La fièvre typhoïde entérique chez les voyageurs

On estime que l’incidence de la fièvre typhoïde entérique chez les voyageurs est de l’ordre de 1 cas par voyageur dans les pays en développement. Récemment, il est apparu que les voyageurs qui visitent des amis et des parents, en particulier les voyageurs du sous-continent indien, sont les plus vulnérables. L’inquiétude récente est l’incidence croissante de la fièvre paratyphoïde en Asie, qui n’est pas couverte par les vaccins antityphoïdiques disponibles, et l’émergence d’infections causées par des souches résistantes aux antibiotiques, y compris des souches résistantes aux fluoroquinolones. La vaccination contre la typhoïde est recommandée. La plupart des voyageurs se rendant dans des pays à risque modéré à élevé En raison de la présentation clinique non spécifique de la fièvre entérique, un indice élevé de suspicion est important chez les voyageurs fébriles qui se sont rendus dans des régions d’endémicité.

La fièvre typhoïde entérique ou paratyphoïde est une maladie systémique causée par Salmonella enterica sérotype Typhi ou S enterica sérotype Paratyphi S Typhi et S Paratyphi sont hautement adaptés aux humains et ne possèdent pas de réservoirs animaux ou environnementaux non humains La fièvre entérique est contractée par ingestion d’eau ou de nourriture contaminée par les matières fécales L’excrétion continue d’un grand nombre de bactéries par des porteurs asymptomatiques ou des individus récemment guéris de la fièvre entérique est fréquente et constitue une source majeure de propagation d’une épidémie. Dans les régions endémiques, la fièvre entérique est associée à la consommation d’eau contaminée. Une récente étude indonésienne a identifié la consommation de nourriture des vendeurs de rue et les inondations comme étant associées de manière indépendante à la fièvre paratyphoïde . En revanche, la fièvre typhoïde était associée à des facteurs de risque domestiques, tels que: présence d’un membre de la famille avec fièvre typhoïde récente, absence de Le savon pour le lavage des mains et le partage des aliments de la même assiette On estime qu’il y a chaque année un million de nouveaux cas de fièvre entérique avec décès La plupart des cas sont confinés au monde en développement où la maladie est endémique étant dans le sous-continent indien et en Asie du Sud-Est figure Régions avec l’incidence la plus élevée de fièvre entérique & gt; Le nombre de cas par personne et par an est le sud-Asie centrale et Asie du Sud-Est. Régions d’incidence moyenne – cas par personne et par an comprennent le reste de l’Asie, Afrique, Amérique latine et Caraïbes et Océanie, sauf Australie et Nouvelle-Zélande. Inde, l’incidence de la fièvre entérique est le nombre de cas par personne-année

Figure View largeTélécharger la diapositive Répartition géographique de la fièvre entérique Les valeurs ne sont pas des cas par, population par an De La permission a été accordée par l’Organisation mondiale de la Santé pour reproduction dans cette revue. De L’Organisation mondiale de la Santé a autorisé la reproduction dans cette revue.Dans les pays développés, la fièvre entérique est une maladie sporadique qui survient principalement chez les voyageurs rapatriés Dans l’ensemble, on estime que l’incidence de la typhoïde chez les voyageurs dans les pays en développement est Les voyages récents ont été signalés par% des patients atteints de fièvre typhoïde signalés aux centres de contrôle et de prévention des maladies des États-Unis entre et Plus de la moitié de ces patients avaient voyagé dans le sous-continent indien, soit l’Afghanistan, Bangladesh, le Bhoutan, l’Inde, les Maldives, le Népal, le Pakistan et le Sri Lanka,% avaient o Le Mexique et l’Amérique centrale,% ont voyagé aux Philippines, et% ont voyagé en Haïti Une autre étude aux États-Unis a révélé que l’incidence de la fièvre typhoïde chez les citoyens américains voyageant dans le sous-continent indien était au moins toute autre région géographique De même, dans une étude rétrospective des patients atteints de fièvre typhoïde ou paratyphoïde dans un hôpital parisien, près de 100% des patients étaient originaires du sous-continent indien , bien que le nombre de cas déclarés de fièvre est restée stable à une centaine de cas par an, la proportion de cas de fièvre entérique attribuée aux voyages en dehors des États-Unis a augmenté de% pour – à% pour – et à% pour – Récemment, un sous-groupe de voyageurs On a souligné que les membres de la famille étaient exposés à un risque accru par rapport à d’autres voyageurs pour plusieurs infections, y compris la fièvre entérique Aux États-Unis, ce groupe est composé en grande partie de f les résidents américains nés à l’étranger et leurs enfants qui retournent dans leur pays d’origine; Ces personnes représentent plus de% des voyageurs résidents à l’étranger. Pendant leur séjour chez des membres de la famille ou des amis, ces voyageurs peuvent avoir moins de contrôle sur leur alimentation et être plus susceptibles de boire de l’eau non traitée et de manger des aliments non cuits. les cas de fièvre typhoïde aux États-Unis ont montré que les touristes représentaient% des cas, alors que les voyageurs rendant visite aux amis et aux parents représentaient%

