Disparités dans la qualité des soins liés au VIH lors de l’utilisation des indicateurs du ministère de la Santé et des Services sociaux des États-Unis

Nous avons estimé les indicateurs de VIH du virus de l’immunodéficience humaine approuvés par le Département américain de la Santé et des Services Humains. Parmi les patients,% ont été maintenus en charge,% ont reçu un traitement prescrit et% avaient un ARN VIH ≤ copies / mL; les jeunes adultes, les femmes, les Noirs et les utilisateurs de drogues injectables ont eu de moins bons résultats Les interventions sont nécessaires pour réduire les disparités liées à la rétention et au traitement

VIH, qualité des soins, rétention des soins, thérapie antirétrovirale, suppression de l’ARN du VIH Identification des indicateurs et surveillance du virus de l’immunodéficience humaine Le VIH est une pratique établie En, l’Administration des ressources et services de santé a mis de l’avant des mesures Trois de ces mesures ont également été approuvées par le Département de la santé et des services sociaux DHHS pour le suivi des services VIH financés par le DHHS Les indicateurs sont conformes aux recommandations de l’Institute of Medicine pour la surveillance des services VIH. La Commission nord-américaine de la cohorte sida sur la recherche et la conception NA-ACCORD a été identifiée par l’Institute of Medicine comme une source potentielle de données pour surveiller les soins du VIH aux États-Unis Le NA-ACCORD a montré que% des adultes vivant avec le VIH aux États-Unis d dans les cohortes cliniques de NA-ACCORD et les participants sont démographiquement similaires aux personnes vivant avec le VIH aux États-Unis Les objectifs de cette étude étaient d’appliquer des indicateurs approuvés DHHS pour la rétention dans les soins médicaux VIH, antirétroviraux thérapie ART utilisation, et suppression de la charge virale virale VIH et pour identifier les différences entre ces indicateurs selon l’âge, le sexe, la race / l’origine ethnique et le risque de VIH

Méthodes

Population étudiée

Le NA-ACCORD est une collaboration multisite d’études de cohortes d’adultes infectés par le VIH aux États-Unis et au Canada et est un groupe régional de la base de données épidémiologique internationale pour l’évaluation du SIDA. Données sur la démographie des patients, TAR prescrit, dates des visites cliniques primaires, diagnostics cliniques, statut vital et résultats des tests de laboratoire Toutes les données sont transférées en toute sécurité au centre de gestion des données de NA-ACCORD, où elles sont soumises à un contrôle de qualité. avant qu’ils ne soient combinés en fichiers de données harmonisés Les activités des NA-ACCORD ont été examinées et approuvées par les comités d’examen institutionnel locaux pour chaque site et à la Johns Hopkins School of MedicineNous avons effectué une analyse transversale en utilisant les données fournies par NA-ACCORD US cohortes cliniques de; Les cohortes canadienne et par intervalle ont été exclues pour permettre de se concentrer sur les indicateurs DHHS pour la surveillance des soins cliniques contre le VIH aux États-Unis. Dix cohortes cliniques américaines ont été incluses avec des sites dans les États américains. Washington DC; les îles Vierges; et Porto Rico Figure

Figure Vue largeTélécharger la répartition géographique des sites de la cohorte nord-américaine de SIDA Collaboration sur la recherche et le design NA-ACCORD Les cohortes non participantes étaient soit des cohortes d’intervalle, soit des cohortes canadiennes exclues parce que cette étude portait sur les soins cliniques aux États-Unis ou ailleurs. La cohorte n’apporte pas actuellement de données sur les visites du virus de l’immunodéficience humaine à la NA-ACCORDFigure Vue détailléeTéléchargementGraphique des sites de la cohorte nord-américaine de SIDA Collaboration sur la recherche et le design Les cohortes NA-ACCORD étaient soit des cohortes d’intervalle, soit des cohortes canadiennes exclues. Cette étude portait sur les personnes en soins cliniques aux États-Unis ou la cohorte ne fournit pas actuellement de données sur les visites de soins pour le virus de l’immunodéficience humaine au NA-ACCORD.

