Évaluation de la mortalité après un suivi à long terme des patients atteints de pneumonie acquise dans la communauté

Bien que les études évaluent la mortalité à court terme chez les patients atteints de pneumonie communautaire, les données sur le pronostic et les facteurs de risque affectant la mortalité à long terme sont limitées. La mortalité chez les patients inclus dans l’étude de cohorte Le nombre de jours après la présentation à l’hôpital a été comparé à celui observé chez les sujets témoins appariés selon l’âge. Dans l’ensemble, les patients ont survécu pour & gt; Les facteurs significativement associés à la mortalité à long terme étaient l’âge stratifié par décennie, le statut de non-réanimation, mauvais état nutritionnel, épanchement pleural, utilisation de glucocorticoïdes, résidence en foyer de soins, niveau d’études secondaires ou moins, sexe masculin, maladies concomitantes préexistantes et absence de fièvre Cette étude démontre que la mortalité à long terme est significativement plus élevée chez les patients atteints de pneumonie. chez les témoins appariés selon l’âge et que la mortalité à long terme n’est pas affectée en grande partie par des troubles physiologiques aigus

La pneumonie acquise dans la communauté La PAC est la principale cause de décès parmi les maladies infectieuses et, en, la combinaison de la pneumonie et de la grippe était la sixième cause de décès aux États-Unis Il y a ~ ,, épisodes de maladie et> , les hospitalisations annuelles dues à la pneumonie L’APC représente à elle seule des jours d’activité restreinte par personne chaque année et, en, le coût du traitement pour la PAC était de $ milliards Malgré la morbidité et la mortalité substantielles associées à la PAC, il y a eu un nombre limité d’études examinant le pronostic à long terme de la PAC ou les facteurs de risque de mortalité à long terme chez les patients atteints de cette maladie Deux études antérieures, portant sur un nombre relativement faible de patients, ont conclu que les patients Comparativement à la présente étude, ces études ne distinguaient pas les patients qui sont décédés dans un délai proche de la phase aiguë. Une autre étude récente utilisant les données administratives de Medicare a montré que les patients hospitalisés avec CAP présentaient une mortalité significativement plus élevée que les témoins ajustés selon l’âge et la comorbidité. d’autres études antérieures ont examiné les prédicteurs de la mortalité à long terme chez les patients atteints de PAC; cependant, ces études étaient de petite taille et ne s’accordaient pas sur les facteurs pronostiques associés à la mortalité à long terme [,, -] Une seule étude antérieure sur la mortalité à long terme incluait les patients à faible risque traités en ambulatoire. prolonge le suivi des patients atteints de CAP recrutés dans l’étude de cohorte Port de l’équipe de recherche sur les résultats des patients atteints de pneumonie afin de mieux comprendre le pronostic à long terme de cette maladie Les objectifs de cette étude étaient de décrire la mortalité à long terme. suivi, comparer la mortalité à long terme chez les patients avec CAP avec celle des sujets témoins appariés selon l’âge, et identifier les facteurs associés à la mortalité à long terme chez les patients atteints de cette maladie