Augmentation de la fièvre paratyphoïde

Au cours de la dernière décennie, il y a eu une augmentation disproportionnée de l’incidence de la fièvre entérique causée par S. Paratyphi A dans le sous-continent indien Dans un laboratoire de New Delhi, la proportion d’isolements de S Paratyphi A dans les cas de fièvre Un nombre croissant d’infections à Paratyphi A a également été noté ailleurs en Inde et au Népal De cas de fièvre entérique chez des voyageurs se présentant à une clinique de voyage au Népal pendant une période de – Il est intéressant de noter que l’analyse moléculaire réalisée par PFGE a montré que les récentes épidémies d’infection à S. Paratyphi A en Inde sont dues à un nombre restreint de clones De même, le La proportion de l’infection à S. Paratyphi A au Népal était due à l’émergence d’un seul clone En revanche, la plus grande diversité génétique parmi les isolats de S Typhi suggère une maladie endémique provenant de sources multiples. L’apparition de l’infection par S Paratyphi A est due à la réduction de l’efficacité des vaccins antityphoïdiques contre ces souches. Il n’existe actuellement aucun vaccin homologué contre S. Paratyphi A. En outre, l’apparition de S Paratyphi A est une cause de fièvre entérique dans certaines régions du pays. L’Inde a été suivie par une augmentation de l’incidence de l’infection due à S. Paratyphi A résistant aux antibiotiques Ces questions sont abordées plus loin

Résistance antimicrobienne

En, le chloramphénicol a révolutionné le traitement de la fièvre typhoïde, mais la typhoïde chloramphénicolique, à médiation plasmidique, est devenue un problème majeur. Le S Typhi multirésistant est apparu avec l’émergence de souches résistantes au chloramphénicol, à l’ampicilline, à la triméthoprime, à la streptomycine et aux sulfamides. La prévalence de Typhi S multirésistante a également augmenté chez les voyageurs Le taux d’infection à S. Typhi multirésistante chez les voyageurs américains acquis en Inde a augmenté de% en – à% en – et chez les voyageurs atteints de fièvre typhoïde acquise au Vietnam Des taux croissants de souches multirésistantes de S. Paratyphi A ont également été signalés chez les voyageurs. Chez les voyageurs européens, le taux de S Paratyphi A multirésistant a augmenté de% en à% en conséquence de l’émergence de souches multirésistantes de S Typhi et de S Paratyphi, les quinolones sont devenues le pilier dans de nombreuses traitement de la fièvre entérique Malheureusement, la résistance aux quinolones s’est également développée chez S Typhi et S Paratyphi, notamment en Asie, où elle est devenue un problème majeur. Plusieurs de ces souches résistantes aux quinolones sont résistantes à l’acide nalidixique par des tests in vitro, En outre, ces souches résistantes à l’acide nalidixique, sensibles aux fluoroquinolones, peuvent être associées à une sensibilité intermédiaire aux fluoroquinolones et à un échec clinique ou à une réponse retardée chez les fluoroquinolones. NCCLS recommande de faire des tests de résistance à l’acide nalidixique dans tous les isolats de Salmonella extraintestinaux et d’informer les cliniciens que les isolats résistants aux fluoroquinolones et résistants à l’acide nalidixique ne peuvent pas être éradiqués par un traitement aux fluoroquinolones [ ] Acide nalidixique-resistan Des souches de S. Paratyphi A sont également observées chez les voyageurs du sous-continent indien Ceci est important, car la grande majorité des cas de fièvre typhoïde chez les voyageurs proviennent de cette région, et les vaccins actuels contre la typhoïde sont inefficaces contre S. Paratyphi A