Résultats

Nous avons évalué les indicateurs suivants définis par le DHHS: la rétention en soins, mesurée en pourcentage de patients avec ≥ VIH visite en janvier-juin et les rencontres à chacun des semestres suivants de la période janvier-décembre, au moins à des jours d’intervalle; L’utilisation de l’ART, mesurée en pourcentage avec ≥ la visite de soins VIH, qui a été prescrit un traitement antirétroviral pendant ≥ mois; et la suppression de la LV, mesurée comme le pourcentage de patients ayant une visite VIH ≥ ayant un ARN du VIH ≤ copies / mL lors de leur dernière mesure dans ART a été défini comme un schéma de & gt; antirétroviraux provenant d’au moins des classes ou d’un régime d’inhibiteur de la transcriptase inverse triple nucléoside / nucléotide contenant de l’abacavir ou du ténofovir

Données démographiques analysées pour les disparités

Les disparités potentielles dans les indicateurs DHHS par âge, sexe, race / ethnicité et groupe à risque VIH ont été analysées. Race / origine ethnique a été classée comme groupe non hispanique, groupe blanc non hispanique, groupe hispanique, et autre groupe à risque inconnu. qui ont des rapports sexuels avec des hommes HSH, UDI de drogues injectables, contacts hétérosexuels et autres / inconnus Les patients ayant des risques sexuels et de drogues injectables ont été classés dans la catégorie des UDI

Analyses statistiques

χ des statistiques de test ont été utilisées pour déterminer les différences dans les indicateurs par caractéristiques démographiques. Des modèles de régression de Poisson multivariés avec une variance robuste ont été utilisés pour estimer les ratios de prévalence ajustés et les intervalles de confiance en% ; Dans les analyses de sensibilité, nous avons exclu l’étude Veterinary Aging Cohort Study VACS et Kaiser Permanente Northern California KPNC parce que les participants de ces cohortes auraient réduit les obstacles à l’accès aux soins.

RÉSULTATS

Parmi les cohortes cliniques américaines participantes du NA-ACCORD, les participants ont eu ≥ une visite de soins VIH de janvier à juin, ce qui les rendait éligibles à l’inclusion dans l’estimation de l’indicateur de rétention dans les soins; Les participants avaient ≥ une visite de soins VIH, ce qui les rendait éligibles à l’estimation de l’utilisation de TAR et des indicateurs de suppression de LV Bien que ces groupes différaient légèrement en taille, les données démographiques étaient les mêmes dans les deux groupes:% de participants Hommes Tous les indicateurs étaient plus élevés dans les groupes plus âgés dans les analyses non ajustées. Les différences dans les proportions brutes existaient selon l’âge, le sexe et le sexe. , race / origine ethnique et risque de VIH pour tous les indicateurs, à l’exception de l’absence de différence statistiquement significative dans la rétention des soins selon le sexe

