Gestion des éclosions et conséquences d’une éclosion de norovirus nosocomial

Contexte Les norovirus sont transmis par voie entérique et sont une cause fréquente de gastro-entérite, affectant des millions de personnes chaque année aux États-Unis. Nous décrivons une éclosion de norovirus et son contrôle dans un hôpital de soins tertiaires entre février et mai. Nous avons également déterminé les coûts des éclosions, y compris les pertes de revenus associées aux fermetures d’unités, aux congés de maladie et aux frais de nettoyage. Résultats Nous avons identifié des cas qui ont affecté des patients et des patients. Les taux d’attaque étaient de% pour les patients et de% pour les travailleurs de la santé dans l’unité de soins coronariens et% pour les patients et% pour les travailleurs de la santé dans les unités de psychiatrie Treize travailleurs de la santé touchés% ont nécessité des visites au service des urgences ou hospita Les norovirus détectés avaient une identité de séquence de% -% avec les représentants d ‘un nouveau variant du génogroupe II apparu aux Etats – Unis, par exemple Farmington Hills et autres souches et Europe. Mesures agressives de contrôle des infections, y compris fermeture des unités et désinfection complète à l’ hypochlorite de sodium , Les coûts associés à cette éclosion ont été estimés à $, Conclusions La perturbation importante des soins aux patients et le coût de cette éclosion nosocomiale unique appuient les efforts déployés pour prévenir la transmission des norovirus dans les établissements de soins de santé

Les norovirus, autrefois connus sous le nom de «virus semblables à Norwalk», sont une cause importante de gastro-entérite dans le monde, avec un million de cas par an aux États-Unis L’association des norovirus avec les éclosions de gastroentérite dans les établissements de santé est bien documentée. Les poussées nosocomiales causées par les norovirus sont particulièrement difficiles à contrôler en raison de leur stabilité dans l’environnement et de leur transmission efficace par contact interhumain, de l’exposition à des vecteurs contaminés ou de l’inhalation de particules infectieuses provenant des aérosols vomitifs. Les norovirus sont classés en génogroupes, qui sont ensuite subdivisés en génotypes ou en génotypes Les génogroupes GI et GII représentent la plupart des épidémies humaines, bien que les norovirus GIV plus rares infectent rarement les humains. [,, -] Au cours de, il y avait une forte augmentation des rapports de norovirus-associés La plupart de ces éclosions sont survenues dans des établissements de soins de longue durée, des écoles et des restaurants et ont été causées par une variante non reconnue du GII, le génotype GII norovirus, dont la souche prototype a été prélevée à Farmington Hills, MI Parmi les foyers de norovirus signalés aux Etats-Unis,% étaient associés à cette nouvelle variante de l’IIG Au début, le Département de Santé et d’Hygiène Mentale du Maryland a été informé des éclosions de norovirus dans la ville de Baltimore. L Edwards, communication personnelle Ce rapport décrit les caractéristiques épidémiologiques et virologiques d’une telle éclosion dans un hôpital de soins tertiaires et fournit une analyse des coûts de l’épidémie Nous détaillons également nos mesures de prévention et de contrôle, qui nous croyons terminé l’épidémie au sein de l’institution

