité et de son efficacité générale. Infection infantum-chagasi n’a pas de succès thérapeutique avec L-AmB, l’administration de pentavalen Les antimoniés peuvent être efficaces Comme avec la CL associée au VIH / SIDA, chez les personnes chez qui les réponses immunitaires à médiation cellulaire sont sérieusement compromises pour d’autres raisons, la réponse au traitement de la CL peut être sous-optimale; Nous recommandons une thérapie systémique plutôt que locale pour la CL L’identification des espèces est importante dans le traitement des CL chez les personnes immunodéprimées car les recommandations thérapeutiques ou le pronostic peuvent varier. VI Si l’immunosuppression est induite par un médicament, par exemple corticostéroïdes, TNF-α antagonistes, ou méthotrexate, nous recommandons de diminuer la dose du médicament, si possible, ou, le cas échéant, retirer les antagonistes du TNF-α La base factuelle pour le traitement de la ML chez les personnes immunodéprimées est limitée. Le dépistage sérologique des receveurs de greffe qui ont des antécédents d’exposition potentielle à Leishmania peut être envisagé avant la transplantation. Transmission iatrogène de la LV par voie transcutanée. une transplantation d’organe peut survenir Des personnes immunodéprimées connues pour avoir une asymptomatose Une prophylaxie primaire n’est pas recommandée à l’heure actuelle Lorsque des tests de qPCR sanguins sont disponibles en Amérique du Nord, il peut être utile de détecter une réactivation précoce voir VII Dans une étude brésilienne, aucune des receveurs de foie qui avaient des résultats de PCR Leishmania positifs au moment de la transplantation et aucun des receveurs d’un organe PCR-positif n’a développé de LV au cours d’une période médiane de suivi de plusieurs années; aucune prophylaxie n’a été administrée La prophylaxie secondaire n’a été administrée à des patients atteints d’immunosuppression non liée au VIH que dans des cas exceptionnels, car de nombreux patients ont eu un succès thérapeutique sans traitement d’entretien malgré l’utilisation continue de médicaments immunosuppresseurs. étude de contrôle des receveurs de transplantation d’organes solides n = cas de LV,% d’échec thérapeutique, souvent dans la première année après la transplantation, soulevant la question de savoir si une prophylaxie secondaire doit être envisagée

POPULATIONS SPÉCIALES ET LEISHMANIASIS

XXVI Comment le traitement de la leishmaniose doit-il être modifié chez les personnes qui sont enceintes ou qui sont en période de lactation, chez les jeunes enfants ou chez les personnes âgées, ou qui présentent des comorbidités telles qu’une dysfonction rénale, hépatique ou cardiaque?

Recommandations

En général, les cas cliniquement manifestes de LV et ML doivent être traités même dans ces populations particulières de personnes parce que les avantages du traitement l’emportent généralement sur les risques. Cependant, des facteurs spécifiques au patient, y compris la présence de comorbidités, doivent être pris en compte. la thérapie antileishmaniale, le schéma posologique et l’approche de surveillance Tableau fort, faible Les décisions concernant le traitement des cas de LC chez les personnes présentant des caractéristiques particulières ou des comorbidités doivent tenir compte des risques et avantages potentiels de diverses approches, telles que l’observation initiale sans traitement antileishmanien, différant le traitement, par exemple, jusqu’à la grossesse ou l’accouchement, et en utilisant la thérapie locale ou systémique comme unique approche ou comme mesure de temporisation, si cela est approprié et faisable fort, très faible

Récapitulatif des preuves

Les principes de base applicables à toutes les personnes atteintes de leishmaniose – y compris la nécessité de s’assurer que le diagnostic est correct et d’individualiser toutes les décisions de traitement, notamment le moment et la manière de traiter – sont particulièrement importants pour les personnes présentant des caractéristiques particulières ou des comorbidités. ,] Cependant, les informations publiées concernant les populations particulières de patients sont encore plus limitées que pour la leishmaniose en général, ce qui aggrave les défis inhérents à l’individualisation des soins, tels que l’évaluation de la probabilité et de l’ampleur des risques potentiels. approches de suivi L’hétérogénéité non seulement de la leishmaniose mais aussi de chacune des populations particulières, par exemple les enfants, les adultes plus âgés, les personnes présentant des comorbidités, aggrave les complexités; La discussion ci-dessous porte sur des sujets, des principes et des mises en garde choisis. Dans le tableau, des détails pertinents supplémentaires et une perspective sur les médicaments antileishmaniens sont fournis. Considérations applicables aux personnes co-infectées par le VIH et aux personnes immunodéprimées pour d’autres raisons sont abordés dans les questions cliniques XXIII-XXV

Femmes enceintes

VL pendant la grossesse: parmi les populations spéciales examinées dans cette section, les enjeux sont les plus élevés chez les personnes présentant une LV cliniquement manifeste durant la grossesse – qui, dans les cas / séries, a été associée à des décès maternels, avortements / fausses couches, accouchements prématurés, -pour les nourrissons d’âge gestationnel, et transmission congénitale [, -] Dans ce contexte, les avantages de la thérapie antileishmaniale pendant la grossesse l’emportent généralement sur les risques potentiels pour le fœtus – en particulier si les personnes sont traitées avec L-AmB catégorie B Bien que des données relativement limitées aient été publiées sur le traitement de la LV par la L-AmB chez les femmes enceintes [,,, -], de bons résultats maternels / fœtaux ont généralement été rapportés; Cependant, comme toujours, les personnes traitées doivent faire l’objet d’une surveillance étroite en cas d’événements indésirables. Des rapports de cas et des analyses rétrospectives de données non contrôlées suggèrent que le traitement par SbV, en particulier pendant la première ou la deuxième Les notes d’avertissement supplémentaires incluent les observations de l’embryotoxicité chez les animaux de laboratoire et de la génotoxicité dans un modèle murin, bien que non in vitro La miltéfosine est contre-indiquée pendant la grossesse et l’accouchement prématuré. Bien que les données sur les risques humains manquent, une toxicité embryofœtale chez le rat et le lapin et une tératogénicité chez le rat ont été observées chez des animaux exposés à des doses inférieures à celles recommandées pour les humains Selon le label du FDA. devrait avoir un test de grossesse négatif avant de commencer le traitement et devrait utiliser des La durée optimale de la contraception post-traitement n’est pas encore connue , la demi-vie d’élimination terminale de la miltéfosine est longue et peut encore être détectée, à faible niveau de pertinence incertaine, chez l’homme. Les personnes des deux sexes doivent également être informées que le potentiel d’effets indésirables sur la fertilité humaine n’a pas été évalué de manière adéquate, mais que des effets sur la reproduction ont été observés dans des études animales sur la fertilité des rats chez les rats. des deux sexes et atrophie testiculaire chez les rats mâles [,,] CL pendant la grossesse: Principes généraux concernant la prise en charge de la LC et son traitement dans le contexte de la grossesse Toutes les personnes ayant une CL ou une LV doivent être traitées ou doivent recevoir commencer par une pharmacothérapie, par exemple, une combinaison de soins des plaies et d’une modalité physique, comme la chaleur ou la cryothérapie , peut suffire ou constituer une mesure de temporisation Chez certaines personnes Toutes les personnes susceptibles de bénéficier d’un traitement médicamenteux ne doivent pas nécessairement recevoir un traitement systémique ou doivent le recevoir rapidement. Chez certaines personnes, le traitement peut être différé jusqu’à la fin de la grossesse ou après l’accouchement. lésions de CL atypiquement grandes ou exubérantes chez certaines personnes , même celles ayant des lésions exophytiques ne doivent pas nécessairement être traitées pendant la grossesse Diverses mises en garde s’appliquent également Les effets, le cas échéant, immunologiques, hormonaux, ou d’autres associés à la grossesse les changements sur les risques de dissémination muqueuse des parasites Viannia ou sur les risques de développement ou de progression de la ML ne sont pas connus; la possibilité d’une association entre la CL non traitée et les issues indésirables chez le fœtus n’a pas été exclue; le potentiel d’un traitement médicamenteux local chez la mère, par exemple avec la SbV intralésionnelle ou la paromomycine topique pour provoquer une toxicité fœtale n’a pas été évalué; la miltéfosine est contre-indiquée pendant la grossesse, tel que discuté ci-dessus; et les composés azolés oraux ne doivent pas être considérés comme des alternatives sécuritaires pour les femmes enceintes

