Entérocoques résistants à la vancomycine chez les patients hémodialysés chroniques: une étude prospective de l’acquisition

Pour déterminer la prévalence et le taux d’acquisition des entérocoques résistants à la vancomycine chez les patients subissant une hémodialyse chronique à long terme admis dans un centre de soins tertiaires, des cultures rectales séquentielles d’ERV ont été effectuées à l’admission à l’hôpital et chaque jour jusqu’à la sortie de l’hôpital. Au total,% des patients ont été colonisés avec ERV à l’admission Six% des patients restés à l’hôpital ⩾ jours acquis ERV Un statut non ambulatoire était significativement associé à la colonisation à l’admission OU; % CI, -; P =, et l’exposition à la vancomycine était significativement associée au risque relatif d’acquisition d’ERV; % CI, -; P = Tous les patients ont contracté l’ERV à partir de patients dialyse ayant un lien épidémiologique avec des génotypes d’ERV similaires site Internet de fda. L’acquisition d’ERV dans les hôpitaux contribue considérablement à la prévalence croissante d’ERV chez les patients hémodialysés chroniques.

Le pourcentage de centres d’hémodialyse aux Etats-Unis déclarant ⩾ patients colonisés ou infectés par des entérocoques résistants à la vancomycine VRE est passé de% en à% en Plusieurs facteurs propres à la population dialysée peuvent contribuer substantiellement à ces taux en augmentation rapide. une unité d’hémodialyse pendant des périodes prolongées fournit un cadre optimal pour la transmission croisée des pathogènes entre eux En outre, les patients dialysés sont prédisposés à la colonisation avec ERV en raison de conditions comorbides, une exposition fréquente aux antibiotiques et de nombreuses hospitalisations Le rôle de chacun ces facteurs dans l’acquisition et la dissémination des ERV parmi les hémodialyses chroniques, c’est-à-dire à long terme, n’ont pas été complètement étudiés. En% de tous les isolats d’ERV de notre institution ont été récupérés chez les patients nécessitant une hémodialyse. comprendre les facteurs qui contribuent à ces taux en hausse rapide, nous rmed une étude épidémiologique prospective chez des patients hémodialysés chroniques électrophorèse sur gel en champ pulsé PFGE a été utilisé pour comparer le profil génotypique des isolats d’ERV

Méthodes

Patients admis dans des unités de soins intensifs Les patients des USI reçoivent des traitements d’hémodialyse dans leurs chambres. D’août à novembre, tous les patients qui subissaient une hémodialyse d’entretien avant d’être admis à l’hôpital étaient inscrits à l’hémodialyse. L’étude Les cultures de surveillance rectale de référence pour les ERV ont été réalisées en h de l’admission Les patients ont été exclus de l’inscription s’ils ont refusé de participer à l’étude Les spécimens de culture rectale ont été obtenus avec des cotons-tiges Culturette II; Becton Dickinson Des cultures de suivi ont été obtenues chez des patients restés à l’hôpital ⩾ jours; Les données de surveillance et cliniques sur tous les patients ont été enregistrées à partir des dossiers médicaux. Le score de Charlson a été utilisé comme mesure de la comorbidité . Le système de notation génère une valeur composite des états médicaux préexistants et a été validé dans une population de patients atteints d’insuffisance rénale terminale Les informations sur l’exposition aux antibiotiques à l’hôpital ont été obtenues grâce à une base de données informatisée. d’exposition à tout antibiotique, en plus du nombre d’antibiotiques différents reçus L’exposition aux antibiotiques a également été analysée par classes d’antibiotiques individuels: pénicillines simples oxacilline, pénicilline et ampicilline; la vancomycine; les céphalosporines des première, deuxième et troisième générations; les antibiotiques à activité prédominante anaérobie, le métronidazole et la clindamycine; les aminoglycosides tobramycine et la gentamicine; Les précautions de contact ont été prises lorsque des ERV ont été isolées à partir des cultures de surveillance d’un patient, conformément aux directives du Center for Disease Control et à celles des Centers for Disease Control. Méthodes microbiologiques Des échantillons de prélèvements rectaux ont été étalés sur des milieux contenant de la colistine et de l’acide nalidixique. Les plaques ont été incubées à ° C avec% de dioxyde de carbone. L’identification des entérocoques était basée sur la morphologie des colonies et les résultats des tests de Gram et des tests biochimiques standards. Les espèces entérococciques ont été déterminées à l’aide de bandes API-Rapid Strep. bioMérieux Vitek Le dépistage de la résistance à la vancomycine a été effectué par p La résistance a été confirmée au moyen d’un test MIC avec la méthode de microdilution en bouillon Les isolats pour lesquels la CMI de la vancomycine était de ⩾ μg / mL ont été classés comme résistants. Le PFGE de typage moléculaire a été effectué par des isolats de vancomycine. des moyens du catalogue du kit de réactifs GenePath Group no -; Bio-Rad Laboratories L’ADN génomique a été extrait de cultures d’ERV en phase logarithmique cultivées dans un bouillon d’infusion cerveau-cœur BBL; Becton Dickinson Microbiology Systems, préparé dans des bouchons d’agarose à bas point de fusion, et digéré avec l’enzyme Sma I New England Biolabs selon les instructions du fabricant. Échelle de bacteriophage lambda constituée de concatémères commençant à kbp et croissant à ~ kbp Bio-Rad. Les gels ont été colorés avec du bromure d’éthidium, rincés et photographiés sous ultraviolets à l’aide du système de documentation informatisé Gel Doc Bio-Rad Les isolats ont été considérés comme génétiquement indiscernables et ont été assignés à la même Les isolats avec des différences de bande dans leurs motifs de restriction ont été considérés de près ou éventuellement liés et ont été affectés à un sous-type, par exemple, A Isolates dont les motifs de restriction différaient par & gt; les bandes étaient considérées comme non apparentées et étaient affectées à un type de souche différent Définitions Les infections étaient classées selon les critères établis par les CDC La colonisation était définie comme l’isolement d’ERV d’une culture rectale sans évidence d’infection. une culture de base négative avec ⩾ culture positive de suivi Analyse statistique Les variables catégorielles ont été analysées par le test or ou le test exact de Fisher. Les variables continues ont été analysées au moyen du test t de Student ou du test de Wilcoxon pour les distributions non paramétriques. la colonisation et l’acquisition ont été évaluées au moyen d’un modèle de régression logistique par étapes utilisant des variables qui étaient statistiquement significatives sur l’analyse brute P ⩽ Des termes d’interaction potentiellement significatifs ont été pris en compte dans la libération des modèles de régression; Logiciel statistique Stata

Résultats

La prévalence de la résistance à la vancomycine parmi les isolats d’Enterococcus faecium récupérés par le laboratoire de microbiologie hospitalière auprès de tous les patients hospitalisés était de% de janvier à juin; il a augmenté à% au cours des mois suivants Population étudiée Au cours de la période d’étude de mois, les patients atteints d’hémodialyse chronique ont été admis; participation à l’étude déclinée L’âge moyen des patients de l’étude était de l’ordre de plusieurs années; Les maladies rénales sous-jacentes les plus fréquentes étaient l’hypertension et le diabète sucré, qui étaient présents chez% des patients. Le nombre moyen d’années pour lesquelles les patients avaient subi une hémodialyse était de l’ordre de grandeur. Différentes unités d’hémodialyse en ambulatoire Les patients ont été admis au centre médical en moyenne au cours de l’année précédente. – admissions Un total de% de patients a été colonisé par des isolats de E. faecium résistant à la vancomycine. les patients ont été collectés; Les% restants ont été recueillis au cours de l’hospitalisation et les% restants ont été obtenus le jour suivant l’admission. Les ERV ont été isolées à partir des cultures de base de% des patients. Tous les spécimens de culture positifs ont été recueillis pendant la première les données cliniques pour les patients colonisés à l’admission versus ceux non colonisés sont présentées dans le tableau

Tableau View largeDownload slideCaractéristiques des patients hémodialysés chroniques, liées à la détection de la colonisation par des entérocoques résistants à la vancomycine ERV au moment de l’admission à l’hôpitalTable View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients hémodialysés chroniques, liées à la détection de la colonisation par des entérocoques résistants à la vancomycine ERV d’admission hospitalière L’analyse univariée a révélé que la race afro-américaine, le nombre d’années d’hémodialyse et le statut non ambulatoire étaient significativement associés à la colonisation par ERV au tableau d’admission Dans la régression logistique par étapes, seul un statut non ambulatoire était associé indépendamment à la colonisation. % CI, -; Trente-huit pour cent des patients sont restés à l’hôpital ⩾ jours, à partir desquels des échantillons de culture de suivi ont été obtenus tous les jours ± jours jusqu’à la sortie de l’hôpital du suivi des patients les cultures qui n’étaient pas colonisées à l’admission,% avaient une culture de suivi positive La durée moyenne de la première culture de suivi positif était de jours médians, jours; intervalle, – jours Le nombre de patients ayant acquis des ERV, stratifié selon la durée d’hospitalisation, est indiqué dans la figure. Les patients étaient plus susceptibles d’acquérir des ERV à l’hôpital que d’être colonisés par les ERV au moment de l’admission. % CI, -; P =

Figure Vue largeTéléchargement Diapositive Proportion de patients hémodialysés chroniques ayant contracté des entérocoques résistants à la vancomycine, stratifiés selon la durée d’hospitalisation Les pourcentages sont basés sur le nombre total de patients ayant acquis des barres noires, divisé par le nombre total de patients par intervalle. Diapositive Proportion de patients hémodialysés chroniques ayant acquis des entérocoques résistants à la vancomycine, stratifiés selon la durée d’hospitalisation. Les pourcentages sont fondés sur le nombre total de patients ayant acquis des barres noires d’ERV, divisé par le nombre total de patients par intervalle d’après l’analyse univariée. Le nombre total d’antibiotiques reçus et le nombre total de jours d’antimicrobiens étaient significativement associés à l’acquisition du tableau VRE Lorsque l’exposition aux antibiotiques était analysée en fonction du type d’antibiotique, seules les expositions à la vancomycine et à la céphalosporine de troisième génération étaient significativement associées à les antibiotiques ont été entrés dans un modèle de régression logistique par étapes avec la durée de l’hospitalisation pour s’adapter à différentes durées de séjour à l’hôpital, seule l’exposition à la vancomycine était associée de façon indépendante à l’acquisition de RRV; % CI, -; P =

Tableau View largeDownload slideCaractéristiques des patients hémodialysés chroniques qui sont restés à l’hôpital ⩾ jours, liés à l’acquisition d’entérocoques résistants à la vancomycine VRETable View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients hémodialysés chroniques qui sont restés à l’hôpital ⩾ jours, liés à l’acquisition d’entérocoques résistants à la vancomycine VRE

Tableau View largeTélécharger slideExposition antibiotique et acquisition d’entérocoques résistants à la vancomycine ERV chez les patients hémodialysés chroniques en hospitalisationTable View largeDownload slideExposition antibiotique et acquisition d’entérocoques résistants à la vancomycine ERV chez des patients en hémodialyse chronique en hospitalisationComparaison des profils PFGE Parmi les isolats récupérés chez les patients colonisés à l’admission Différents types de souches ont été identifiés types A, B, O et F Les types de souches les plus communs étaient O et F, isolés de% patients. Ces patients avaient été hospitalisés au centre médical au cours de l’année précédente. étaient disponibles pour le typage Trois types de souches distincts ont été identifiés type B, F et O Tous les patients étaient épidémiologiquement liés à un patient hémodialysé chronique qui a été colonisé à l’admission avec une figure de souche indiscernable ou étroitement apparentée. Les séjours hospitaliers et ont été logés dans le même service hospitalier Les patients qui ont acquis ERV étaient affiliés à différentes unités d’hémodialyse ambulatoires unités IV-VIII

Tableau View largeTélécharger slide Type de souches d’entérocoques résistantes à la mycomycine, hospitalisations antérieures et unités d’hémodialyse ambulatoire des patients hémodialysés chroniques colonisés par des ERV au moment de l’admission à l’hôpitalTable View largeTypes de souches d’entérocoques résistants à la vancomycine, d’hospitalisations antérieures et d’hémodialyse ambulatoire affiliations unitaires des patients hémodialysés chroniques colonisés par ERV au moment de l’admission à l’hôpital

Figure Vue largeTarifs de type PFGE d’entérocoques résistant à la vancomycine isolés de patients hémodialysés chroniques épidémiologiquement liés, démontrant des types de souches similaires parmi les isolats récupérés au moment de l’admission à l’hôpital Ad et isolats acquis pendant l’hospitalisation AcLane M, échelle de bactériophage lambda; voies et, souche B; voies et, souche F; voies et, souche F; voies et, souche O; voie, souche O; voie, isoler d’un patient non hémodialysé, récupéré au cours de la période d’étude, illustrant un type de souche différent Figure Vue largeTélécharger diapositive Types d’ECP d’entérocoques résistants à la vancomycine isolés de patients hémodialysés chroniques épidémiologiquement liés, démontrant des types de souches similaires parmi les isolats récupérés à ce moment d’admission à l’hôpital Ad et isolats acquis lors de l’hospitalisation AcLane M, échelle de bactériophage lambda; voies et, souche B; voies et, souche F; voies et, souche F; voies et, souche O; voie, souche O; voie, isoler d’un patient non hémodialysé, récupéré au cours de la période d’étude, illustrant un type de souche différent Durée du transport VRE Parmi les patients colonisés à l’admission, VRE a continué à être isolé des patients tout au long de leur séjour hospitalier; Des ERV ont été détectés par intermittence chez des patients qui sont restés à l’hôpital pendant plusieurs jours, avec des cultures de suivi en série positives pour ERV Les patients restants ont été libérés avant l’obtention d’une culture de suivi Parmi les patients ayant acquis ERV pendant l’hospitalisation, continué à avoir ERV isolé dans toutes les cultures de suivi pendant toute la durée de leur hospitalisation à et jours Un des patients avait des cultures de suivi ERV-négatives sur une journée après la première culture de suivi positif Les patients restants ont été libérés Ainsi, parmi les patients qui ont été colonisés à l’admission ou acquis et qui ont eu une culture de suivi après l’isolement initial des ERV,% sont restés colonisés tout au long de leur hospitalisation. Infections à bandes d’ADN Infections à cytosélium avec ERV Deux patients ont développé une infection due à l’ERV Un patient a eu une posi Vive les cultures rectales au cours d’une période antérieure au diagnostic d’une infection de la circulation sanguine liée à la ligne due à ERV Le deuxième patient a développé une infection des voies urinaires; La culture urinaire était positive pour le VRE jour avant que la culture rectale soit positive. Ainsi, parmi les patients colonisés par ERV, la colonisation de seulement% aurait été détectée par des cultures cliniquement dirigées seules. Les génotypes d’isolats récupérés de cultures rectales étaient similaires à ceux de isolats récupérés de cultures cliniques

Discussion

l’acquisition chez les patients hémodialysés chroniques est similaire à celle d’autres populations à haut risque, comme les patients en soins intensifs, où les taux d’acquisition vont de% à% Ces taux comparables peuvent refléter des similitudes entre l’USI et l’unité de dialyse. En outre, l’acquisition de l’ERV chez les patients hémodialysés chroniques peut être survenue dans l’unité de dialyse ou pendant un séjour en unité de soins intensifs. La majorité des isolats d’ERV Les patients à l’admission appartenaient à la souche type O ou F. Ces types de souches sont endémiques à l’établissement d’étude, représentant plus des deux tiers des isolats d’ERV collectés à partir des patients hospitalisés. Ces patients avaient de nombreuses hospitalisations antérieures et étaient affiliés à différentes unités d’hémodialyse. , l’acquisition de ces types de souches d’ERV est probablement survenue lors d’une hospitalisation antérieure P L’hospitalisation a également été associée à la colonisation par les ERV en ambulatoire Ces résultats apportent d’autres preuves que l’exposition à l’hôpital contribue considérablement à la hausse des taux d’ERV chez les patients hémodialysés chroniques. Bien que la fréquence de transmission croisée en ambulatoire soit Inconnu, le risque de contracter des ERV à l’hôpital est probablement plus élevé puisque les patients hospitalisés sont généralement plus malades et exposés à de nombreux antibiotiques De plus, les contacts entre les professionnels de la santé et les patients sont plus fréquents en milieu hospitalier. L’augmentation du contact avec les travailleurs de la santé peut aussi expliquer en partie l’association entre un statut non ambulatoire et la colonisation par ERV au moment de l’admission à l’hôpital, puisque ces patients ont besoin d’une aide substantielle de la part des soins de santé. travailleurs L’exposition préalable aux antibiotiques pourrait n La relation entre l’exposition aux antibiotiques, en particulier l’exposition à la vancomycine, et l’acquisition d’ERV a été confirmée pour la population de patients hémodialysés chroniques. Utilisation judicieuse de la vancomycine Les études récentes portant sur les indications d’administration de la vancomycine aux patients hospitalisés en hémodialyse chronique ont montré que bien que plus de% des doses de vancomycine soient justifiées, le traitement par vancomycine est plus efficace chez les patients hémodialysés chroniques que chez les patients hospitalisés en hémodialyse. L’indication inappropriée la plus fréquente pour l’administration de vancomycine était pour le traitement des infections dues aux pathogènes sensibles aux β-lactamines chez les patients sans allergies β-lactamines Les techniques de surveillance rectale peuvent être sous-optimales pour détecter les ERV à faible concentration dans les selles. De plus, les variations dans la technique d’échantillonnage et l’erreur d’échantillonnage peuvent contribuer à des résultats faussement négatifs pour les cultures rectales. Les patients peuvent donc être classés à tort comme ayant acquis Dans cette étude, la majorité des patients ayant acquis une ERV avaient des cultures rectales ⩾ négatives avant l’isolement de l’ERV Ainsi, les patients étaient susceptibles d’avoir contracté une ERV pendant leur hospitalisation. De plus, les patients ayant acquis la souche O ou F étaient affiliés à des unités d’hémodialyse ambulatoires qui différaient de celles des patients qui étaient colonisés par les souches O et F au moment de l’admission à l’hôpital, atténuant ainsi une source commune en ambulatoire. Il existe plusieurs limites à cette étude. et le bouillon d’enrichissement pour ERV n’ont pas été utilisés, et donc la prévalence de ERV a En second lieu, l’ERV aurait pu être acquis avant la réalisation de la première culture de base. Cependant, cela est peu probable, puisque l’acquisition des ERV a été documentée, en moyenne, après plusieurs jours d’hospitalisation. Cette étude souligne L’importance du contexte hospitalier dans l’acquisition des ERV dans la population d’hémodialyse chronique Comme dans les autres populations hospitalisées, l’application continue de mesures de contrôle des infections et l’utilisation judicieuse des antibiotiques, en particulier la vancomycine, sont nécessaires. de l’acquisition des ERV à l’hôpital, il peut être prudent pour les unités de dialyse ambulatoires d’effectuer des cultures de dépistage rectal pour tous les patients récemment hospitalisés dans des établissements présentant des taux élevés de résistance aux entérocoques à la vancomycine, afin d’identifier les patients nouvellement colonisés. impact sur les taux d’ERV en augmentation rapide parmi l’hémodialyse chronique tients

Reconnaissance

Nous remercions Bio-Rad Laboratories d’avoir généreusement fourni le système et les kits GenePath