L’adhésion au traitement antirétroviral pendant et après la grossesse: étude de cohorte sur les femmes recevant des soins dans le cadre du programme Option B du Malawi

Contexte L’adhésion au traitement antirétroviral Le traitement antirétroviral est crucial pour prévenir la transmission mère-enfant du virus de l’immunodéficience humaine et assurer l’efficacité à long terme du traitement antirétroviral, mais les données sont rares dans les programmes de soins de routine africains. Nous avons défini l’adhérence comme le pourcentage de jours «couverts» par les demandes en pharmacie L’adhésion de ≥% a été jugée adéquate Nous avons calculé la probabilité inverse de censurer les poids pour ajuster les estimations d’adhérence pour la censure informative. statistiques descriptives, analyse de survie et régression logistique groupée pour comparer l’observance chez les femmes enceintes et allaitantes éligibles au traitement antirétroviral selon l’option B, et chez les femmes non enceintes et non allaitantes qui ont commencé un TAR avec un faible nombre de cellules CD ou stade clinique de l’Organisation mondiale de la santé. pour% des femmes Environ% des femmes qui ont commencé un TAR pendant la grossesse et l’allaitement ont adhéré de manière adéquate au cours des premières années de traitement antirétroviral, mais seulement environ% d’entre elles ont maintenu une Adhésion à chaque visite Les facteurs de risque d’adhérence inadéquate comprenaient le début du traitement antirétroviral avec option B, à un plus jeune âge, ou dans un hôpital de district ou un centre de santé. Conclusions Un tiers des femmes retenues dans le programme Option B ont mal adhéré pendant la grossesse et l’allaitement. peu après l’accouchement Des interventions efficaces pour améliorer l’observance chez les femmes dans ce programme devraient être mises en œuvre

Adhésion, thérapie antirétrovirale, option B, transmission mère-enfant, HIVIn, Malawi a lancé un test simplifié et traite l’option B pour prévenir efficacement la transmission de la mère à l’enfant en offrant un traitement antirétroviral à vie aux femmes enceintes et allaitantes infectées par le VIH. VIH, indépendamment des critères immunologiques ou cliniques L’option B a été adoptée par d’autres pays à faibles ressources et est maintenant recommandée par l’Organisation mondiale de la santé. en soins prénatals, quand ils sont asymptomatiques, ces femmes commencent un traitement peu après. Elles reçoivent une association quotidienne fixe d’éfavirenz, de ténofovir et de lamivudine. Elles collectent de nouveaux médicaments à chaque visite mensuelle pendant les premiers mois de traitement, et tous les mois par la suite le recours au TAR s’est grandement amélioré après la mise en œuvre de l’option B , mais on craint que les femmes atteintes du VIH asymptomatique les infections peuvent ne pas être retenues ou adhérer mal au traitement Une étude récente a montré qu’environ% des femmes qui ont commencé le traitement antirétroviral sous l’option B ont perdu des années de suivi après la TAR, mais aucune étude n’a décrit l’observance chez les femmes dans l’option. Programme B Une revue systématique des études publiées précédemment a montré que% de femmes adhéraient bien pendant la grossesse, mais seulement% adhéraient après l’accouchement Des études plus récentes suggèrent des niveaux plus élevés d’adhérence pendant la grossesse et la période post-partum. Le traitement antirétroviral est associé à une perte de suppression virale, un risque accru de transmission du VIH, un échec thérapeutique et une résistance virale. Nous avons examiné l’observance des femmes qui ont commencé un traitement entre septembre et octobre dans les établissements de santé au Malawi. les femmes éligibles au traitement antirétroviral dans le cadre de l’option B, et les femmes qui n’étaient pas enceintes et qui n’allaitaient pas et qui ont commencé un traitement antirétroviral avec un nombre de cellules CD & lt; / μL ou avec l’OMS stade clinique / maladie