Méthodes

Établissement de l’hôpital Johns Hopkins JHH est un hôpital de soins tertiaires à Baltimore, Maryland, servant de centre de référence pour la région Mid-Atlantic L’unité de soins coronariens CCU est une unité à litière composée de lits de soins intensifs et de soins intermédiaires en privé L’unité de soins intensifs en chirurgie cardiaque CICU est une unité de soins intensifs où les patients cardiaques postopératoires sont traités. Les tests pour les patients adultes dans l’hôpital sont réalisés dans le laboratoire d’échocardiographie situé à proximité de la CCU. Les unités de psychiatrie sont situées dans un bâtiment séparé mais relié à l’enquête CCUOutbreak JHH Hôpital Épidémiologie et contrôle des infections HEIC a été notifié en février des agents de santé de la CCU qui souffraient de gastro-entérite aiguë Parce que les éclosions communautaires et hospitalières dues aux norovirus avaient déjà été reconnue dans la région de Baltimore, une enquête sur l’éclosion a été entreprise. Un cas a été défini Le vomissement a été défini comme tout épisode de vomissements, et la diarrhée a été définie comme étant des selles molles en une période de temps ou une augmentation inexpliquée du nombre d’intestins. Cette surveillance a été délibérément large afin de capturer tous les cas et était similaire à celle utilisée dans d’autres enquêtes [,,] Une surveillance active a été initiée à l’hôpital en février Les infirmières ont été invitées à dépister tous les symptômes de troubles gastro-intestinaux. Les professionnels du contrôle des infections HEIC ont également effectué des rondes quotidiennes dans toutes les unités et services d’urgence. Pour chaque patient potentiel, un questionnaire standard a enregistré des informations sur le type, l’apparition et la durée des symptômes, l’exposition des personnes malades et, pour les TS, ils ont déclaré travailler tout en étant malades Tous les patients potentiels ont été interrogés par le personnel de HEIC pendant ou après l’épidémie pour vérifier Méthodes de microbiologie Les échantillons de selles provenant des patients ont été envoyés aux laboratoires du Département de Santé et d’Hygiène Mentale du Maryland et aux National Institutes of Health pour identifier l’agent de la flambée et déterminer sa séquence nucléotidique. Les séquences nucléotidiques GenBank accession DQ ont été déterminées au National Institutes of Health à partir d’ADNc amplifié par PCR chevauchant pour le génome complet, à l’exception de la terminaison, qui était des séquences nucléotidiques amplifiées par le système RACE System Invitrogen. ceux des autres norovirus utilisant les logiciels BioEdit et ClustalX Analyse économique L’analyse économique a porté sur les coûts institutionnels de l’épidémie Toutes les informations de recensement et de coût provenaient de la base de données administrative JHH Casemix JHH Département de Casemix Information Management Le calcul se limitait à la CICU, aux unités de psychiatrie et au laboratoire d’échocardiogramme, où la transmission nosocomiale était limitée aux frais d’entretien, de congés de maladie et d’heures supplémentaires, au coût des remplacements et aux frais de nettoyage. forte suspicion Pour chaque unité cardiaque et psychiatrique, le revenu perdu estimé a été calculé en multipliant le nombre total de jours-patients perdus par le revenu journalier médian par intervalles interquartiles. Les périodes d’éclosion ont été définies comme – février semaines – pour les unités cardiaques et février-avril Les données ont été saisies et stockées dans un tableur Excel Microsoft Toutes les données et analyses statistiques ont été effectuées à l’aide du logiciel Stata, version Stata [pour les unités psychiatriques, mais pas pour les hospitalisations. ]

Résultats

Description de l’éclosion De janvier à mai, les TS et les patients ont rencontré la définition de cas. Une distribution bimodale des cas s’est produite principalement dans les services de psychiatrie. Bien que les TS et les patients infectés aient été identifiés dans l’hôpital, la plupart ont été regroupés en plusieurs endroits, y compris CCU, laboratoire d’échocardiographie et services psychiatriques La transmission nosocomiale était soupçonnée dans ces endroits en raison du regroupement des cas. Les autres TS et patients infectés ont été identifiés dans tout l’hôpital, notamment en pédiatrie, en médecine adulte, en psychiatrie, en urgence, en oncologie et en chirurgie. départements de radiologie

Figure Vue largeTélécharger diapositives de l’éclosion de norovirus,, par groupe de sujets et employés de soins de santé en bas, travailleurs de la santéFigure Vue largeTélécharger diapositivesPerspectives d’éclosion de norovirus,, par groupe de sujets et employés de soins de base, travailleurs de la santéEn moyenne, les TS étaient plus jeunes que âge moyen ± écart-type de ± ans et ± années, respectivement des femmes et% des patients étaient des femmes Par définition, tous les travailleurs de la santé infectés et les patients avaient la diarrhée ou des vomissements, mais des nausées et des crampes abdominales Symptômes ont duré pendant une durée moyenne ± écart-type de ± jours et ± jours pour les TS et les patients, respectivement Treize pour cent des travailleurs de la santé ont nécessité des visites aux urgences n = ou hospitalisation n = pour l’hydratation intraveineuse

