Interruption des épisodes récurrents de diarrhée associée à Clostridium difficile par thérapie en série avec la vancomycine et la rifaximine

Huit femmes qui ont vécu des épisodes de diarrhée associée à Clostridium difficile ont reçu un traitement de rifaximine pendant une semaine lorsqu’elles étaient asymptomatiques, immédiatement après avoir terminé leur dernier cycle de traitement par la vancomycine. Sept des patientes ne présentaient plus de diarrhée récidivante. la récidive a répondu à un deuxième cycle de traitement par la rifaximine, mais le C difficile résistant à la rifaximine a été récupéré après le traitement. Un essai contrôlé pour le traitement de la diarrhée récurrente associée à Clostridium difficile semble être justifié

Diarrhée La DACD est un problème majeur qui survient chez ~% -% des patients après l’épisode initial de DACD et chez ~% de ceux qui ont eu un épisode récidivant de DACD Données récentes du Québec, Canada, dans un contexte hospitalier épidémie d’une nouvelle souche épidémique de C difficile, documentée un taux de récidive de diarrhée après le premier épisode CDAD Un sous-groupe de patients atteints de CDAD ont plusieurs récidives CDAD Bien que ces patients réagissent de manière prévisible au traitement de chaque épisode, ils présentent des symptômes récurrents arrêt du traitement Un certain nombre d’approches empiriques ont été utilisées pour traiter plusieurs récidives CDAD, y compris les régimes de vancomycine effilant et / ou à dosage pulsé, la vancomycine en association avec la rifampicine, les schémas probiotiques utilisant les espèces Saccharomyces boulardii et Lactobacillus, la colonisation intentionnelle. avec le C difficile non toxinogène, la transplantation fécale, le remplacement des bactéries fécales synthétiques, l’immunoglobuline intraveineuse et la vaccination active avec une préparation d’anatoxine C difficile Tous ces régimes ont été efficaces chez certains patients, mais le seul essai contrôlé qui a montré un bénéfice était dans une analyse de sous-groupe impliquant un traitement par S boulardii et une forte dose de vancomycine Nous rapportons une nouvelle approche de ce problème en utilisant un traitement par rifaximine, un dérivé de la rifamycine mal absorbé et hautement actif contre le C difficile in vitro Rifaximin a un large spectre d’activité antimicrobienne contre les organismes Gram négatif et Gram positif. aux États-Unis pour le traitement de la diarrhée du voyageur causée par Escherichia coli non invasive Notre approche consistait à utiliser la rifaximine comme traitement de suivi, ou «chaser», immédiatement après le traitement par vancomycine pour l’épisode le plus récent de DACD chez un groupe non sélectionné. dans nos cliniques qui ont eu plusieurs récidives CDAD Tous les patients faisaient partie des pratiques cliniques des auteurs, et ce régime était le bas est un essai empirique mené par les auteurs, qui ont utilisé un traitement par rifaximine pour une indication hors indication. Les patients ont chacun eu au moins des épisodes de CDAD, et plusieurs autres approches ont été employées pour traiter les épisodes récurrents. Les patients ont été informés que rifaximin était approuvé. Il n’y avait pas de preuve que la rifaximine serait efficace dans ce contexte, mais que la thérapie par rifaximine n’a pas débuté alors que les patients étaient symptomatiques après l’achèvement de la dernière série de traitement pour un épisode de DACD et avant la récurrence des symptômes Les schémas thérapeutiques suivants ont été utilisés: rifaximine orale à la posologie de – mg par jour ou en doses fractionnées pendant des semaines; Les patients recevaient mg ​​de rifamixine par voie orale deux fois par jour, le patient recevait des doses quotidiennes de rifamixine par voie orale et le patient recevait deux fois par jour de rifamixine par voie orale. Le comité d’examen des études humaines du Loyola University Medical Center Le test de diagnostic clinique utilisé pour identifier et poursuivre le suivi des patients était un immunodosage de la toxine A pour tous les cas sauf un, pour lequel un test de toxine A / B a été utilisé par l’hôpital Des échantillons de selles de suivi ont également été obtenus – semaines après la fin du régime de rifaximine Les cultures de selles ont été réalisées au laboratoire de recherche de SJ et DNG de l’auteur, en utilisant une gélose sélective précurseur de cyclosérine céfoxitine fructose avec supplémentation en taurocholate, comme indiqué précédemment Les résultats de culture de suivi étaient négatifs tous les patients, sauf un, chez qui les isolats de C difficile étaient disponibles pour une analyse plus approfondie. Endonucléase de restriction Le test de sensibilité in vitro a également été effectué sur ces isolats, en utilisant le Clinical and Laboratory Standards Institute précédemment, la méthode de dilution en gélose de référence recommandée par NCCLS pour les anaérobies MA Les patients qui ont subi le rifaximin ont varié Tous les patients avaient eu des épisodes de DACD avant l’utilisation du traitement par la rifaximine, et chacun avait reçu le total de jours de traitement de la MACD avec les schémas suivants: patients sous métronidazole, patients sous vancomycine, Bien que les symptômes se soient résolus ou nettement améliorés au cours des différentes thérapies, les symptômes sont réapparus – jours après l’achèvement du régime précédent, les jours. Les épisodes récurrents n’étaient pas simplement des épisodes diarrhéiques gênants. , mais étaient sévèrement débilitante, en particulier dans le patients âgés Par exemple, la patiente était une femme âgée de plus de cinq ans qui a été hospitalisée pour chacun des premiers épisodes de C difficile avec de multiples selles liquides, des douleurs abdominales et une leucocytose.