Caractéristiques cliniques

La fièvre typhoïde et la fièvre paratyphoïde chez les voyageurs produisent généralement des caractéristiques cliniques indiscernables La plupart des personnes atteintes de fièvre entérique présentent une maladie fébrile non spécifique, souvent d’apparition insidieuse, après une période d’incubation de plusieurs jours. Les céphalées, le malaise, la myalgie et la toux sèche sont L’arthralgie est moins fréquente dans les cas de fièvre typhoïde et paratyphoïde que dans les cas de rickettsiose. La fièvre qui augmente lentement dans un «escabeau» est rare, bien que la fièvre ait tendance à s’aggraver à mesure que la maladie progresse. tremblements frissonnants et rigueur qui ressemblent aux symptômes de la fièvre due au paludisme La constipation et la bradycardie relative sont fréquentes mais non nécessaires au diagnostic. Taches roses – mm macules rose-rouge sur la poitrine et l’abdomen qui blanchissent sous la pression mais sont fugaces détecter chez les individus à peau foncée peut apparaître, sont souvent passés inaperçus et peuvent être plus marqués dans les cas de la fièvre paratyphoïde Une variété de caractéristiques neuropsychiatriques et focales peuvent survenir. Les complications surviennent chez% -% des patients et sont probablement plus fréquentes chez les patients qui ont été malades pendant & gt; semaines Les saignements gastro-intestinaux, la perforation intestinale et l’encéphalopathie typhoïde sont des complications importantes. Les voyageurs consultent généralement plus rapidement que les patients locaux; par conséquent, ces complications sont généralement moins fréquentes dans la population de voyageurs. La récurrence survient dans% -% des patients, habituellement – semaines après la résolution de la fièvre Les rechutes sont généralement plus douces que l’attaque initiale et l’isolat bactérien de la rechute modèle de susceptibilité aux antibiotiques comme isolat d’origine Fait important, ~% -% des patients atteints de fièvre entérique deviennent des porteurs asymptomatiques à long terme qui peuvent excréter S Typhi dans l’urine ou les selles pendant & gt; Les taux de létalité chronique sont plus élevés chez les femmes et chez les personnes présentant des anomalies biliaires, comme les calculs biliaires. Le taux moyen de létalité dans la population non-avaler est généralement de & l;%, comparé à% à l’ère pré-bio-biotique. population des voyageurs lorsqu’il y a, en général, moins de retard dans l’instauration d’une antibiothérapie efficace, cette dernière étant le facteur le plus important d’une issue défavorable. Le taux de létalité est le plus élevé chez les enfants. Dans une autre étude récente impliquant des voyageurs israéliens rentrés, la présentation clinique, le taux de complications et les rechutes étaient similaires pour les infections à S Typhi et S Paratyphi, ce qui suggère clairement que ce dernier ne peut être moins bénin que S Typhi. Le diagnostic différentiel chez un voyageur soupçonné de fièvre entérique est large. Le paludisme, les maladies à rickettsies, y compris le typhus murin et broussailleux, la leptospirose, la dengue, l’hépatite et l’abcès hépatique amibien, sont des facteurs qui entrent en ligne de compte.

Diagnostic

Le diagnostic clinique de la fièvre entérique peut être difficile en raison de la nature non spécifique des symptômes et des signes. Une histoire de voyage dans le sous-continent indien ou dans d’autres régions endémiques chez un patient fébrile devrait alerter le médecin de la possibilité d’une fièvre entérique. Le diagnostic définitif de fièvre entérique nécessite l’isolement de S Typhi ou de S Paratyphi à partir de spécimens de sang, de moelle osseuse ou d’un autre organisme. site extraintestinal Les cultures sanguines sont la méthode diagnostique standard, et les résultats peuvent être positifs chez% -% des patients, à condition qu’un grand volume de sang typiquement mL pour les adultes soit cultivé. Les cultures de moelle osseuse augmentent le rendement diagnostique des hémocultures de ~%, reflétant une plus grande concentration de bactéries dans ce type d’échantillon Les résultats des cultures de selles sont positifs pour ~% des enfants et ~% d’adultes atteints de fièvre entérique; Pour la détection des porteurs, plusieurs échantillons doivent être examinés en raison du caractère irrégulier de l’excrétion S Typhi est parfois excrété dans l’urine, en particulier en présence d’anomalies structurelles des voies urinaires, y compris l’infection à Schistosoma haematobium. Pour détecter les anticorps S Typhi Le rôle du test Widal classique est controversé, avec des opinions divergentes sur l’utilité du test dans divers domaines d’endémicité. Des tests rapides d’anticorps anti-Typhi S peuvent être utiles dans les régions où la fièvre entérique est endémique. , aucun test sérologique actuel n’est suffisamment sensible ou spécifique pour remplacer les tests de culture pour le diagnostic de la fièvre entérique dans les pays développés