ptoms de gastro-entérite chez les travailleurs de la santé les travailleurs de la santé et les patientsCCU La semaine de février, & gt; Un des premiers agents de santé infectés à être identifiés a vomi dans la salle de bain de la CCU, ce qui a été partagé par l’ensemble du personnel Un autre HCW infecté au début a vomi dans l’un des poubelles de la salle de bain. Une partie du travail de ce travailleur de la santé comprenait le dépôt de documents dans tous les dossiers des patients. De plus, un patient a été transféré d’un hôpital extérieur à l’USC avec des symptômes gastro-intestinaux en février. La courbe épidémique correspondait à une éclosion à exposition unique impliquant une transmission de personne à personne. Après la semaine de février, aucun autre cas n’a été observé dans la CCU. Un total de h de congé de maladie a été utilisé pendant Février Laboratoire d’echocardiogramme Neuf pour cent des membres du personnel de l’échocardiogramme ont répondu à la définition de cas de gastro-entérite dans un délai similaire En raison des pénuries de personnel et du souci de transmission nosocomiale des TS aux patients, les tests n’ont pas été effectués dans les délais appropriés, bien que tous aient été achevés. Les employés ont utilisé un total de h de congé de maladie et d’heures supplémentaires. Les unités de psychiatrie ont été identifiées initialement en février, temporairement calmées, et ont repris à la mi-mars, représentant probablement des éclosions distinctes de sources distinctes. Les TS ont eu des symptômes avant les patients et peuvent avoir transmis l’infection dans l’unité Malgré la mise en place de mesures de contrôle d’infection de routine, y compris l’isolement des contacts pour les malades et l’hygiène des mains, plus de cas Dix-sept cas supplémentaires ont été identifiés au cours des semaines suivantes, les derniers cas Dans les unités de psychiatrie, les travailleurs de la santé ont utilisé h de congés de maladie ou d’heures supplémentaires pendant la période de l’éclosion. Typage moléculaire Maryland Ministère de la Santé et de l’Hygiène mentale a détecté norovirus dans les échantillons testés Les deux virus présentaient des séquences nucléotidiques ORF “région B” identiques à celles de la souche GII Farmington Hills collectées au Michigan dans R. Myers, communication personnelle Un des spécimens de selles supplémentaires, qui a été analysé indépendamment aux National Institutes L’analyse complète du génome a confirmé que la souche de l’éclosion, désignée MD-, appartenait au génogroupe II. La séquence MD-nucléotidique est identique à celle de la souche Farmington Hills et d’autres virus variants du norovirus GII qui ont circulé aux Etats-Unis et en Europe pendant – mais est distinct de% identique à celui de la souche GII MD-, le prédominant Marylan Plusieurs mesures de lutte contre l’infection ont été mises en œuvre dans tout l’hôpital pour prévenir une transmission supplémentaire dès l’identification du foyer en février. Les travailleurs de la santé ont été sensibilisés aux symptômes de la gastroentérite à norovirus, aux mesures de nettoyage appropriées et aux protocoles d’isolement. Les interventions initiales comprenaient le renforcement des précautions standard et l’isolement par contact des patients présentant des symptômes gastro-intestinaux. Les patients ont été placés dans des chambres privées ou ont été regroupés ensemble. Tous les patients présentant des symptômes gastro-intestinaux ont été regroupés dans une section spécifique afin de minimiser la transmission nosocomiale. L’hygiène des mains fréquente avec du savon et de l’eau ou du gel pour les mains à base d’alcool a été fortement soulignée. Dans un hôpital voisin, une éclosion de gastroentérite impliquant le personnel et les patients a été identifiée et le service des urgences fermé aux nouveaux patients. Les infirmières gestionnaires et les professionnels du contrôle des infections ont examiné les patients et les travailleurs de la santé et renforcé les pratiques de prévention des infections. Pendant les rondes de surveillance quotidiennes Tous les visiteurs ont été examinés pour les symptômes gastro-intestinaux par les infirmières gestionnaires, et si les symptômes étaient présents, ils n’étaient pas autorisés à rendre visite aux patients dans les unités. parmi les travailleurs de la santé ont été interditsPour contrôler la contamination de l’environnement, des mesures de nettoyage agressives ont été mises en œuvre en utilisant: dilution de l’hypochlorite de sodium, par exemple, eau de Javel Instructions au personnel du service environnemental, détaillant ce qui devait être nettoyé et à quelle fréquence