Diarrhée récurrente associée à Clostridium difficileThèmes et traitements de la DACDTable AgrandirDiffuse de téléchargementRésumé des données sur la diarrhée récurrente associée à Clostridium difficile Épisodes et traitements de la MACD Bien que la diarrhée ait récidivé de façon prévisible chez les patients ayant suivi un traitement antérieur par la rifaximine, aucune récidive n’a été observée. Symptômes après le traitement par la rifaximine En juillet, la durée du suivi variait de à jours. Les patients étaient décédés de maladies non apparentées et les jours suivant l’arrêt du traitement par la rifaximine, définissant ainsi la période minimale de suivi pour le groupe. Un patient patient a eu un seul épisode de diarrhée et d’incontinence quelques jours après la fin du traitement par la rifaximine et a immédiatement reçu un traitement de rifaximine pendant une seconde semaine sans autre récidive après des mois de suivi. Patients,,, et ont eu des résultats négatifs pour la toxine fécale et la culture du C difficile. Un échantillon de selles de suivi n’a pas été obtenu du patient, et le patient a eu un résultat négatif de dosage de la toxine fécale. jours après avoir terminé le traitement par rifaximine Le patient qui a reçu le deuxième traitement par rifaximine a eu des cultures de selles avant et après le traitement par rifaximine, et les deux ont montré des résultats positifs pour le C difficile. modèles, et les tests de sensibilité à la rifaximine in vitro ont démontré une CMI de μg / mL pour l’isolat de prétraitement et & gt; μg / mL pour l’isolat post-traitement Encore une fois, le patient n’a plus eu d’épisodes de diarrhée. L’utilisation de la rifaximine comme traitement de suivi ou «chasseur» après le traitement par vancomycine était remarquablement efficace pour interrompre les épisodes récidivants de DACD chez ce groupe de patients , tous n’ayant pas répondu à plusieurs schémas thérapeutiques antérieurs Bien que ce rapport soit une observation incontrôlée, ces patients avaient des rechutes prévisibles des symptômes quelques jours après l’arrêt du traitement pour leurs épisodes précédents, et tous les patients avaient au moins des mois de symptômes. Le patient qui a eu une rechute symptomatique après l’achèvement du traitement par la rifaximine a répondu à un deuxième traitement par rifaximine sans symptômes subséquents. Le mécanisme par lequel la rifaximine peut agir est inconnu collagène. Cependant, la rifaximine a été l’un des agents actifs testés in vitro contre un grand groupe de diverses souches de C difficile avec une CMI de mg / mL [ Comme la vancomycine, la rifaximine n’est pas absorbée et entraîne des concentrations fécales très élevées . Cependant, il a été démontré que la rifaximine entraîne des changements minimes dans la flore fécale des coliformes et des entérocoques Il est possible que les effets différentiels sur la flore fécale ont empêché la recrudescence de la croissance végétative après la thérapie par la rifaximine, mais pas après le traitement par la vancomycine. Bien que tous les patients aient été guéris, il est préoccupant que le patient présentant une récidive symptomatique ait récupéré un isolat de C difficile avec une CMI élevée après sa deuxième cure de rifaximine. Il convient de noter qu’il s’agissait du seul écart par rapport au schéma de traitement par la vancomycine suivi d’un traitement par la rifaximine. Une étude a montré que le C difficile avait une faible incidence de mutants spontanés résistants à la rifaximine – comparativement à d’autres agents pathogènes aérobies et anaérobies – mais notre expérience met en évidence cette possibilité La conception de ce régime va Un traitement par la ncomycine suivie d’un traitement par la rifaximine peut être important pour prévenir l’émergence de la résistance en réduisant à un niveau bas tout organisme résiduel du C difficile avant de lui administrer un traitement par rifaximine. Il est donc prudent de ne pas dévier de l’administration séquentielle de vancomycine. Par notre étude in vitro sur les souches de C difficile, nous avons trouvé des souches qui étaient également très résistantes de novo Il est possible qu’un patient avec une souche résistante de C difficile soit présent avant de recevoir la rifaximine. Cependant, il est à noter qu’un traitement antérieur par la rifampicine en combinaison avec la vancomycine chez nos patients n’a pas permis de prédire l’échec du traitement par la rifaximine. le traitement par la vancomycine chez les patients présentant plusieurs récidives de CDAD était efficace pour briser le cycle des récidives prévisibles suivant d’autres régimes utilisés pour traiter les CDAD Une étude prospective, contrôlée par placebo de cette approche semble clairement justifiée et devrait inclure la collecte d’isolats de C difficile pour évaluer l’émergence de la résistance à la rifaximine

Remerciements

Nous remercions le Dr Paul O’Keefe et Chinyere Aneziokoro pour le référencement de leurs patients, Walter Zukowski pour la culture et l’analyse des endonucléases de restriction des isolats de C difficile, et le Dr David Hecht et James Osmolski pour aider à faciliter les tests de susceptibilité. Par l’intermédiaire du service de recherche du ministère des Anciens Combattants, des subventions d’examen du mérite pour SJ et DNGPotential SJ a été consultant auprès de Salix, Genzyme, Viropharma et Acambis et a reçu une subvention de recherche de Salix CPK a été consultant pour Salix , Genzyme, ViroPharma, Acambis, Massachusetts Biological Laboratories, Oscient et BioScale et a reçu un soutien de recherche de Salix, Genzyme, Acambis et Massachussetts Biological Laboratories DNG détient des brevets pour le traitement et la prévention de la maladie du C difficile sous licence à ViroPharma; a été consultant pour Salix, Romark, ViroPharma, Genzyme, AstraZeneca, Optimer, GOJO et Oscient; et a reçu un soutien de recherche de ViroPharma, Genzyme et Massachusetts Biological Laboratories CS et MG: aucun conflit