Méthodes

Conception de l’étude et admissibilité du patient

Nous avons inclus les femmes infectées par le VIH définies ici comme ≥ ans, qui ont commencé un traitement antirétroviral de l’éfavirenz, du ténofovir et de la lamivudine entre septembre et octobre et qui sont ensuite retournés aux soins après cette date. Dans la plupart des centres d’étude, les femmes ont commencé un traitement antirétroviral et ont été dirigées vers des cliniques de traitement antirétroviral semaines après l’accouchement. L’approbation éthique a été accordée par le Comité national de recherche sur les sciences de la santé du Malawi et le Comité cantonal d’éthique de Berne, Suisse

Figure Vue largeDisque de téléchargementFond d’éligibilité des participants à l’étude Abréviation: ART, thérapie antirétroviraleFigure View largeDownload slideFlux d’éligibilité des participants à l’étude Abréviation: ART, thérapie antirétrovirale

Les sources de données

Les travailleurs de la santé utilisent un EMRS avec scanners de codes à barres et écrans tactiles pour enregistrer les données sur le lieu de soins Les demandes de pharmacies sont enregistrées avec des scanners de codes à barres. La date d’accouchement est enregistrée dans les registres de naissance sur support papier pour les enfants exposés au VIH et non dans les enregistrements ART maternels. Nous avons saisi les enregistrements papier dans une base de données. et utilisé le couplage d’enregistrements probabiliste pour fusionner les enregistrements maternels et infantiles Pour le sous-groupe des femmes que nous avons lié, nous avons comparé l’observance antepartum et postpartum.

Résultats

Nous avons défini l’observance comme la proportion de jours «couverts» par les réclamations en pharmacie, calculée comme le pourcentage de jours disponibles aux femmes pendant un intervalle de temps L’observance a été déterminée pour chaque intervalle entre les visites cliniques et des mois et des années. un sous-ensemble de femmes Figure, nous avons comparé suppression virologique entre les femmes avec différents niveaux d’adhérence et ensuite défini un seuil d’adhérence adéquate L’adhérence de ≥% a été catégorisée “adéquate” et l’adhérence de% “inadéquate” La suppression virologique a été définie comme charge virale valeur de & lt; copies / mL, mesurées ≥ mois après le début de l’ART Le calendrier des tests de charge virale n’était pas standardisé Nous avons seulement pris en compte les résultats des tests de charge virale au moins pendant les mois suivant le début du traitement.

Procédures

Nous avons classé les femmes selon la grossesse et l’allaitement au début du TARV: enceintes et éligibles au traitement antirétroviral selon l’option B, allaitantes et éligibles au traitement antirétroviral selon l’option B, ou non enceintes ou allaitantes et éligibles à l’ART en raison du stade OMS ou de la maladie ou de la cellule CD count & lt; / μL Les femmes ont été considérées comme «retenues dans les soins» entre le début du traitement antirétroviral et leur dernière recharge de médicaments. Nous avons classé les femmes & gt; Les femmes qui ont été transférées vers un autre établissement ont été classées comme étant «transférées» et celles qui ont informé les travailleurs de la santé qu’elles avaient interrompu le traitement antirétroviral ont été classées comme «ARV interrompue».