Tableau: Proportions brutes, ratios de prévalence rajustés et% d’intervalles de confiance pour trois indicateurs de surveillance des services de virus de l’immunodéficience humaine financés par le ministère de la Santé et les Services sociaux, la cohorte nord-américaine sur la recherche et la conception N = Supprimé ≤ copies / mL Charge virale VIH N =% P Valeur aPRa% CI% P Valeur aPRa% CI% P Valeur aPRa% CI Total% … … …% … … …% … … … Age & lt; y% & lt; ref …% & lt; ref …% & lt; ref … – y%,%,%, – y%,%,%, ≥ y%,%,%, sexe masculin% ref …% & lt; ref …% & lt; ref … Femme%,%,%, Race / ethnicité Blanc% & lt; ref …% & lt; ref …% & lt; ref … Noir%,%,%, Hispanique%,%,%, Otherb%,%,%, risque de VIH Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes% & lt; ref …% & lt; ref …% & lt; … Antécédents de consommation de drogues injectables%,%,%, hétérosexuels%,%,%, Otherb%,%,%, Caractéristiques retenues dans les soins N = Traitement antirétroviral Utilisation N = Supprimé ≤ copies / mL Charge virale VIH N =% P Valeur aPRa% CI% P Valeur aPRa% CI% P Valeur aPRa% CI Total% … … …% … … …% … … … Age & lt; y% & lt; ref …% & lt; ref …% & lt; ref … – y%,%,%, – y%,%,%, ≥ y%,%,%, sexe masculin% ref …% & lt; ref …% & lt; ref … Femme%,%,%, Race / ethnicité Blanc% & lt; ref …% & lt; ref …% & lt; ref … Noir%,%,%, Hispanique%,%,%, Otherb%,%,%, risque de VIH Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes% & lt; ref …% & lt; ref …% & lt; ref … Histoire de l’utilisation de drogues injectables%,%,%, Hétérosexuel%,%,%, Otherb%,%,%, Abréviations: aPR, ratio de prévalence ajusté; CI, intervalle de confiance; VIH, virus de l’immunodéficience humainea Les ratios de prévalence sont ajustés pour toutes les variables du tableau ainsi que pour la cohorte. Ceux dont la race / ethnicité ou le risque de VIH sont inconnus sont également inclus dans cette catégorieBold signifie signification statistique P & lt; View Large Après ajustement pour le sexe, la race / ethnicité, le groupe à risque VIH et la cohorte, tous les indicateurs étaient statistiquement plus fréquents dans les groupes plus âgés Tableau Les femmes avaient une proportion plus élevée de soins conservés et une proportion moins élevée de TAR par rapport aux hommes. différence statistiquement significative dans la proportion avec suppression de la LV Les Hispaniques avaient une proportion de% plus élevée retenue dans les soins comparés aux blancs; les Noirs avaient une proportion inférieure statistiquement significative retenue dans les soins%, prescrit ARV%, et avec la suppression VL% UDI et hétérosexuels avaient une proportion de% et% inférieure retenue dans les soins par rapport aux HSH, respectivement. une proportion inférieure de% avec la suppression de la LV comparée aux MSM Il n’y avait pas de différences significatives dans les résultats après l’exclusion de VACS et KPNC