Lorsque les autres cas sont survenus malgré les mesures ci-dessus, d’autres mesures ont été prises en février circulation. Les visiteurs ont été complètement interdits, à moins que des circonstances atténuantes approuvées par les infirmières HEIC sur les étages concernés aient été regroupées; Le groupe s’est occupé des patients symptomatiques et le deuxième groupe a pris soin des patients sans symptômes pendant la durée de l’épidémie. Les blouses et gants pour entrer dans les chambres étaient universellement implantés dans les unités touchées jusqu’à ce qu’il n’y ait plus de cas. En raison des préoccupations liées à la contamination environnementale et à l’identification de nouveaux cas, malgré les mesures de contrôle des infections mises en œuvre, le CCU a été fermé en février alors qu’un nettoyage intensif a eu lieu, les patients restants étant temporairement transférés à d’autres étages. Tous les articles avec des surfaces de tissu, y compris les meubles et les rideaux, qui n’ont pas pu être correctement désinfectés ont été jetés. Toutes les surfaces ont été essuyées avec de l’hypochlorite de sodium deux fois par des équipes de nettoyage consécutives. le CCU a été rouvert N o d’autres patients infectés ont été identifiés parmi les travailleurs de la santé après le nettoyage, bien qu’il y ait eu d’autres patients, dont des symptômes gastro-intestinaux à l’admission. Le contrôle de l’épidémie dans les unités psychiatriques présentait des défis uniques en raison des activités de groupe. Les séances de thérapie de groupe ont été suspendues et les patients souffrant de gastro-entérite ont été confinés dans leur chambre, ce qui retarde anecdotiquement le traitement ou freine la progression thérapeutique chez certains patients. Le traitement en dehors des unités touchées a été interrompu. limité à celui jugé médicalement essentiel Par exemple, les patients ont reçu un traitement électroconvulsif en fin de journée et ont été transportés avec des précautions de contact. Analyse économique Après examen du recensement quotidien, le CICU a connu une forte diminution du nombre de patients suite à la suspension de nouvelles admissions. et Fermeture de la CCU sur les données de février non montrées En raison de cette forte association entre le CCU et le recensement de la CICU, la CICU a été incluse dans l’analyse, malgré seulement des cas de HCWs. perdu $, IQR, $, – $, et $, IQR, $, – $ ,, respectivement Trois unités de psychiatrie hospitalisées, désignées dans l’analyse par A, B et C, perdues $, IQR, $, – $ ,, $, IQR, $, – $ ,, et $, IQR, $, – $ ,, respectivement, en plus de ces unités, c.-à-d. Unités de cardiologie et de psychiatrie engagées h en congé de maladie et heures supplémentaires à la suite de cette éclosion, totalisant $, Les frais de nettoyage de l’hôpital ont été de $, et les fournitures médicales et unitaires de remplacement ont été de $. L’estimation de l’impact économique de cette épidémie sur l’hôpital a été de $, tableau

Tableau View largeTélécharger la diapositive L’impact économique de l’éclosion de norovirus, Tableau View largeTélécharger la diapositive L’impact économique de l’éclosion de norovirus,