Analyses statistiques

Nous calculons rapports corrigés de cotes AOR avec% des intervalles de confiance CIs pour la suppression virologique par les couches d’adhérence & lt;%,% -%,% -% ou% pour valider notre mesure d’adhérence et déterminer le seuil d’adhérence adéquate Nous avons donc utilisé la régression logistique multivariée ajustée pour l’âge, la grossesse et l’allaitement au début du traitement antirétroviral et le traitement antirétroviral avant le test de charge viraleNous avons suivi les femmes pendant un maximum d’années avec le traitement antirétroviral Les femmes qui ont arrêté le traitement antirétroviral, sont décédées ou transférées ont été censurées le jour de leur soumission leur dernière demande en pharmacie Dans une analyse antérieure des données de la même cohorte de femmes, nous avons montré que la censure ne se faisait pas au hasard: les femmes mal adhérentes avaient des taux d’abandon plus élevés que celles ayant une bonne observance. analyse des modèles d’adhérence dans le temps Nous avons utilisé la probabilité inverse stabilisée de pondération de la pondération IPCW pour ajuster la censure informative. s l’inverse de la probabilité d’être sous surveillance, compte tenu de l’observance observée & lt;%,% -%,% -% ou%, grossesse et allaitement au début du TAR, âge -, -, ou ≥ ans , Stade clinique de l’OMS au début du TAR et centre de santé type, hôpital de district, hôpital confessionnel ou hôpital centralNous avons utilisé des statistiques descriptives pour examiner les caractéristiques des femmes au début du TAR Nous avons utilisé la méthode de Fine et Gray pour estimer les LTF, transfert, décès et arrêt des TAR La mortalité, le transfert, l’arrêt du traitement antirétroviral et la LTF étaient des événements concurrents Nous avons utilisé la méthode de Kaplan-Meier pour estimer la rétention et la probabilité que les femmes maintiennent une adhérence adéquate. Pour le sous-ensemble des femmes qui pourraient être liées aux nourrissons Figure, nous avons déterminé les proportions de femmes ayant une adhérence ≥% ou & lt;% pendant p Nous avons utilisé la régression logistique groupée avec des erreurs-types robustes en grappes pour calculer les rapports de risque ajustés. aHRs pour une adhérence adéquate L’analyse a été ajustée pour l’âge, la grossesse et l’allaitement au début du TAR, le type d’établissement et l’OMS stade clinique Nous avons utilisé le logiciel Stata, version, pour toutes les analyses statistiques

RÉSULTATS

Caractéristiques des participants à l’étude

Au total, les femmes répondaient à nos critères d’admissibilité:% étaient enceintes,% allaitaient, et% n’étaient ni enceintes ni allaitantes au début du traitement antirétroviral; Les femmes enceintes et celles qui allaitent ont commencé un TAR plus jeune et avaient une maladie à VIH moins avancée que les femmes qui n’étaient pas enceintes ou qui allaitaient

Tableau Caractéristiques des femmes au début de la thérapie antirétrovirale Femmes caractéristiques selon la grossesse et l’allaitement au début du traitement antirétroviral, non% une option enceinte B n =; % Option d’allaitement maternel B n =; % Non enceinte ou allaité n =; % Total n =; % Groupe d’âge – y – y – y ≥ ans Âge, médiane IQR, y – – – – Année d’initiation ART stade clinique OMS Inconnu Type d’établissement Hôpital central Hôpital de district Hôpital de mission Centre de santé Caractéristiques Femmes par Grossesse et Allaitement au début du traitement antirétroviral , Non% une option enceinte B n =; % Option d’allaitement maternel B n =; % Non enceinte ou allaité n =; % Total n =; % Groupe d’âge – y – y – y ≥ ans Âge, médiane IQR, y – – – – Début de l’ART Début du stade clinique OMS Inconnu Type d’établissement Hôpital central Hôpital de district Hôpital hospitalier Centre de santé Abréviations: TAR, traitement antirétroviral; IQR, intervalle interquartile; OMS, Organisation mondiale de la Santéa Les données ne représentent pas% des femmes, sauf indication contraire.