DISCUSSION

À l’ère du «traitement en tant que prévention», l’accent est mis de nouveau sur la suppression de la LV à l’aide du TARV; Les adultes sous traitement anti-VIH devraient être le groupe le plus facilement accessible dans lequel la suppression du% VL pourrait potentiellement être réalisée Notre étude, nichée dans la plus grande collaboration américaine d’adultes infectés par le VIH, a montré que% des adultes infectés par le VIH ne répondaient pas à la la rétention dans les soins,% n’ont pas été prescrits ART, et% des adultes n’ont pas atteint la suppression VL; ces proportions étaient plus élevées pour les adultes plus jeunes, les femmes, les non-blancs et les personnes ayant un IDU et un risque hétérosexuel de VIH. Notre estimation du pourcentage de patients gardés est plus élevée que l’estimation de méta-analyse régulièrement utilisée , similaire à celle utilisée en cascade À ce jour, il n’existe actuellement aucune «norme d’excellence» pour mesurer la définition de la rétention en soins, mais l’utilisation de l’indicateur DHHS permet d’assurer la cohérence de cette mesure . changements dans la pratique clinique avec des consultations cliniques moins fréquentes, une fois par an pour les patients stables et répressifs. Il existe des disparités de rétention chez les jeunes adultes, les hommes et les personnes ayant un IDU ou un risque hétérosexuel de VIH. Dans l’ensemble,% des adultes n’ont pas reçu de traitement antirétroviral. Les femmes étaient moins susceptibles que les hommes de se voir prescrire un traitement antirétroviral, mais on leur avait déjà montré un nombre moyen de CD plus élevé à la présentation des soins. dans le NA-ACCORD Dans la présente étude,% des femmes avaient au moins une mesure de CD & lt; cellules / mm en, dont% ont été prescrits ART; % des hommes ont atteint ce seuil CD pour l’initiation du traitement VIH, dont% ont été prescrits ART Les jeunes adultes, les Noirs et les UDI avaient également des proportions plus faibles de TAR prescrites dans les analyses ajustées. Identifier les moteurs de ces disparités et les traduire en efforts programmatiques est nécessaire pour augmenter le proportion prescrit ART dans ces groupes Presque un quart des individus avec au moins visiter dans n’ont pas été supprimés; Dans les analyses ajustées, les personnes plus jeunes, noires ou présentant un risque d’UDI ou de VIH hétérosexuel étaient plus susceptibles d’avoir une charge virale détectable. En supposant un mélange assortissant, ceci est cohérent avec les données nationales de surveillance qui montrent des adultes plus jeunes Les différences de suppression virale sont susceptibles de jouer un rôle dans les disparités de l’incidence du VIH. Par exemple, une prévalence plus élevée de la charge virale détectable chez les HARSAH noirs contribue probablement à l’augmentation des risques d’infection par le VIH. si on a un partenaire noir Bien que ces mesures approuvées par le DHHS soient similaires aux étapes décrites dans la cascade de soins et le continuum de soins , les proportions ne peuvent être directement comparées car les concepts et les dénominateurs sont pas le même Une autre limitation importante à notre étude est le manque de distinction entre les utilisateurs actifs et les anciens utilisateurs de drogues injectables. Enfin, les critères d’inscription dans le NA-ACCORD comprennent visites de soins mary dans les mois qui sont & gt; Notre étude fournit des données empiriques sur les indicateurs approuvés par la DHHS issus du grand et divers NA-ACCORD en utilisant des données cliniques sur les cohortes de VIH. Les disparités constatées mettent en évidence le besoin des recherches supplémentaires pour déterminer les causes de ces disparités et le besoin de programmes adaptés en fonction de l’âge, de la race / ethnicité et du risque de VIH pour améliorer la rétention, la TAR et la suppression des LV. différences dans tous les résultats: jeunes adultes âgés de & lt; années Nos résultats suggèrent que des efforts continus sont nécessaires pour optimiser ces mesures chez les patients qui ont réussi à se lier aux soins du VIH

Remarques

d Prévention CDC Soutien financier Ce travail a été soutenu par des subventions U-AI, U-AA, U-AA, U-AA, U-AI, AI-AI, U-AI, AI-AI, U-AI, U-AI, U-AI, AI-AI, U-AI, AI-AI, U-AI, AI-AI, AI-AI, AI-AI, AI-AI, AI-AI, AI-AI, U-AI, U- AI, U-HD, U-EY, U-EY, U-EY, UL-RR, UL-TR, U-MD, F-DA PR, G-MD, K-AI BRL, K-AI KNA, K EY, K-AI, K-, MO-RR-, N-CP, P-IA, P-AI, P-IA, P-AI, P-AI, P-AI, P-AI, P-MH, Le R-CA, le R-AA, le R-DA, le R-DA, le R-DA, le R-AI, le R-AI, le Z-CP et le Z-CP du National Institutes of Health, USA; contrat CDC– des Centers for Disease Control and Prevention, États-Unis; contrat de l’Agence pour la recherche et la qualité dans le domaine de la santé, États-Unis; contrat de l’Administration des ressources et services de santé, États-Unis; octroie le financement du FTE, du HCP, du CBR et du CBR des Instituts de recherche en santé du Canada, Canada; Ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario; et le gouvernement de l’Alberta, Canada Les sources de financement n’ont pas influencé la conception et la conduite de l’étude; la collecte, la gestion, l’analyse et l’interprétation des données; préparation; la revue; ou l’approbation du manuscrit ou la décision de soumettre le manuscrit pour publication, à l’exception des Centres de Contrôle et de Prévention des Maladies, qui ont révisé le manuscrit et fournissent des commentaires facultatifs avant la soumission. Conflits d’intérêts potentiels. de Bristol Myers Squibb BMS, et des subventions du gouvernement fédéral en dehors du travail soumis. MK rapporte des subventions de l’Institut canadien de recherche en santé des IRSC, du Fonds de recherche en santé du Québec et du Réseau canadien pour les essais VIH des IRSC; les frais personnels de Glaxo-SmithKline / Viiv, BMS et Gilead; et les frais personnels pour les frais de déplacement / d’hébergement / de réunion sans rapport avec les activités énumérées à l’extérieur du travail soumis. M J S déclare les subventions accordées par Pfizer et Merck en dehors du travail soumis. subventions et autres de AbbVie; les subventions et les frais personnels de XOMA; les frais personnels de Gilead, Navigent et Santen; et les subventions d’Allergan, Inc, en dehors du travail soumisK NA et PR avaient un accès complet à toutes les données de l’étude et assumaient la responsabilité de l’intégrité des données et de l’exactitude de l’analyse des donnéesNA-ACCORD Collaborating Cohorts and RepresentativesAIDS Lien vers l’expérience IntraVenous : Groupe d’essais cliniques sur le sida de Gregory D KirkAdult Essais randomisés liés longitudinaux: Constance A. Benson, Ronald J Bosch et Ann C CollierFenway Health Cohorte sur le VIH: Stephen Boswell, Chris Grasso et Kenneth H. Mayer Évaluation et recherche médicales observationnelles de HART: Robert S Hogg, P Richard Harrigan, Julio SG Montaner, Angela Cescon, et Hasina SamjiHIV Étude ambulatoire: John T Brooks et Kate BuchaczHIV Réseau de recherche: Kelly A Gebo et Richard D MooreJohns Hopkins Cohorte clinique du VIH: Richard D MooreJohn T Carey Unité spéciale d’immunologie Base de données sur les soins et la recherche , Case Western Reserve Université: Benigno RodriguezKaiser Permanente Etats Mid-Atlantic: Michael A HorbergKaiser Permanent Michael J Silverberg Étude longitudinale des complications oculaires du sida: Jennifer E ThorneMulticenter Étude de cohorte sur l’hémophilie-II: James J. Goedert Étude de cohortes sur le sida multicultival: Lisa P JacobsonConférence du Service d’immunodéficience du thorax: Marina B KleinOntario Études de cohortes: Sean B Rourke , Ann N Burchell, et Anita R Rachlis Centre de recherche sur les rétrovirus, Bayamon Porto Rico: Robert F Hunter-Mellado et Angel M MaireSouth Alberta Clinic Cohort: M John GillStudies des conséquences de l’inhibiteur de protéase Ère: Steven G Deeks et Jeffrey N MartinUniversité de l’Alabama Michael S Saag, Michael J Mugavero et James WilligUniversité de Caroline du Nord à Chapel Hill Cohorte de la clinique du VIH: Joseph J Eron et Sonia NapravnikUniversité de Washington Cohorte du VIH: Mari M Kitahata et Heidi M CraneVétérans Aging Cohort Étude: Amy C Justice, Robert Dubrow, et David FiellinVanderbilt-Meharry Centres for AIDS Research Co L’auteur: Timothy R. Sterling, David Haas, Sally Bebawy et Megan Turner. Étude interorganisationnelle sur le VIH menée par les femmes: Stephen J Gange et Kathryn AnastosNA-ACCORD Comité d’administration: Richard D. Moore, Michael S Saag, Stephen J. Gange, Mari M. Kitahata et Keri N. Althoff. , Rosemary G McKaig, Amy C Justice, et Aimee M FreemanCadre administratif: Richard D Moore, Aimee M Freeman et Carol Lent Base de gestion des données: Mari M Kitahata, Stephen E. Van Rompaey, Heidi M Crane, Liz Morton, Justin McReynolds et William B LoberÉpidémiologie et Biostatistique Noyau: Stephen J Gange, Keri N Althoff, Alison G Abraham, Bryan Lau, Jinbing Zhang, Jerry Jing, Elizabeth Golub, Shari Modur, David B Hanna, Peter Rebeiro, Cherise Wong et Adell Mendes. Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel. Les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués