Études de cas sur le rapport coût-efficacité des diagnostics moléculaires pour les maladies infectieuses: tuberculose pulmonaire, méningite à entérovirus et néphropathie à virus BK

L’amplification du génome pathogène est utilisée pour détecter et identifier les microorganismes, évaluer la réponse au traitement et détecter les mutations associées à la résistance aux médicaments. Les tests d’amplification des acides nucléiques se sont révélés supérieurs aux méthodes conventionnelles de culture dans de nombreuses circonstances. dans les laboratoires cliniques peut être diminué par les considérations pratiques de coût, la complexité de la technologie, et l’absence de tests approuvés par la Food and Drug Administration américaine. L’impact des tests d’amplification des acides nucléiques sur le diagnostic et la prise en charge des La néphropathie par transplantation de virus BK sera examinée, en mettant l’accent sur le potentiel d’économies de coûts de soins de santé

Les méthodes d’amplification des acides nucléiques ont considérablement élargi les capacités des laboratoires de microbiologie clinique et créé de nouveaux paradigmes pour le diagnostic et la gestion des maladies chez les patients atteints de nombreuses maladies infectieuses. Ces tests ont des sensibilités analytiques inégalées par d’autres méthodes d’analyse. la découverte de pathogènes précédemment non reconnus ou non découverts, notamment le VHC du virus de l’hépatite C, l’herpèsvirus associé au sarcome de Kaposi, le virus Sin nombre, Bartonella henselae, Tropheryma whipplei et les tests d’amplification de l’acide nucléique Mycobacterium genavense sont couramment utilisés pour détecter les agents connus difficiles ou impossibles cultiver en culture Ces tests sont devenus les nouveaux standards pour le diagnostic des maladies causées par de nombreux organismes, dont le VIH, le VHC, le cytomégalovirus, le Bordetella pertussis et le Chlamydia trachomatis, et ont créé de nouvelles opportunités pour le laboratoire. enthousiasme Les réactifs sont chers et le remboursement des tests peut ne pas couvrir entièrement les coûts. Ces tests sont souvent techniquement complexes et peuvent compléter – plutôt que remplacer – les méthodes de diagnostic traditionnelles, créant ainsi plus de risques. travail pour le laboratoire L’industrie du diagnostic n’a pas suivi la demande médicale pour ces tests, et par conséquent, il n’y a pas de tests approuvés par la Food and Drug Administration des États-Unis pour certaines applications qui sont devenues des normes de soins dans de nombreux centres médicaux. Les tests approuvés par la FDA ont limité la disponibilité de nombreux tests d’amplification des acides nucléiques aux grands centres de référence et ont conduit à des problèmes de concordance entre les résultats obtenus par les laboratoires utilisant différents tests internes. Les ressources de laboratoire ne sont pas illimitées. important que nous sélectionnons les applications cliniques de cette technologie wi Dans cet article, nous examinerons comment les tests d’amplification des acides nucléiques influent sur le diagnostic et la prise en charge de la tuberculose pulmonaire, de la méningite entérovirale et de la néphropathie par transplantation de virus BK, en mettant l’accent sur les économies potentielles

Tuberculose pulmonaire

Le taux d’inhibition de l’AMTD pour les échantillons à frottis positif% pour les patients sans tuberculose et% pour les patients tuberculeux a été estimé à partir des rapports de la littérature Tous les coûts, le nombre annuel d’échantillons traités par le laboratoire pour les mycobactéries -les patients positifs, la proportion de patients à bacilloscopie positive avec tuberculose%, et le temps nécessaire pour identifier M tuberculosis par AMTD et une méthode basée sur la culture différence médiane, jours, ont été déterminés localement dans un hôpital urbain aux États-UnisSous ces conditions, les coûts marginaux des tests AMTD ont été estimés à $ par patient à frottis positif, ou $ pour chaque cas d’exclusion précoce de la tuberculose déterminé sur la base de résultats AMTD négatifs Par comparaison, le coût de l’isolement respiratoire $ par jour et les médicaments $ par jour a été évitée par les tests AMTD a été estimé à $ par début de l’exclusion de la tuberculose Par conséquent, les tests AMTD ne sont pas considérés comme des coûts effe Bien que les tests AMTD ne soient pas rentables dans le scénario de base décrit ci-dessus, Dowdy et al ont trouvé que les estimations étaient très sensibles à la prévalence relative de la tuberculose chez les patients à frottis positif, le nombre de Le coût marginal des réactifs de l’AMTD et les coûts quotidiens marginaux de l’isolement respiratoire La rentabilité des tests AMTD par la prévalence de la tuberculose chez les patients à frottis positif, la charge de patients et les coûts d’isolement a été estimée comme un outil de décision. Ce test est rentable en toute circonstance clinique Les facteurs les plus importants de rentabilité ont été les taux élevés d’autres infections mycobactériennes chez les patients à frottis positif et les coûts élevés d’isolement respiratoire. Un test AMTD amélioré a été approuvé par la FDA pour tester les frottis AFB. échantillons respiratoires positifs et négatifs AFB à frottis négatif Amplification d’acide nucléique te Mazurek et al ont examiné l’impact clinique et économique du test AMTD sur le diagnostic de la tuberculose. Dans cette étude multicentrique prospective, non aveugle, les patients ont été randomisés pour AFB. frottis et culture avec ou sans le test AMTD Il y avait un total de sujets éligibles dans les centres; Un total de ces sujets éligibles a reçu un diagnostic clinique de tuberculose pulmonaire. Parmi ceux-ci, des cultures positives Les méthodes de culture comprenaient à la fois un bouillon rapide et un milieu solide. Les caractéristiques de performance du frottis, le test AMTD et la culture ont été comparés au diagnostic clinique final Les résultats de l’étude chez les sujets AMTD et sans AMTD étaient des jours avant l’instauration d’un traitement antituberculeux approprié, des jours de traitement antituberculeux inutile, des jours d’isolement inutile, des jours d’hospitalisation, un nombre de procédures invasives diagnostiques, des coûts totaux médians pour les tuberculeux, Coût total médian pour les sujets sans tuberculose, temps avant l’ouverture des enquêtes de contact, et nombre de contacts inutiles La sensibilité et la spécificité du frottis AFB, du test AMTD et de la culture étaient respectivement de% et%,% et%, et% et% , pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire Bien que le test AMTD ait été meilleur que AFB frottis ou culture pour le diagnostic de la tuberculose, aucune différence significative n’a été trouvée dans aucun des points d’étude entre AMTD et aucun bras AMTD Cependant, le pouvoir n’était pas suffisant pour indiquer l’équivalence L’analyse de sous-groupe a montré que les sujets infectés par le VIH Les bras AMTD étaient moins susceptibles de recevoir un traitement inutile que les patients similaires ayant des sujets dans le bras sans AMDD P =, et ils ont reçu un traitement inutile pendant une période plus courte P = L’exactitude du test AMTD était supérieure à celle du frottis AFB, mais était similaire à la précision de la culture; Cependant, le taux élevé de frottis positifs AFB peut avoir limité la possibilité pour le test AMTD d’influencer le diagnostic de la tuberculose dans cette étude. Bien qu’aucun impact clinique ou économique n’ait été documenté, le test AMTD a fourni une confirmation précoce de la tuberculose en laboratoire. Les sujets ont conclu que le test AMTD n’a pas eu d’impact clinique ou économique dans cette étude, sauf chez les patients infectés par le VIH. Il est clair que les patients atteints de tuberculose n’ont pas eu de tuberculose. les études ci-dessus et les nombreuses évaluations publiées des tests d’amplification de l’acide nucléique pour M tuberculosis que ces tests fournissent une opportunité pour la confirmation au laboratoire précoce de la tuberculose pulmonaire; cependant, les données disponibles suggèrent que ces tests ont peu d’impact clinique ou économique mesurable. La promesse de diagnostics moléculaires pour révolutionner le diagnostic de la tuberculose n’est toujours pas réalisée

Méningite entérovirale

L’utilisation du test RT-PCR a démontré une réduction de% -% des coûts totaux des soins de santé, selon l’utilisation des résultats positifs dans la planification des sortiesHamilton et al ont examiné les dossiers des patients présumés atteints d’une maladie entérovirale et a constaté que la durée moyenne d’hospitalisation était significativement plus courte pour les patients qui étaient positifs pour les entérovirus que pour les sujets témoins. Dans une revue rétrospective plus large, Ramers et al ont trouvé que chez les patients pour lesquels des résultats de RT-PCR étaient disponibles. avant la sortie, les patients ayant eu des résultats positifs ont subi significativement moins de tests diagnostiques auxiliaires, ont reçu des antibiotiques parentéraux pendant une courte période et ont eu des séjours hospitaliers plus courts que ceux avec des résultats négatifs. Un modèle d’analyse décisionnelle a été développé par Nigrovic et Chang. des économies de coûts associées au test des échantillons de liquide céphalorachidien de nourrissons présentant de la fièvre et à l’analyse de la pléocytose l’ARN de l’entérovirus par RT-PCR Le modèle a été basé sur la réception des résultats RT-PCR dans h après l’admission Le modèle a prédit% de réduction des coûts directs à une prévalence de la maladie de% et% de réduction des coûts à une prévalence de% des économies ont été constatées, même en supposant une faible prévalence de la maladie avec un seuil de rentabilité pour le test RT-PCR de seulement% prévalence La prévalence de la méningite entérovirale peut souvent dépasser% pendant les mois d’étéRobinson et al comparent l’utilisation des antibiotiques, la durée du séjour hospitalier , et les frais d’hospitalisation parmi un groupe de patients atteints de méningite à entérovirus dont les résultats positifs RT-PCR entérovirus étaient disponibles dans h après la collecte des échantillons avec un groupe de patients similaires dont les résultats étaient disponibles & gt; h après la collecte Les patients dont les résultats de RT-PCR étaient disponibles h ont reçu des antibiotiques pour h moins de P = et ont encouru moins de frais hospitaliers P =, comparés aux patients dont les résultats étaient disponibles plus tard Cependant, de ces patients dont les résultats positifs étaient disponibles dans h, les patients hospitalisés n’ont pas reçu beaucoup moins de traitement antibiotique ou ont vécu une durée de séjour plus courte, mais les frais hospitaliers ont été réduits de $ P = La raison pour laquelle les patients admis ne bénéficiaient pas de résultats RT-PCR rapides. Le groupe d’étude n’a pas été clair pour les auteurs, mais il peut avoir été le résultat d’un plus haut niveau de préoccupation que les médecins ont pour les patients hospitalisés et un manque de réponse rapide des médecins aux résultats positifs de RT-PCR. le délai d’obtention des résultats de la RT-PCR des entérovirus et la durée du séjour à l’hôpital pour un total de nourrissons admis à l’hôpital de le délai d’exécution était significativement corrélé à la diminution de la durée du séjour à l’hôpital r =; P & lt; Bien qu’aucune analyse des coûts n’ait été effectuée, il semble clair que des séjours hospitaliers plus courts pourraient entraîner des économies importantes. Ces données soulèvent également la question suivante: à quelle vitesse les résultats de RT-PCR sont-ils rapides? méningite entérovirale, les tests sont mis en lots et administrés quotidiennement Comme démontré ci-dessus, fournir les résultats quotidiennement peut avoir un impact important sur les soins de santé. Cependant, si la RT-PCR entérovirale était disponible sur demande, les résultats étaient disponibles. Les résultats pourraient être utilisés dans la décision d’admettre le patient à l’hôpital. Cela pourrait entraîner d’importantes économies supplémentaires en soins de santé, car la majorité des frais hospitaliers s’accumulent le premier jour après l’admission. Les tests de microbiologie moléculaire à la demande posent problème. de la nature complexe des essais ou de la technologie en cause, les heures de service limitées des sections de laboratoire effectuant ces essais, et – Cependant, une solution technologique à ces problèmes est fournie avec le système GeneXpert Cepheid, un système de préparation d’acide nucléique entièrement automatisé, d’amplification et de détection en temps réel avec un résultat rapide. Un test GeneXpert conçu pour détecter l’ARN entéroviral dans le LCR a récemment été soumis à la FDA pour approbation afin de faciliter le diagnostic de la méningite à entérovirus chez les enfants . La valeur des tests d’amplification des acides nucléiques pour le diagnostic et la prise en charge des enfants atteints de méningite entérovirale est l’une des applications les mieux documentées de cette technologie à un problème clinique Pour maximiser son rapport coût / efficacité, elle doit être réalisée seulement pendant les mois d’été. est le plus élevé Le rapport coût-efficacité de ces tests pour une utilisation chez les adultes n’a pas été En ce qui concerne la prévalence de la maladie, il est peu probable qu’elle ait le même impact.

Néphropathie virale bk

Le BKV BKV est connu pour causer la néphropathie chez% -% des receveurs de greffe rénale BKV néphropathie BKVN a été rapporté pour la première fois, coïncidant avec l’utilisation généralisée des médicaments immunosuppresseurs tacrolimus et mycophénolate mofétil en combinaison Historiquement, jusqu’à% des patients En cas de BKVN, la réplication active du virus dans le rein transplanté entraîne une virémie et une virémie. L’étalon-or pour le diagnostic de BKVN est un spécimen de biopsie rénale. Cependant, un certain nombre de techniques de diagnostic non invasives ont été employées pour BKVN La culture virale et la microscopie électronique d’urine sont possibles, mais ces techniques sont impraticables pour la routine clinique de routine. utiliser en raison de la limite technique ns et coût Les cellules épithéliales urinaires avec inclusions virales, ou “cellules leurres”, sont excrétées dans tous les cas de BKVN et peuvent être facilement détectées par la coloration de Papanicolaou Bien que cette méthode soit suffisamment sensible pour diagnostiquer BKVN, elle est non spécifique, avec un faible potentiel prédictif. Plusieurs rapports ont documenté l’utilisation du test PCR pour détecter l’ADN BKV dans l’urine et le plasma. Bien que les deux tests soient sensibles, les tests plasma sont beaucoup plus spécifiques et plus utiles pour suivre les réponses virologiques aux changements de médicaments. Nous avons récemment mis au point un test fluorescent, en temps réel, sur les exonucléases ciblant la région VP du génome de BKV pour utilisation dans notre population de receveurs de transplantation rénale. Les patients sont régulièrement surveillés pour détecter la virémie BK. en utilisant des échantillons de plasma obtenus à intervalles réguliers après la transplantation ou en cas de suspicion de BK VN Notre programme n’a pas perdu une seule allogreffe rénale à la suite de BKVN dans les années depuis que notre programme de surveillance prospective a été mis en œuvre. Surveillance prospective avec des tests de charge virale permettant une reconnaissance précoce de la maladie en favorisant une biopsie précoce et un ajustement précoce des médicaments immunosuppresseurs , qui est actuellement la seule intervention efficaceHistoriquement,% d’allogreffes rénales ont été perdues à cause de BKVN dans notre centre Nous avons estimé que la surveillance de la charge virale empêche la perte d’allogreffes par an suite à BKVN des ~ transplantations rénales effectuées chaque année. Le coût de la retransplantation dans notre centre est de ~ $ par patient et les frais de laboratoire pour les tests de charge virale chez les patients surveillés prospectivement totalisent $ par patient. Ces chiffres ont fourni une estimation approximative du coût net de la surveillance de la charge virale BK chez les receveurs de greffe rénale En supposant que chaque patient qui a perdu une allogreffe à néphropa Si vous avez reçu une autre greffe, nous avons estimé un coût-bénéfice d’au moins $ par patient avec surveillance virale. Cette estimation n’incluait pas la dialyse ou d’autres coûts associés à la prise en charge de l’insuffisance rénale.

Conclusions

Il est clair que les méthodes d’amplification des acides nucléiques offrent de nouvelles possibilités de tests en laboratoire pour améliorer le diagnostic et la prise en charge des maladies infectieuses. Cependant, l’introduction de nouveaux tests diagnostiques n’améliore pas toujours la santé. la technologie reste encore relativement coûteuse, les applications cliniques doivent être soigneusement prises en compte et la comptabilisation des coûts doit être effectuée globalement

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels FSN a récemment reçu des fonds de recherche de Cepheid et Roche et a été consultant pour Cepheid et Roche