Traitement

L’administration d’antibiotiques efficaces, une attention particulière à l’équilibre hydrique et électrolytique et la reconnaissance rapide des complications sont essentielles au traitement de la fièvre entérique. Les essais randomisés et contrôlés de traitement de la fièvre entérique proviennent de régions où elle est endémique. fièvre, bien qu’il n’y ait aucune raison de croire qu’il y aurait une différence appréciable dans l’efficacité du traitement des résidents des zones d’endémicité. Dans le traitement du voyageur avec la fièvre entérique, la sensibilité aux antibiotiques de la souche infectante est cruciale pour déterminer quel médicament utiliser. Les fluoroquinolones semblent être les antibiotiques les plus efficaces lorsque l’infection est causée par des souches pleinement sensibles et sont largement utilisées pour le traitement empirique de la fièvre entérique. Cependant, l’incidence croissante de la résistance aux quinolones limite l’utilisation de ces antibiotiques. cette classe d’antibiotique Cetriaxone et D’autres céphalosporines de troisième génération constituent un bon choix pour le traitement empirique des voyageurs soupçonnés de contracter la fièvre typhoïde. Un médicament oral de troisième génération, le céfixime, a également été étudié et efficace Cependant, des rapports anecdotiques récents et un essai clinique en cours Katmandou a soulevé des questions sur l’efficacité du céfexime dans le traitement de la fièvre entérique BB; données non présentées La gatifloxacine, actuellement étudiée au Népal, semble prometteuse Voyageuse revenant du sous-continent indien ou d’autres régions d’endémicité avec une forte fièvre mais par ailleurs des résultats d’examens physiques normaux et parfois avec une splénomégalie ou une numération des leucocytes normale ou faible La durée de l’élimination de la fièvre de ces céphalosporines de troisième génération est d’environ une semaine, bien que de nombreux patients ressentent une amélioration subjective au moment de l’instauration de la chimiothérapie. Le taux d’échec du traitement est de ~% -% Il est important de noter que le taux de portage fécal est de & lt;% et que le taux de rechute est de% -% Bien qu’il ait été recommandé d’administrer des doses maximales de ciprofloxacine mg / kg / jour ou ofloxacine mg / kg / jour administré pendant un minimum de jours peut être utilisé pour traiter les infections à souches résistantes à l’acide nalidixique, il y a quelques inconvénients à cette ap En particulier, de longues périodes d’élimination de la fièvre et un taux élevé de transport fécal pendant la convalescence ont été notés

Table View largeTélécharger slideTraitement de la fièvre entérique chez les adultesTable View largeDownload slideTraitement de la fièvre entérique chez les adultes L’une des principales raisons de l’émergence de S Typhi et S Paratyphi résistant aux fluoroquinolones en Asie est la disponibilité généralisée de fluoroquinolones génériques relativement bon marché L’azithromycine, qui peut être administrée par voie orale, s’est révélée prometteuse dans un nombre limité d’essais avec des temps de clairance de la fièvre et des taux de rechute et de transport fécal en phase convalescente de% Aztreonam et imipénème En dépit de la démonstration de la mort in vitro des salmonelles, les céphalosporines et aminoglycosides de première et de deuxième génération sont inefficaces dans le traitement de la fièvre entérique Gentamicin est largement utilisé comme thérapie pour le sepsis Gram négatif. Cependant, il est important de noter que cet antibiotique n’est pas utilisé empiriquement. pour traiter la bactériémie à Gram négatif chez les patients récemment hospitalisés Dans les régions où la fièvre entérique est endémique, l’éradication de l’état porteur chronique est importante pour stopper la propagation de la maladie et peut être atteinte dans% des cas avec de fortes doses d’ampicilline / amoxicilline avec probénécide pendant des mois ou avec de la ciprofloxacine pendant au moins ,] Un traitement efficace dépend de la sensibilité de l’organisme Cholecystectomy peut être un complément important à la thérapie antibiotique dans les porteurs chroniques avec cholelithiasis