Femmes en lactation

En général, le potentiel de risques associés aux médicaments pour les nourrissons allaités ne peut pas être exclu Tableau Amphotericin B est probablement compatible avec l’allaitement maternel : La concentration de médicament, si elle est présente dans le lait maternel serait probablement faible, et sa biodisponibilité orale est connue un faible taux de SbV peut être compatible avec l’allaitement maternel; Sur la base des données d’un rapport de cas, il est peu probable que les nourrissons allaités soient exposés à des niveaux détectables ou toxiques d’antimoine Les femmes allaitantes doivent être avisées de ne pas allaiter pendant le traitement par miltéfosine ou pendant des mois : dans le lait maternel ; et la possibilité qu’un nourrisson allaité puisse éprouver des effets toxiques ne peut être exclue sur la base des données disponibles

Enfants

La morbidité pouvant être associée à la LC, associée à l’absence de modalités de traitement optimales pour les cas de CL justifiant une thérapie, peut être particulièrement problématique pour les enfants. Les lésions / cicatrices du visage peuvent avoir des conséquences sociales et psychologiques durables; cependant, toutes les personnes atteintes de LC qui pourraient ou pourraient bénéficier d’un traitement ne sont pas candidates à une thérapie locale, voir XIV; et même les thérapies parentérales et non seulement parentérales peuvent être difficiles à administrer [,,] Par exemple, certains enfants peuvent nécessiter une sédation avant les injections intralésionnelles de SbV ; la nécessité de traiter à nouveau plusieurs jours pose de tels problèmes En général, les jeunes enfants en bonne santé tolèrent généralement des thérapies antileishmaniques systémiques et, sinon mieux, que les adultes, ce qui, comme on le verra plus loin, peut les cas pédiatriques de LV et d’infections fongiques systémiques ont été traités avec des composés de l’amphotéricine B, y compris le L-AmB, sans que l’on ait signalé d’effets secondaires inhabituels [,,] ni de nécessité de schémas posologiques pédiatriques spécifiques.

Problèmes de dosage pour le traitement antibactérien systémique pentavalent par SbV et la miltéfosine

La perspective est donnée ci-dessous en ce qui concerne des questions de dosage spécifiques de pertinence clinique – par exemple, certains enfants peuvent avoir des expositions suboptimales ou sous-thérapeutiques lorsqu’ils sont traités par SbV parentérale ou miltéfosine par voie orale selon les schémas conventionnels basés sur le poidsSbV: Dans certaines études / ont eu des taux de réponse initiale plus faibles ou des réponses moins durables au traitement par SbV parentéral comparé aux enfants plus âgés ou aux adultes traités avec le même régime posologique Dans une étude PK pharmacocinétique chez des colombiens atteints de CL traités par antimoniate de méglumine mg SbV / kg IM L ‘exposition plasmatique à l’ antimoine Sb était statistiquement significativement plus faible en% chez les enfants âgés de 1 à 2 ans, dans le contexte d ‘une clairance rénale ajustée en fonction du poids significativement plus élevée chez les jeunes enfants . chez les adultes traités avec une dose quotidienne de mg SbV par kg de poids corporel, les jeunes enfants peuvent avoir besoin de Cependant, cette étude PK n’a pas été conçue pour évaluer les relations exposition-réponse ou pour évaluer la relation entre les concentrations de médicament dans le plasma et au site cible intracellulaire; Elle n’a pas non plus été conçue pour évaluer le besoin clinique ou les avantages / risques d’autres schémas posologiques / algorithmes, que ce soit en Colombie ou ailleurs dans le monde . En outre, les descripteurs optimaux de la taille corporelle s’appliquent également aux adultes. Le réglage du schéma posologique du SbV, par exemple l’utilisation d’une dose quotidienne plus faible en mg / kg ou la sélection d’un autre agent antileishmanien, peut être prudent pour certaines personnes âgées ou obèses ou qui ont affections comorbides pertinentes, par exemple, insuffisance rénale; voir ci-dessousMiltefosine: À partir de, les indications approuvées par la FDA pour la miltéfosine sont limitées aux personnes non allaitantes, non allaitantes, infectées par des espèces particulières de Leishmania âgées de ≥ ans et pesant ≥ kg ; la taille de la capsule approuvée par la FDA est mg, bien que -mg capsules sont également fabriquées La dose cible conventionnelle est d’environ mg de miltefosine / kg de poids corporel par jour, certaines données suggèrent que les doses & lt; mg / kg sont associés à des taux de réponse plus faibles , une limite supérieure de mg / jour a été établie dans le passé en raison d’une mauvaise tolérance à des doses plus élevées, et une administration fractionnée en mg est recommandée pour minimiser les symptômes gastro-intestinaux. Le schéma posologique approuvé par la FDA pour les personnes qui pèsent – kg est une capsule d’un mg deux fois par jour au total, mg / jour pendant plusieurs jours consécutifs; et la dose quotidienne maximale de mg en doses fractionnées s’applique à toutes les personnes qui pèsent ≥ kg> kg En utilisant un dosage basé sur le poids conventionnel, les personnes qui pèsent & gt; kg & gt; livres-comme la plupart des adultes nord-américains font, contrairement à la majorité des personnes dans les essais cliniques à ce jour-recevoir & lt; mg / kg par jour par exemple, personnes & gt; kg recevoir & lt; mg / kg par jour Aux États-Unis, l’utilisation de la miltéfosine chez les personnes qui sont & lt; ans ou qui pèse & lt; kg constitue une utilisation non indiquée sur l’étiquette Cependant, les enfants plus jeunes ≥ ans ont été inclus dans certains essais cliniques de miltefosine pour CL en Amérique du Sud [,,] et pour LV en Asie du Sud [,,,, -] Notamment, en clinique les essais de VL en Asie du Sud et dans les analyses de pharmacocinétique associées, les jeunes enfants de ou âgés, comparativement aux adultes, avaient des taux de guérison plus faibles, des taux de réponse initiale plus faibles ou des taux de rechute plus élevés et des expositions médicamenteuses plasmatiques plus faibles; le poids maximum des adultes avec VL vs CL dont les données ont été incluses dans les analyses PK était de Pour traiter la différence apparente d’exposition médicamenteuse entre les jeunes enfants et les adultes, dans le but d’améliorer les taux de réponse chez les enfants atteints de LV. algorithme avec mise à l’échelle allométrique non linéaire basé sur la masse sans graisse a été proposé ; dans l’algorithme, la dose quotidienne maximale reste inchangée à mg. Les évaluations cliniques du régime allométrique sont en attente , et l’applicabilité du régime proposé aux adultes ayant des poids corporels comparativement élevés reste à établir

Personnes âgées et personnes ayant des affections comorbides pertinentes

En général, comme chez d’autres populations particulières, les cas de LV doivent être traités même chez les personnes âgées et les personnes souffrant de comorbidité, alors que tous les cas de LC n’ont pas besoin d’être traités ou nécessitent une thérapie systémique. une option pour certaines personnes Caractéristiques propres au patient et au médicament, p. ex., la probabilité et la gravité de diverses toxicités associées au médicament; Un tableau devrait être pris en compte lors de l’évaluation des risques et avantages potentiels de diverses approches de traitement et de surveillance Certaines affections concomitantes, par exemple un dysfonctionnement cardiaque ou rénal ou un âge plus avancé, peuvent accroître le risque de certaines toxicités associées aux médicaments [,, Par conséquent, certains médicaments antileishmaniens ne devraient pas être utilisés ou devraient être utilisés uniquement avec des mesures de précaution supplémentaires, p. Ex. Consultation d’experts, ajustements posologiques et surveillance plus fréquente de la toxicité chez les personnes présentant des comorbidités ou des anomalies de laboratoire pertinentes. Les tests de laboratoire de base et la surveillance périodique au moins une fois par semaine de l’électrocardiogramme, des valeurs de la chimie sérique et de la numération globulaire sont recommandés. Tableau Étant donné que les manifestations de toxicité se développent progressivement, ces tests / le risque pour la vie Comme l’antimoine est excrété par voie rénale, l’insuffisance rénale initiale, dépendant en partie de sa gravité et de son étiologie, peut justifier de modifier la posologie en diminuant la dose quotidienne ou en augmentant l’intervalle posologique ou en choisissant une autre thérapie. Le schéma posologique, la surveillance plus fréquente, par exemple, deux fois par semaine ou même plus fréquemment, ou le choix d’un autre médicament peuvent également être prudents pour certaines personnes atteintes de maladie hépatique, pancréatique ou cardiaque initiale, par exemple pour les personnes souffrant d’arythmie, qui ont prolongé l’intervalle QT corrigé QTc ou qui reçoivent des médicaments en plus de SbV qui peut prolonger le traitement QTc SbV devraient être interrompus si des segments ST concaves ou un allongement QTc se développent, surtout si la valeur absolue de l’QTc est & gt; seconds Tableau Le contenu et les opinions exprimés dans ce document sont la seule responsabilité des auteurs et ne reflètent pas nécessairement les vues ou les politiques du Département de la Défense des États-Unis, du Département américain de la Santé et des Services aux Contrôle et prévention

Remarques

Dédicace Le Comité consacre ces lignes directrices à Alan Magill, un collègue merveilleux et inspirant et un médecin talentueux qui a été le chef de file de ces lignes directrices. Remerciements Le Comité exprime sa gratitude pour les critiques réfléchies d’une version antérieure par Anthony Bryceson, James Maguire et Henry Murray. , Abhay Satoskar, ainsi que Edward Ryan Président et membres du Comité des normes et du traitement de la Société américaine de médecine tropicale et d’hygiène. Le comité remercie aussi Dean Winslow, le comité de liaison de la Société des maladies infectieuses d’Amérique. Genet Demisashi pour ses efforts qui nous ont guidés dans le processus Soutien financier pour ces directives a été fourni par la Société américaine des maladies infectieuses et la Société américaine de Médecine tropicale et d’Hygiène Conflits d’intérêts potentiels La liste suivante est une ré fl exion de ce qui a été rapporté à IDSA. fournir une transpa complète L’IDSA exige une divulgation complète de toutes les relations, indépendamment de la pertinence du sujet de la ligne directrice. Évaluation de ces relations en tant que conflits d’intérêts potentiels COI est déterminé par un processus d’examen qui comprend l’évaluation par le président du SPGC, la liaison du SPGC avec le Liaison du conseil d’administration avec le SPGC et, le cas échéant, avec le groupe de travail COI du conseil Cette évaluation des relations divulguées pour un éventuel COI sera basée sur le poids relatif de la relation fi nancière, soit le montant monétaire et la pertinence de la relation. , le degré auquel une association pourrait raisonnablement être interprétée par un observateur indépendant comme lié au sujet ou à la recommandation de considération. Le lecteur de ces lignes directrices devrait en tenir compte lorsque la liste des divulgations est examinée Pour les activités en dehors du travail soumis, NA a reçu un paiement de Mise à jour Pour les activités en dehors du travail soumis ME a reçu des subventions de recherche de l’Institut national israélien pour la recherche sur les politiques de santé Rotavirus Pour les activités en dehors du travail soumis, R P a reçu des honoraires personnels de Merck & amp; Co, Inc, et a un brevet Protozoacidal Activité des Phénothiazines Numéro de brevet américain, délivré Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels Conflits d’intérêts que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu de la manuscrit ont été divulgués