Patients et méthodes

Le score de comorbidité de Charlson a été utilisé pour attribuer un score de comorbidité à des comorbidités préexistantes Ce score est basé sur des comorbidités, dont chacune a un poids pronostique associé allant de à Les comorbidités suivantes sont incluses dans le score de Charlson: infarctus du myocarde , angine, arythmie cardiaque, hypertension, insuffisance cardiaque congestive, maladie vasculaire périphérique, maladie cérébrovasculaire, démence, maladie pulmonaire chronique, maladie du tissu conjonctif, maladie de l’ulcère, maladie hépatique légère, diabète, hémiplégie, maladie rénale modérée, toute malignité, maladie hépatique modérée , tumeur solide métastatique et SIDA Le score de comorbidité de Charlson a été utilisé pour l’ajustement du risque dans le modèle de mortalité à long terme car il a été précédemment validé pour la mortalité à long terme jusqu’à l’année, alors que le PSI n’a été validé qu’à court terme. De plus, l’utilisation du score de Charlson, plutôt qu’une mesure du risque dérivé du PSI, dans notre mod La mortalité à long terme a permis d’évaluer de manière non contrainte l’association entre chacune des variables individuelles comprises dans l’ISP et la mortalité à long terme. Évaluation de la mortalité La mortalité à court terme a été évaluée prospectivement jours après présentation pour tous les patients l’étude de cohorte Pneumonia PORT en utilisant des méthodes décrites ailleurs La sélection initiale d’une période de suivi d’une journée a été faite pour capturer la grande majorité des décès à court terme imputables à la pneumonie aiguë. plus des trois quarts des décès liés à la pneumonie sont survenus quelques jours après la présentation, et un peu moins d’un quart des décès survenus entre les jours ont été attribués à la PAC Dans la présente étude, la mortalité à long terme Index NDI Le NDI est exploité par les Centers for Disease Control et de prévention Atlanta, GA et comprend toutes les données de décès aux États-Unis depuis précédemment validés moi les thodes ont été utilisées pour déterminer si les correspondances NDI sur les décès étaient des correspondances vraies Correspondances avec des scores de probabilité de & gt; ont été rejetés comme faux appariements. Les appariements avec des scores entre et ont été examinés en utilisant des critères secondaires décrits par Williams et coll. Les patients ont été inclus dans l’étude initiale et observés pour l’évaluation des mortalité mortelle d’octobre à juin, et des informations sur la mortalité ont été demandées au NDI pour la période de janvier à décembre. La validité des données obtenues à partir du NDI a été évaluée en comparant la mortalité prospective des patients pendant la période initiale de suivi avec les informations de mortalité correspondantes obtenues auprès du NDI Le NDI a identifié% des décès identifiés au cours de la période de suivi prospective et a identifié uniquement les décès «faux positifs» parmi les survivants à court terme identifiés prospectivementAnalyse statistique Mortalité du moment de la présentation jusqu’à la fin de suivi à long terme a été décrite pour le groupe d’étude complet n = en utilisant Tracés de Kaplan-Meier Les données sur tous les patients inscrits ont été incluses dans ce graphique pour illustrer la chronologie du décès sur une plus longue période de suivi pour chaque classe de risque ISP Les différences de mortalité à long terme ont été déterminées à l’aide du test & lt; La mortalité à long terme a été stratifiée selon les classes de risque de l’ISP. La mortalité à long terme chez les patients de la cohorte Pneumonie PORT a été comparée à la mortalité dans une cohorte de contrôle appariée selon l’âge. Pour évaluer la sensibilité de cette comparaison à la décision de restreindre ces analyses aux patients ayant un CAP ayant survécu plusieurs jours, nous avons répété ces analyses chez des patients ayant survécu et quelques jours après. Notre évaluation des facteurs associés à la mortalité à long terme a également été effectuée pour les patients qui ont survécu plusieurs jours après la présentation de la PAC Les variables indépendantes examinées dans cette analyse comprenaient des variables sociodémographiques, des antécédents médicaux, des résultats d’examen physique, résultats de laboratoire et radiographiques, et les conditions comorbides évaluer les facteurs univariés associés à la mortalité à long terme après présentation avec CAP, les méthodes limites de produits Kaplan-Meier avec tests log-rank et les modèles univariés de risques proportionnels de Cox ont été utilisés Toute variable significative P ⩽ dans l’analyse univariée était alors entrée dans un modèle pas à pas proportionnel multivariable de Cox La méthode de Therneau et al a été utilisée pour évaluer l’hypothèse de risque proportionnel. Une parcelle résiduelle de Cox-Snell a été utilisée pour évaluer la qualité d’ajustement du modèle final. ont été évalués en utilisant des termes croisés

Résultats

Parmi les patients inclus dans l’étude de cohorte Pneumonia PORT et éligibles pour cette étude, les patients sont décédés dans les jours qui ont suivi leur présentation et un pourcentage supplémentaire est décédé entre le jour et la fin de la période de suivi à long terme. Parmi tous les patients décédés,% sont décédés dans les jours suivant leur présentation à l’hôpital,% dans l’année,% dans l’année,% dans l’année,% dans l’année et% dans l’année et au-delà. Classe de l’ISP pour tous les patients inscrits Dans l’ensemble, la mortalité à long terme était de% et variait de% pour les patients de la classe de risque I de l’ISP à% pour ceux de la classe de risque V de l’ISP

Figure Vue largeTableau de Kaplan-Meier de survie à long terme par indice de gravité de la pneumonie Classe de risque PSI pour tous les patients n = Ce graphique montre que, pour tous les patients présentant une pneumonie communautaire, augmentation de la classe de risque ISP, de I à V était significativement associé à une diminution de la survie à long terme P & lt; par le test du log-rankFigure View largeTélécharger le graphiqueKaplan-Meier graphique de la survie à long terme par pneumonie indice de gravité PSI classe de risque pour tous les patients n = Ce graphique montre que, pour tous les patients présentant une pneumonie communautaire, augmentation de la classe de risque PSI c’est-à-dire, de I à V était significativement associée à une diminution de la survie à long terme P & lt; Comparaison de la mortalité à long terme chez les patients ayant survécu au-delà du jour n = avec celle d’une cohorte appariée selon l’âge pour laquelle les données proviennent des tables de mortalité américaines Il y avait un taux de mortalité plus élevé statistiquement significatif chez les patients atteints de PAC dans tous les groupes d’âge de ces populations

Figure Vue largeDownload slidePivot de survie à cinq ans pour les patients vivants plusieurs jours après présentation d’une pneumonie acquise dans la communauté n = et de sujets témoins appariés selon l’âge. Pour les patients ayant survécu plusieurs jours après la présentation, la probabilité de survie à long terme était plus faible. La cohorte PORT de l’équipe de recherche sur les résultats des patients atteints de pneumonie comparativement à une cohorte de contrôle appariée selon l’âge dérivée des données de tables de survie américainesFigure View largeTélécharger le pourcentagePivot de survie à cinq ans pour les patients en vie après la présentation d’une pneumonie communautaire n = et de sujets témoins appariés selon l’âge , par âge Pour les patients ayant survécu quelques jours après la présentation, la probabilité de survie à long terme était plus faible dans la cohorte PORT de l’équipe de recherche sur les patients atteints de pneumonie que dans une cohorte témoin appariée selon l’âge. Les caractéristiques sociodémographiques, les antécédents médicaux et les résultats de l’examen physique, comorbid les résultats de laboratoire et de radiographie avec une association univariée avec la mortalité à long terme P & lt; sont présentés dans le tableau La mortalité à long terme était plus faible chez les patients ambulatoires que chez les patients hospitalisés% vs%; P & lt;

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et cliniques avec des associations univariées significatives avec la survie à long terme chez les patients qui ont survécu jours après l’apparition de la pneumonie acquise en communautéTable View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et cliniques avec d’importantes associations univariées avec la survie à long terme chez les patients qui ont survécu plusieurs jours après l’apparition Les facteurs sociodémographiques associés à la mortalité étaient l’âge stratifié par décennie, le niveau d’obtention du diplôme d’études secondaires ou moins, le sexe masculin et la résidence en foyer de soins. De plus, les variables indépendantes de la mortalité à long terme dans un modèle multivariable de survie , les comorbidités représentées par le score de comorbidité de Charlson, l’épanchement pleural, et l’utilisation de stéroïdes étaient indépendamment associés à la mortalité à long terme Les seuls facteurs «aigus» liés à la pneumonie identifiés dans le modèle multivariable étaient la fièvre à la présentation Dans le modèle de survie multivariée, il n’y avait pas d’interactions significatives entre le score de comorbidité de Charlson et la présence d’un épanchement pleural ou d’une fièvre associée à une réduction de la mortalité et à la présence d’un épanchement pleural.

Vue de la table largeDisque de téléchargementFacteurs indépendants associés à la mortalité à long terme chez les patients ayant survécu plusieurs jours après une pneumonie acquise en communautéTable Voir grandDisque de téléchargementFacteurs indépendants associés à la mortalité à long terme chez les patients ayant survécu plusieurs jours après présentation d’une pneumonie communautaire

Discussion

«La neumonie peut bien être appelée l’amie des vieillards. Enlevée par elle dans une maladie aiguë, courte, pas souvent douloureuse, le vieil homme échappe à ces« froides dégradations »si pénibles pour lui et pour ses amis. [, pp -] Nos travaux actuels prolongent l’observation d’Osler selon laquelle les patients âgés atteints de pneumonie meurent souvent pendant la phase aiguë de la maladie en démontrant que la mortalité chez ces patients demeure significativement plus élevée que celle estimée sur la seule base de leur âge. pour cette découverte est que beaucoup de maladies chroniques qui prédisposent les patients au développement de la PAC-y compris la maladie cardiopulmonaire chronique, le cancer et la maladie neurologique-contribuent également à sa mortalité à long terme [,,] Dans notre étude, les conditions comorbides reflétées par le Le score de comorbidité de Charlson, l’âge et la résidence en foyer de soins étaient les prédicteurs les plus forts de la mortalité à long terme, alors que les seuls facteurs «aigus» liés à la pneumonie étaient significativement associés à la mortalité à long terme dans le modèle multivariable étaient la fièvre et la présence d’un épanchement pleural Il est possible que les associations de ces deux facteurs liés à la pneumonie avec la mortalité à long terme peuvent être expliquées par leur relation avec les comorbidités et l’âge, qui peut ne pas avoir été complètement ajusté dans les modèles multivariés Par exemple, les épanchements pleuraux peuvent être causés par une maladie pulmonaire aiguë mais peuvent aussi être attribués à une insuffisance cardiaque congestive, une maladie rénale chronique ou une malignité. chez les personnes âgées ont montré que les patients qui rapportent des symptômes tels que fièvre ou frissons ont une mortalité plus faible que ceux qui ne rapportent pas ces symptômes, ces deux facteurs sont inversement corrélés avec l’âge, ce qui pourrait expliquer la nature protectrice de la fièvre [, En outre, les facteurs qui ont été associés à la mortalité à court terme, y compris le statut éducatif et le sexe masculin, étaient indépendants L’utilisation de stéroïdes a également été associée à une mortalité à long terme et est probablement un marqueur de maladie pulmonaire sous-jacente grave, d’autres maladies graves coexistantes ou d’immunosuppression sous-jacente. contrairement à la mortalité à court terme, la sévérité des dérangements physiologiques à la présentation initiale, p. ex balanite. signes vitaux anormaux et résultats de laboratoire, n’est pas significativement associée à une augmentation de la mortalité à long terme après ajustement pour l’âge, les comorbidités et la résidence en foyer de soins. ne concordent pas avec les études antérieures plus modestes qui démontraient que des troubles physiologiques aigus étaient associés à la mortalité à long terme [,,] Ces différences sont probablement dues à l’inclusion de patients décédés quelques jours après la présentation dans les analyses de mortalité précédentes. l’ampleur de l’effet de telles constatations physiologiques aiguës anormales sur la mort à long terme Cette étude comporte plusieurs limites qui doivent être reconnues Premièrement, nous n’avons pas obtenu de données cliniques de suivi après plusieurs jours et, par conséquent, nous n’avons pas été en mesure d’évaluer l’effet de comorbidités supplémentaires ou d’autres événements intermédiaires sur la mortalité à long terme. il était nécessaire d’exclure une proportion importante de patients inscrits à l’étude de cohorte PORT initiale sur la pneumonie en raison de notre incapacité à obtenir des données précises sur la mortalité des patients recrutés sur le site au Canada. ce qui peut limiter la généralisabilité de nos résultats Bien que la taille réduite de la population étudiée soit une limite, les caractéristiques sociodémographiques et cliniques de base des patients sur le site d’étude canadien n’étaient pas significativement différentes de celles des patients des États-Unis En outre, nous n’avons pas été en mesure d’identifier un groupe de contrôle optimal sim Il en résulte que nous n’avons pas été en mesure de quantifier l’association de l’épisode aigu de PAC avec la mortalité à long terme indépendamment des conditions comorbides coexistantes. En conclusion, cette étude démontre qu’il y a eu est une mortalité importante après une période de suivi à long terme chez les patients atteints de CAP et que les facteurs sociodémographiques, les comorbidités et l’âge sont les prédicteurs indépendants les plus forts de la mortalité à long terme. dans la première année après la maladie aiguë, cette association avec la mortalité continue pendant au moins des années après l’épisode initial La mortalité à long terme semble être associée aux caractéristiques intrinsèques du patient, qui ne sont en grande partie pas modifiables par les soins médicaux. Le PAC devrait garder ces résultats à l’esprit lors de l’examen du pronostic à long terme avec les patients et leurs familles