Vaccinations

Le tableau récapitule les différentes vaccinations contre la fièvre typhoïde Les vaccins les plus facilement disponibles sont le vaccin polysaccharidique capsulaire par voie parentérale et le vaccin oral vivant atténué. Un vaccin Vi potentiellement utile conjugué à un recombinant non toxique Pseudomonas aeruginosa a récemment été évalué au Vietnam et s’est révélé efficace % Aucun des vaccins disponibles dans le commerce n’offre une protection complète contre les taux d’efficacité des voyageurs,% -%; Par conséquent, les autres mesures de protection suggérées ci-dessous doivent être suivies. Le vaccin oral Ty a est disponible en Europe comme vaccin -doses, bien qu’aux États-Unis et au Canada, pour les voyageurs se rendant dans les régions d’endémicité, les doses du vaccin sont administrées sur Les preuves circonstancielles indiquent que le vaccin contre la typhoïde offre une protection aux voyageurs visitant les zones d’endémicité Dans une étude réalisée au Népal, le taux de fièvre typhoïde Le taux de vaccination contre la typhoïde pour les touristes israéliens était de%, comparé à% pour les autres touristes occidentaux. voyageurs, de patients atteints de fièvre typhoïde associée au voyage, seulement% avaient été vaccinés contre la typhoïde

Les grands centres américains de contrôle et de prévention des maladies et l’Organisation mondiale de la Santé recommandent la vaccination contre la typhoïde pour les personnes qui se rendent dans des pays où la fièvre entérique est endémique. Ces vaccins doivent être administrés à l’adresse suivante: http://www.who.int/tmp/index.html. Moins de semaines avant le départ Cependant, aucun de ces vaccins ne semble offrir une protection contre le S Paratyphoide A Malheureusement, il n’existe actuellement aucun vaccin disponible dans le commerce aux Etats-Unis pour l’enfant voyageur âgé de moins de 16 ans. ans Il est important de noter que la fièvre entérique est un risque même pour les voyages à court terme dans des régions à haut risque, comme le suggèrent certaines directives plus anciennes des voyageurs américains atteints de fièvre typhoïde. ont rapporté leur durée de séjour dans la zone d’endémicité,% resté & lt; semaine,% est resté & lt; semaines,% resté & lt; semaines,% resté & lt; semaines,% resté & lt; semaines, et% est resté & lt; semaines Malheureusement, ces données ne sont pas accompagnées de risques estimés pour chaque durée de séjour. En général, la vaccination doit être envisagée pour les routards voyageant dans les zones endémiques, chez les voyageurs immunodéprimés et chez les personnes atteintes d’athérosclérose sévère, de prothèse interne et de lithiase biliaire. En outre, de nombreux médecins de médecine du voyage pensent que la vaccination généralisée de la population locale contribuera à réduire l’incidence de la fièvre entérique chez la population locale et les voyageurs dans la région. Il est urgent d’administrer un vaccin paratyphoïde, et une préparation bivalente serait idéale. Enfin, les femmes enceintes qui se rendent dans une région où la fièvre entérique est endémique devraient recevoir le vaccin polysaccharidique capsulaire par voie parentérale.

Autres précautions

La récente notification de S Typhi comme une arme potentielle de bioterrorisme a contribué à raviver l’intérêt pour les mesures de précaution importantes pour éviter l’infection de cet organisme. En voyageant dans les zones d’endémicité, les voyageurs doivent s’assurer que l’eau potable est bouillie ou correctement embouteillée. Les légumes frais et les fruits qui ont été lavés dans de l’eau insalubre peuvent être des sources d’infection. La maxime «faire bouillir, éplucher ou jeter» s’applique clairement au contrôle de cette maladie. Manifestement, manger de la nourriture chez les vendeurs de rue est un risque pour la fièvre entérique, en particulier pour la fièvre entérique due à S. Paratyphi A Enfin, les voyageurs rendant visite à leurs amis et parents, en particulier ceux qui vont à le sous-continent indien-doivent être ciblés pour la prévention de la fièvre entérique La médecine des voyages a évolué autour de l’industrie du tourisme, et Cette approche peut être inefficace chez ces voyageurs qui peuvent avoir des croyances préconçues sur la santé selon lesquelles ils sont peu susceptibles d’être malades à l’étranger et peuvent boire de l’eau du robinet, manger des légumes non cuits et ne pas contracter la typhoïde et autres vaccins

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits