Éclosion de pneumonie associée à des espèces de streptocoques du groupe A dans un centre d’entraînement militaire

Contexte Bien que les infections à streptocoques du groupe A soient une cause majeure de morbidité et de mortalité, les épidémies de pneumonie associée sont rares. Nous rapportons une éclosion de pneumonie à SGA survenue dans un camp d’entraînement militaire américain. Méthodes standard épidémiologiques et de laboratoire utilisées pour caractériser l’éclosion Une étude cas-témoin et la détermination de la prévalence de l’infection par le SGA chez le personnel du camp ont également été effectuées. Résultats Un total de membres du corps des Marines ont été hospitalisés pour des symptômes respiratoires pendant les mois de novembre et décembre et% ont été confirmés par radiographie. cas par personne-mois Trente-quatre pour cent des patients atteints de pneumonite avaient une pneumonie à SGA définie ou probable; un pourcentage supplémentaire a été co-infecté par le GAZ et un autre pathogène Pathogènes, en plus du SGA, comprenant des patients atteints de Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, adénovirus et Streptococcus pneumoniae Une étude a révélé que le taux de portage pharyngien du GAS était de%. L’épidémie a pris fin après l’administration d’une prophylaxie supplémentaire avec une dose unique de benzathine pénicilline million U ou d’azithromycine par voie intramusculaire. Comme le nombre de jours de la dernière injection de pénicilline a été corrélé avec un résultat de culture de gorge positif et le En cas de pneumonie, l ‘intervalle de dosage de la pénicilline benzathine a été raccourci de tous les jours à tous les jours. Conclusions C’est la plus grande éclosion de pneumonie à SGA rapportée dans & gt; Cette épidémie met l’accent sur la possibilité que le SAP provoque des épidémies d’infection sévère et démontre le besoin de surveillance et de considération d’une prophylaxie antibiotique appropriée parmi les populations particulièrement à risque.

Bien que le SAP ait longtemps été reconnu comme un agent pathogène majeur, l’ampleur de la maladie dans l’armée restait sous-estimée jusqu’à la Seconde Guerre mondiale. Pendant ce conflit, ⩾ millions de membres de la Marine américaine étaient infectés par le SGA. l’armée , le SGA a rarement provoqué des poussées de pneumonie ; La Commission sur les maladies à streptocoques et à staphylocoques du Conseil épidémiologique des forces armées a d’abord plaidé en faveur de l’utilisation du benzathine pénicilline BPG en tant que dépôt intramusculaire pour la prophylaxie de masse contre cet organisme . camps d’entraînement militaires; certaines installations administrent seulement l’injection, tandis que d’autres administrent des doses supplémentaires pour minimiser les taux de portage et prévenir les épidémies Au Marine Recruit Depot Corps MCRD et les centres d’entraînement navals à San Diego, Californie, les taux de portage ont été historiquement élevés; A – une poussée de rhumatisme articulaire aigu est survenue dans les centres d’entraînement naval de San Diego après l’arrêt momentané de l’administration du BPG Nous rapportons une importante flambée de pneumonie à SGA dans une formation de recrutement. population qui s’est produite malgré la prophylaxie antibiotique

Méthodes

les données de laboratoire suivantes ont été obtenues: résultats des tests d’antigène urinaire pour Legionella pneumoniae sérogroupe Binax et S pneumoniae Binax; résultats des tests sériques pour le test ELISA ETI-MP de Mycoplasma pneumoniae IgM; Diasorine et IgG par ELISA; Anticorps Wampole et Chlamydia pneumoniae IgM et IgG par micro-immunofluorescence; Focus Technologies; découvertes d’anticorps de fluorescence directe de rhinoprobe Arlington Scientific pour les virus respiratoires influenza A et B; parainfluenza,, et; virus respiratoire syncytial; et adénovirus; ensembles de cultures de sang; culture de la gorge pour le GAZ; une coloration de Gram et une culture d’expectoration représentative des voies respiratoires inférieures ⩾ des leucocytes polynucléaires et & lt; cellules épithéliales squameuses par champ; et un anti-streptolysine O ASO titre Beckman Coulter Un sous-ensemble de patients ont subi un test ASO au moyen de la méthode hémolytique classique et anti-DNAse B au Centre collaborateur de l’Organisation mondiale de la Santé pour la référence et la recherche sur les streptocoques à l’Université du Minnesota Minnesota. Une enquête auprès des membres des groupes d’entraînement a été réalisée en décembre. Un questionnaire a été administré à tous les membres et des échantillons de gorge ont été prélevés pour la culture du SGA et une culture nasopharyngée virale a été réalisée pour chaque troisième recrue pour les échantillons. première enquête, surveillance complète de toutes les recrues et du personnel n = a été effectuée en décembre, y compris l’administration d’un bref questionnaire, la performance de la gorge pour GAS, la détermination des signes vitaux et l’oxymétrie de pouls. était & gt; battements / min, le résultat de l’oxymétrie de pouls était <%, ou la température buccale était> ° C> F Les radiographies thoraciques ont été obtenues pour toutes les recrues avec des anomalies notées à l’examen pulmonaire, hypoxie ou tachypnée. Une collection d’isolats streptococciques a été envoyée au Centre de recherche en santé navale de San Diego pour une analyse plus approfondie. La détermination des susceptibilités antimicrobiennes a été faite avec la méthode de microdilution en bouillon avec un panel d’antibiotiques, y compris la pénicilline et la clindamycine. , et l’érythromycine et l’Etest pour l’azithromycine La détermination moléculaire du type emm a été réalisée en séquençant la ‘région variable du gène GAS emm, comme décrit ailleurs MLST a été effectué pour la détermination du type de séquence en utilisant la base de données MLST Internet ressource http: // wwwmlstnet La présence de gènes codant pour les exotoxines pyrogènes A, B, et C spe A, spe B, et spe C a également été déterminée Une comparaison des types de GAS circ circulant, des types de séquence MLST, et la présence des gènes A, B et C d’exotoxines pyrogènes a été réalisée pour les personnes. Définitions des cas Tous les patients atteints de pneumonie présentaient des symptômes respiratoires et une radiographie confirmant l’infiltration / l’opacité par un radiologue du personnel. Les cas de pneumonie à SGA ont été catégorisés comme étant définis ou probables. Un cas précis nécessitait un diagnostic de pneumonie. résultat positif d’une culture de sang de sang ou d’échantillons de liquide pleural et / ou le développement du syndrome de choc toxique Un cas probable de pneumonie à SGA a été défini comme une culture d’expectoration ou de gorge positive pour le GAZ, un titre ASO de & gt; Unités de Todd ou titre anti-DNAse B de & gt; ou une augmentation du titre ASO ou anti-DNAse B des unités logarithmiques entre les échantillons de phase aiguë et de phase convalescente, sans autre cause identifiée d’infection Un cas confirmé La pneumonie à M pneumoniae a été définie par séroconversion IgG, et un cas probable a été défini par IgM positive isolée sans IgG positive Un cas confirmé de pneumonie à C pneumoniae a été défini comme une augmentation du titre d’IgG sur une semaine Les patients recevant initialement un traitement par des patients recevant initialement de la ceftriaxone intraveineuse g qd plus de la lévofloxacine mg qd ou de l’azithromycine mg qd patients hypotensifs ont reçu un titre d’IgM of et un titre d’IgG isolé de ⩾ sans IgM positive correspondante. et ceux avec le syndrome de choc toxique ou l’infection de tissu mou concourante ont été également donnés clindamycin mg iv qh; les patients atteints du syndrome de choc toxique ont également reçu une dose quotidienne d’immunoglobuline intraveineuse mg / kg qd. Lorsque les patients se sont améliorés et ont été libérés, l’amoxicilline par voie orale a été administrée aux personnes présentant une infection à SGA définie ou probable; Les données ont été saisies dans une base de données Excel Microsoft Les comparaisons entre les groupes ont été effectuées avec le test exact de Fisher pour les variables dichotomiques ou le test de Wilcoxon pour les variables continues avec l’utilisation du logiciel SPSS, la version SPSS. le test de corrélation, et la signification statistique a été définie comme une valeur P de & lt;

Résultats

Déroulement de l’épidémie Durant la période de novembre à décembre, un total de membres du personnel du camp a été hospitalisé pour une maladie respiratoire, dont% avaient une pneumonie confirmée par radiographie. de pneumonie ayant entraîné une hospitalisation pendant les mois d’hiver avait été des cas par personne-mois dans les années précédentes

Figure Vue largeTélécharger Diagramme d’une éclosion impliquant des cas de pneumonie à streptocoque du groupe A chez un Marine Corps Recruit Depot à San Diego, en CalifornieFigure de largeTélécharger Diagramme d’une éclosion de cas de pneumonie à streptocoque du groupe A dans un centre de recrutement de Marine Corps à San Diego Californie La surveillance initiale initiale n = décembre a révélé une prévalence de% de SGA sur les cultures pharyngées. En outre, un taux élevé d’allergie au pénicilline% et une mauvaise observance du traitement auto-administré par érythromycine par voie orale ont été notés. a été dépistée en décembre et la prévalence du SGA notée par la culture de la gorge était de%. Chaque sujet a reçu une dose de BPU de -mU ou, pour les patients allergiques à la pénicilline, des doses orales directement observées d’azithromycine. Un algorithme a été introduit pour réduire le taux d’allergie à la pénicilline auto-déclarée de% à% Les personnes ayant obtenu un résultat positif à la culture du GAZ étaient plus susceptibles d’avoir mal à la gorge que celles dont le résultat de culture était négatif OU; P = L’évaluation du personnel du MCRD a révélé que les personnes qui avaient travaillé le plus étroitement avec les recrues, c’est-à-dire les instructeurs de forage, avaient la prévalence la plus élevée de SGA, déterminée par culture de gorge OU; P & lt; Le nombre de jours écoulés depuis la réception de la dernière injection de pénicilline était fortement corrélé avec un résultat de culture de gorge positif P & lt; figure Le risque de pneumonie a également été mis en corrélation avec le calendrier des injections -mu de BPG; le nombre d’admissions à l’hôpital a atteint un sommet à la fin de l’intervalle de dosage de BPG hyperglycémie. Le programme de dosage de BPG a ensuite été changé tous les jours pour un total d’injections au lieu d’injections à jours et – de formation

Figure Vue largeDownload slidePrevalence des espèces de streptocoque du groupe A sur les cultures pharyngées en fonction du moment de la prophylaxie à la pénicillineFigure View largeTélécharger la diapositivePrévalence des espèces de streptocoques du groupe A sur les cultures pharyngées en fonction du moment de la prophylaxie à la pénicilline

Figure Vue largeTélécharger la diapositiveLa relation entre les cas de pneumonie et le calendrier de la prophylaxie antibiotiqueFigure View largeTélécharger la diapositiveLa relation entre les cas de pneumonie et le calendrier de l’antibioprophylaxieL’épidémie de pneumonie a pris fin Décembre Une semaine plus tard, le taux de portage pharyngien du GAZ était de De plus, la surveillance passive a révélé que les taux d’admission de la pneumonie et les taux cliniques de pharyngite à SGA étaient stables pour l’année suivant la période de l’éclosion. Données démographiques Recrues admises avec une pneumonie n = âge médian des années, années Il n’y avait pas de différences significatives d’âge, de race ou d’autres paramètres mesurés entre la population totale de recrues et la population de recrues atteintes de pneumonie Résultats de recherche et caractéristiques cliniques Le SAG défini ou probable était impliqué dans% des hospitalisations pour pneumonie Trente-quatre pour cent Les patients atteints de pneumonie à SGA probable comprenaient des personnes ayant des titres élevés d’ASO ou d’anti-DNAse B, avec des cultures d’expectorations ou de gorge positives pour le SGA, et avec une ASO élevée et / ou anti Titres de -DNAse B et résultat de culture positif sans identification d’un agent étiologique différent Parmi les patients ayant un titre d’ASO élevé seul, le titre moyen était des unités de Todd

Tableau View largeTélécharger slideEtiologic agents lors d’une épidémie de pneumonie au Marine Corps Recruit Depot, San Diego, Table View largeTélécharger slideEtiologic agents lors d’une épidémie de pneumonie au Marine Corps Recruit Depot, San Diego, Vingt-deux cas de pneumonie% ont été déterminés à Vingt-huit patients ont été infectés par un seul agent étiologique non-GAS. Il y a eu des cas d’infection à M pneumoniae définis et probables, des cas d’infection à C. pneumoniae définis et possibles, des cas d’infection à adénovirus, des cas de S infection pulmonaire, cas d’infection à Haemophilus influenzae et cas d’infection à Moraxella catarrhalis Globalement, une cause microbiologique probable a été établie pour% des cas de pneumonie. Les patients avec pneumonie à SGA définie ou probable étaient démographiquement et cliniquement similaires aux patients avec pneumonie due à d’autres agents. -neuf pour cent des patients atteints de pneumonie ont eu une toux médiane ation, jours Fièvre et mal de gorge ont été notés chez% des patients, douleur thoracique pleurétique a été notée en%, et dyspnée a été notée en% Les patients atteints de pneumonie à SGA ne différaient pas des patients avec d’autres types de pneumonie. le titre était plus élevé dans le groupe pneumonie GAS vs unités Todd; P & lt; Le nombre médian de leucocytes au moment de l’admission à l’hôpital était plus élevé chez les patients atteints de pneumonie à SGA, cellules / mm que chez ceux ayant une pneumonie non-SGA, cellules / mm; P = Deux patients% avec une pneumonie à SGA avaient des niveaux élevés de créatinine & gt; mg / dL La durée de l’hospitalisation était plus élevée dans le groupe pneumopathie GAS P = Deux patients atteints de pneumopathie GAS développaient un syndrome de choc toxique streptococcique et une prise en charge intensive obligatoire un patient hospitalisé pendant plusieurs jours et l’autre hospitalisé pendant plusieurs jours Deux patients atteints de pneumopathie GAS Le patient co-infecté avait une infection extrapulmonaire, y compris une cellulite des extrémités inférieures et un abcès périamygdalien. Aucun décès dû à une pneumonie à SGA ou à une pneumonie au cours de cette éclosion. Un cas mortel concomitant de méningococcémie à sérogroupe C est survenu en décembre; les cultures de prémortem et les résultats d’autopsie n’ont pas révélé de caractéristiques GASRadiographiques Parmi les patients atteints de pneumonie, le% présentait une atteinte multilobaire, le% avait un épanchement pleural et le% présentait un empyème; Tous les cas d’empyème sont survenus en association avec une pneumonie à SGA définie. Chez les patients atteints de pneumonie à SGA,% présentaient une atteinte multilobaire. Aucune personne n’avait d’adénopathie intrathoracique ou de lésions cavitaires notées sur une radiographie. tous les antibiotiques testés, y compris la pénicilline, la clindamycine, l’érythromycine et l’azithromycine Tous les isolats cliniques associés à la pneumonie GAS ont été identifiés comme étant de type emm par séquençage du gène emm et comme type de séquence par MLST Parmi les isolats prélevés chez des patients présentant des résultats de culture pharyngienne Les souches de type non-emm identifiées chez les patients ayant des résultats de culture pharyngée positive incluaient le type de séquence souche emm et le type de séquence souche emm Tous les isolats de type emm / type séquence testés positifs pour tous les gènes d’exotoxines pyrogènes codant pour SpeA , SpeB et SpeC superantige ns

Discussion

L’épidémie de pneumonie à SGA a été quelque peu surprenante compte tenu de la rareté des infections invasives à SGA au cours des dernières années et du programme de prophylaxie en cours. L’épidémie dans notre centre d’entraînement militaire était corrélée à une forte prévalence. L’augmentation de la durée de la dernière dose de prophylaxie par le BPG ou l’érythromycine était associée à des taux plus élevés de SGA dans les cultures pharyngées et à des taux de pneumonie plus élevés. Ces données et sur la base des travaux de Bass et al. ont montré que les niveaux sériques de pénicilline diminuent après – semaines, nous avons diminué l ‘intervalle d’ administration de la prophylaxie à la pénicilline de tous les jours à tous les jours Des épidémies précédemment décrites se sont aussi produites dans des situations de prophylaxie insuffisante. – une allergie à la pénicilline signalée et des doses hebdomadaires d’azithromycine directement observées au lieu de L’érythromycine administrée par l’elf pour assurer la conformité L’éclosion de pneumonie à SGA a pris fin après ces interventions Il a été démontré que la pénicilline et l’azithromycine préviennent les maladies respiratoires aiguës au-delà de l’élimination du GAZ. Ces schémas thérapeutiques peuvent entraîner des complications, y compris un risque accru d’allergie à la pénicilline. et l’anaphylaxie, ainsi qu’une prévalence accrue de streptocoques résistants à l’azithromycine Les isolats de GAS sont restés sensibles à la pénicilline et aux macrolides à la MCRD, mais une résistance accrue aux macrolides a été observée dans certaines régions des États-Unis et plus prononcée à l’étranger. La pneumonie à SGA peut être précédée d’une infection par des agents pathogènes viraux ou bactériens. Au début du siècle, le SGA était souvent un deuxième envahisseur, après la grippe, la rougeole, la coqueluche, la varicelle ou l’infection à M pneumoniae. survient principalement pendant l’hiver Bien que nous ayons détecté peu d’autres pathogènes chez nos patients En effet, nous avons trouvé un nombre significatif de cas de pneumonie coïncidant avec l’épidémie de pneumonie à SGA; les agents pathogènes identifiés comprenaient les espèces de Mycoplasma, les espèces de Chlamydia, les adénovirus et les pneumocoques. Les patients chez qui de multiples agents pathogènes ont été isolés n’avaient pas une évolution plus compliquée; les cas les plus cliniquement sévères sont survenus chez des patients dont le GAS a été isolé du sang ou de l’espace pleural. On a noté une pneumonie à GSG provoquant une bronchopneumonie interstitielle ou confluente sévère, avec une prédilection pour les épanchements pleuraux et l’empyème, particulièrement du côté gauche [,, ,] Bacteremia est présente dans% -% des patients et est plus fréquente chez les patients âgés Les taux de létalité avant l’introduction de la pénicilline dans les s étaient ~%, mais les décès ont été beaucoup moins fréquents à l’ère des antibiotiques l’âge, le syndrome de choc toxique et la pneumonie sont des prédicteurs de décès chez les personnes atteintes d’une maladie invasive à SGA; ceux qui sont âgés & lt; les années ont un risque de mort extrêmement faible P & lt; Dans notre épidémie de pneumonie, aucun des patients atteints de pneumonie à SGA n’est décédé, bien que les patients aient passé plusieurs semaines à l’unité de soins intensifs. Malgré les tentatives de créer des définitions précises de la cause de la pneumonie dans cette épidémie, / cultures de gorge pour le diagnostic de la pneumonie à SGA peut conduire à une surestimation du nombre de cas de pneumonie à SGA, parce que des résultats positifs peuvent survenir chez les patients atteints de pharyngite ou de portage pharyngien seul. aussi être interrogé , mais dans une épidémie de pneumonie à SGA en cours, nous pensons que cela était justifié pour les patients qui n’avaient aucun autre pathogène identifiable isolé La plupart des patients atteints de pneumonie à SGA avaient des titres élevés ASO & gt; Unités de Todd et / ou augmentant les titres Enfin, le diagnostic des infections à M pneumoniae et C pneumoniae par des tests sérologiques seuls peut être problématique Malgré ces limitations, le SGA était clairement le pathogène prédominant identifié, et l’administration de BPG était associée à la fin du épidémie, étayant l’hypothèse selon laquelle le SGA était l’agent étiologique primaireL’analyse microbiologique du SGA révéla le type d’emm Cette souche épidémique a été fréquemment retrouvée dans les maladies invasives, en particulier la bronchopneumonie [,,] La présence d’exotoxines pyrogènes est associée à des séquelles sévères, Comme ce foyer n’était pas associé à une fasciite nécrosante, à un rhumatisme articulaire aigu ou à une glomérulonéphrite post-streptococcique, des signes de choc ont été observés chez les patients. La présence de toutes les séquences du superantigène dans le clone circulant pendant notre épidémie peut expliquer la présentation inhabituelle et la virulenceNous rapportons un grand outbrea k de la pneumonie à SGA dans un camp d’entraînement militaire américain Cette éclosion confirme la nécessité d’une surveillance continue du SGA et de l’utilisation appropriée de l’antibioprophylaxie dans les populations particulièrement à risque élevé

Remerciements

Nous aimerions exprimer notre gratitude aux nombreux cliniciens qui ont soigné les patients dans ce rapport et au personnel de laboratoire qui a identifié les agents microbiologiques de cette épidémie. Nous remercions particulièrement Dwight Johnson pour la détermination des titres ASO et du séquençage d’emm au centre collaborateur de l’OMS. à l’Université du Minnesota Minneapolis Nous remercions également Judy Christensen pour la conception des chiffres de ce rapportPerspectives d’intérêts potentiels Tous les auteurs: aucun conflit