Discussion

Les éclosions de gastro-entérite dues aux norovirus ont un impact important dans le monde entier, en particulier dans les hôpitaux, les établissements de soins de longue durée, les écoles et les restaurants. Cette différence pourrait être due à une plus grande possibilité de transmission parmi les patients psychiatriques, qui ont été encouragés à participer à des activités de groupe, par rapport aux patients cardiaques dans des chambres privées. Nous croyons que les TS étaient Le taux d’attaque est plus élevé en raison de l’isolement rapide des patients et du risque accru d’exposition à l’agent pathogène par contamination environnementale, patients et autres travailleurs de la santé. La prédominance féminine et l’âge plus jeune des patients caractéristiques des HCWs La souche de norovirus associée à cette éclosion, MD-, est presque identique dans la séquence nucléotidique à ceux de la souche Farmington Hills et d’autres nouvelles souches GII variant de -, lorsque le nombre de foyers de norovirus aux États-Unis et en Europe a nettement augmenté Une autre épidémie récente de gastro-entérite dans un service psychiatrique américain était également associée à un nouveau variant GII norovirus D’autres rapports ont également documenté une augmentation mondiale des éclosions de gastro-entérite causée par des souches GII supposées être plus stables et virulentes que les souches antérieures de GII [,,] L’impact des éclosions de norovirus En premier lieu, bien que la maladie norovirus soit souvent décrite comme légère et spontanément résolutive, l’épidémie de JHH a entraîné une nouvelle maladie parmi les patients déjà hospitalisés et une réhydratation intraveineuse pour près de% des travailleurs de la santé souffrant de gastro-entérite. On a estimé prudemment que l’éclosion était de $, dans notre hôpital à lits Une analyse des coûts pour les gastroentérites nosocomiales s au Royaume-Uni avait estimé l’impact à US $ million par lit, qui était également basé sur les pertes de revenus dues à la fermeture de nouvelles admissions et absences du personnel Notre analyse se concentrait sur les unités cardiaques et psychiatriques. , bien que nous estimions l’impact financier sur l’institution L’estimation est une sous-estimation; Les coûts d’opportunité de la prolongation de l’hospitalisation n’ont pas été inclus, car nous n’avons pas pu déterminer avec précision les jours attribuables à la flambée. Le grand nombre de TS affectés par cette éclosion, l’impact sur les patients et le perturbation des soins aux patients Des norovirus ont été détectés sur les surfaces, comme le tapis après le nettoyage, les boutons d’ascenseur, les rails de lit et les tables de salle à manger [,,] Les patients et les TS ont été testés pour une gastro-entérite, les HCW malades ont été licenciés et d’autres mesures agressives de contrôle des infections ont été mises en œuvre. L’agent de blanchiment est le désinfectant de choix en fonction de son efficacité contre les calicivirus félins utilisés pour les norovirus. composés d’ammonium quaternaire, détergents ou alcool [,,, -] La concentration recommandée est ppm ou: dilution avec de l’eau Une décontamination environnementale au-delà des pratiques standard a été jugée nécessaire pour assurer une décontamination suffisante des surfaces. Il existe plusieurs limites à notre investigation. les patients hospitalisés% ont été testés pour les norovirus; Les études antérieures ont défini une éclosion de norovirus sur la base de ⩾ échantillons démontrant la présence de norovirus parmi une cohorte de personnes symptomatiques ayant un lien épidémiologique. Dans ce cas, nous croyons que le lien épidémiologique commun était l’exposition à l’hôpital. d’un travailleur de la santé identifié comme patient n’a pas été obtenu en raison de la difficulté de signaler sa maladie au service de santé au travail et du risque de transmission nosocomiale si des TS symptomatiques ont été signalés à la clinique de santé au travail. Ces éclosions peuvent être explosives et perturber rapidement les services. Les éclosions de norovirus représentent également une morbidité importante pour le personnel et les patients, ainsi que des coûts financiers pour les établissements. -control pol Dans les hôpitaux, la présence d’un norovirus dans la communauté pourrait potentiellement prévenir les épidémies nosocomiales

Remerciements

Nous remercions Leslie Edwards, Dipti Shah, Robert Myers, David Blythe et le département de la Santé et de l’Hygiène mentale du Maryland, qui nous ont fourni des informations au cours de l’épidémie; Lisa Cooper, Amy Winkler, Joe Wassil, Mary Corretti, Judith Rohde, Karen Swartz, Todd Gartrell, Karen Davis et tout le personnel de l’Hôpital Johns Hopkins qui a aidé les patients, nettoyé l’environnement et aidé dans la gestion de l’éclosion; Stephan Monroe Centres pour le contrôle et la prévention des maladies, pour fournir la méthode de transcription inverse / PCR; et Kellogg Schwab et Kenrad Nelson, pour leur revue critique du manuscrit. Soutien financier Hôpital Johns Hopkins, épidémiologie hospitalière et contrôle des infections Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: aucun conflit