Adhérence et suppression virologique

Parmi les femmes incluses dans l’étude, les femmes de l’option B étaient éligibles pour cette analyse. Figure La durée médiane entre l’initiation du TARV et l’essai de charge virale était de quatre jours intervalle interquartile – Parmi les patients testés,% ont été supprimés virologiquement. Les femmes dont l’adhérence entre le début du TAR et le test de charge virale était <%> étaient beaucoup moins susceptibles d’être virologiquement supprimées que celles dont l’adhérence était% aOR pour l’adhérence & quot;% CI , -]; aOR pour l’adhérence% -%, Les femmes dont l’adhérence était de% -% avaient une chance similaire de suppression virologique aOR,; % IC, – comparé à ceux avec% adhérence Sur la base de ces résultats, nous avons considéré <% adhérence inadéquate et ≥% adéquate

L’observance chez les femmes retenues

Les estimations de Kaplan-Meier pour la rétention après des années de grossesse et d’allaitement étaient de% IC%,% -% pour les femmes enceintes,%% -% pour les femmes allaitantes, et%% -% pour les femmes non enceintes ou allaitantes. l’incidence cumulative de LTF par année était% IC%,% -% parmi les femmes qui ont commencé ART pendant la grossesse,% IC%,% -% parmi ceux qui ont commencé le TAR pendant l’allaitement, et% IC%,% -% parmi ceux qui n’étaient ni Femmes enceintes ou allaitantes au début du traitement Environ% des femmes de tous les groupes transférés, <%> ont arrêté le traitement antirétroviral, et% sont décédées. Parmi les femmes retenues après des années, une adhérence adéquate ≥% pendant les premières années du TAR était de% IC% -% pour les femmes qui ont commencé un TAR pendant la grossesse,%% -% pour celles qui ont commencé un TAR pendant l’allaitement et%% -% pour celles qui n’étaient ni enceintes ni allaitantes. La probabilité de maintenir une adhérence adéquate à chaque visite de suivi pendant la première années d’ART était% CI, – chez les femmes qui a commencé un TAR pendant la grossesse, – chez ceux qui ont commencé un TAR pendant l’allaitement, et – chez les femmes, qui n’étaient ni enceintes ni allaitantes.

Figure Voir grandDownload slideProbabilité de maintenir une adhérence adéquate ≥% à chaque visite clinique lignes et% intervalles de confiance zones ombrées comparées en fonction de la grossesse et de l’allaitement au début du traitement antirétroviral ARTFigure Voir grandDownload slideProbabilité de maintenir une adhérence adéquate ≥% à chaque visite clinique % intervalles de confiance zones ombrées comparées en fonction de la grossesse et de l’allaitement au début du traitement antirétroviral TAR

Modèle d’adhésion au fil du temps sur ART

Les figures A et B montrent les proportions de femmes ayant une observance adéquate et inadéquate chez les femmes retenues à la fin de la période considérée. La proportion de femmes adhérant adéquatement début du TAR pendant la grossesse est passé de% IC,% -% pendant les premiers mois de TAR à%% -% pendant les mois – Par la suite, la proportion de femmes qui ont adhéré adéquatement a augmenté à%% -% Figure B Entre% IC%,% -% et%% -% des femmes qui ont commencé le TARV lorsqu’elles n’étaient ni enceintes ni allaitantes de façon adéquate Adhérent à l’allaitement maternel, entre les% IC%,% -% et%% CI annexe

Figure View largeDownload slideAdhérence pendant les mois suivant la thérapie antirétrovirale ART L’initiation est comparée en fonction de la grossesse et de l’allaitement au début du TAR: grossesse A, C ou allaitement B, D Les probabilités observées et inverses de censure IPCW pondérées sont affichées pour les niveaux d’adhérence pendant les intervalles de mois après le début de l’ART Les données représentent les pourcentages avec% d’intervalles de confiance des femmes avec une observance de% ou ≥% Les données observées incluent les femmes retenues à la fin de l’intervalle. Les données ajustées IPCW représentent une pseudopopulation qui aurait été observée sans censureFigure View largeTélécharger la diapositiveAdhérence pendant un intervalle de temps après la thérapie antirétrovirale ART L’initiation est comparée en fonction de la grossesse et de l’allaitement au début de l’ART: grossesse A, C ou allaitement B, D Probabilité observée et inverse de censure pondérée niveaux pendant -mois intervalles af Les données observées représentent les pourcentages avec% d’intervalles de confiance des femmes ayant une observance de% ou ≥% Les données observées incluent les femmes retenues à la fin de l’intervalle Les données ajustées IPCW représentent une pseudopopulation qui aurait été observée sans censurer Après ajustement, l’observance chez les femmes qui ont commencé le TAR pendant la grossesse était constante au fil du temps, sauf pendant les mois où elle était significativement plus faible. Figure C Chez les femmes qui ont commencé le TAR pendant l’allaitement, l’adhérence est restée constante au fil du temps Figure D, et chez les femmes qui n’étaient pas enceintes ou qui allaitaient, l’observance a chuté après les premiers mois et est demeurée constante par la suite. Annexe supplémentaire

Adhésion avant et après la livraison

Nous avons établi un lien entre les enregistrements maternels et infantiles pour déterminer la date d’accouchement en% des femmes qui ont commencé le TAR pendant la grossesse. Figure 2: Comparaison de l’observance avant et après l’accouchement Les femmes qui pouvaient être liées à leur nourrisson observance moyenne au cours des premières années de traitement antirétroviral comparativement à celles qui n’ont pas pu être liées% vs%; P = Les populations différaient également quant à l’année du TAR et au type d’établissement Annexe supplémentaire La durée médiane entre le début du TAR et l’accouchement était de mois. L’analyse ajustée par l’IPCW montrait que, pendant la grossesse,%% IC,% -% Dans les premiers mois après l’accouchement, la proportion de femmes ayant une adhérence adéquate est tombée à% IC%,% -% Dans les mois consécutifs mois – post-partum, la proportion de femmes ayant une adhérence adéquate était similaire à celle pendant la grossesse.

Figure Vue grandDownload slideAdérence avant et après la distribution Observe A et la probabilité inverse de censurer les estimations IPCW B pondérées sont affichées; les données représentent les pourcentages% d’intervalles de confiance des femmes avec une observance de & lt;% ou ≥% pendant la grossesse et tous les mois après l’accouchement Les estimations ajustées par l’IPCW sont ajustées pour la censure, représentant une pseudopopulation qui aurait été observée sans censure. début de la thérapie antirétrovirale ART pendant la grossesse et pourrait être lié aux dossiers infantiles voir Figure Figure Voir grandDownload slideAdherence avant et après l’accouchement Observé A et la probabilité inverse de censurer les estimations IPCW B pondérées sont affichées; les données représentent les pourcentages% d’intervalles de confiance des femmes avec une observance de & lt;% ou ≥% pendant la grossesse et tous les mois après l’accouchement Les estimations ajustées par l’IPCW sont ajustées pour la censure, représentant une pseudopopulation qui aurait été observée sans censure. début de la thérapie antirétrovirale ART pendant la grossesse et pourrait être liée aux dossiers infantiles voir la figure

Facteurs de risque d’adhésion inadéquate

Les femmes qui ont commencé le traitement antirétroviral pendant la grossesse; % IC, – ou pendant l’allaitement, – étaient plus susceptibles d’adhérer inadéquatement <% dans les premières années de TAR que les femmes qui n'étaient pas enceintes ou qui allaitaient au début de l'ART. % CI, -, - années; -, ou - années; - étaient plus susceptibles d'adhérer de manière inadéquate que les personnes âgées de ≥ ou plus âgées gérées dans les hôpitaux de district; % CI, - et les centres de santé urbains; - étaient plus exposés au risque d'adhérence inadéquate que ceux gérés dans les établissements de santé confessionnels; - ou la référence des hôpitaux centraux Les femmes au stade clinique de l'OMS étaient plus susceptibles d'adhérer insuffisamment à la procréation assistée; % CI, - que ceux du stade clinique de l'OMS; -,; -, ou référence

DISCUSSION

scanneurs de codes à barres et distribution de médicaments enregistrés prospectivement au point de service , sauf pendant les pannes occasionnelles du système électronique, lorsque les données ont été recueillies sur papier et entrées dans le système rétrospectivement. L’entrée des données n’a pas toujours été complète. Nous avons sérieusement sous-estimé l’observance parce que la saisie rétrospective était rare. Notre analyse antérieure des données de la même cohorte a révélé que les femmes ayant une mauvaise observance ont un risque plus élevé de LTF Nous avons utilisé IPCW pour ajuster la censure informative et permettre une comparaison valide. Adhésion post-partum La date d’accouchement n’a pas été enregistrée dans les enregistrements ART maternels, donc nous n’avons pas pu calculer l’observance antepartum et postpartum pour toutes les femmes. En liant les enregistrements maternels et infantiles, nous avons déterminé la date d’accouchement. pas représentatif de toutes les femmes qui ont commencé le TAR pendant la grossesse; les sujets du sous-groupe ont une adhérence légèrement meilleure, probablement parce que les femmes qui adhèrent au TAR sont plus susceptibles d’inscrire leurs nourrissons aux soins. Les taux d’observance avant et après l’accouchement peuvent être légèrement surestimés. L’étude PROMOTE et l’étude sur l’allaitement au sein de Kisumu ont inclus des femmes enceintes sans tenir compte des critères cliniques ou immunologiques. Dans l’étude PROMOTE, l’autosuffisance moyenne et l’allaitement maternel ont été observés. Au cours de l’étude sur l’allaitement maternel de Kisumu, environ% des femmes avaient une adhérence de>% pendant la grossesse et l’allaitement Deux études de cohorte en Afrique incluaient des femmes enceintes avec un faible nombre de cellules CD ou à un stade clinique avancé, et l’adhérence signalée était élevée pendant et après En général, nos données sont en ligne avec ces études, mais les comparaisons sont limitées par des études hétérogènes, des critères d’éligibilité et des mesures d’adhérence. Nous avons constaté que les taux d’adhérence étaient constants pendant la grossesse et l’allaitement. les premiers mois après l’accouchement La consultation après l’accouchement, la dépression postnatale ou les difficultés à se rendre dans les établissements après l’accouchement peuvent expliquer le déclin temporaire de l’observance Les sociologues médicaux soutiennent que les patients peuvent interrompre le traitement ou réduire les doses. Les patients qui se sentent malades avant de commencer un traitement antirétroviral se sentent mieux rapidement après le début du traitement Cependant, l’état de santé des patients avant le début du traitement et les effets indésirables des médicaments peuvent influencer l’évaluation du traitement. , les patients qui se sentent bien avant de commencer un traitement antirétroviral ne voient aucune amélioration de leur santé Les femmes enceintes et qui allaitent ont commencé un TAR à un stade moins avancé de l’infection par le VIH que les femmes qui n’étaient pas enceintes ou allaitantes, ce qui peut expliquer leur plus mauvaise observance. Cette hypothèse est soutenue par une étude qualitative montrant que se sentir en bonne santé. effets indésirables sont des raisons pour lesquelles les femmes de l’option B cessent de prendre leurs médicaments et par des études quantitatives montrant que des numérations cellulaires CD élevées sont associées à des interruptions de traitement ou à des défaillances que le démarrage à un stade clinique avancé mène à une meilleure observance Une mise en scène inadéquate de l’OMS dans les soins de routine peut expliquer notre découverte inattendue. Environ un quart des femmes ayant commencé un TAR avec une option B étaient des LTF pendant les premières années de traitement. Les patients infectés par le VIH et insuffisamment adhérés présentent un risque élevé de Les programmes devraient surveiller attentivement la pharmacorésistance et l’efficacité à long terme du traitement antirétroviral chez les femmes qui ont commencé un traitement antirétroviral dans le cadre de l’option B et devraient s’attendre à une augmentation de la demande de TAR de deuxième intention. le nombre est limité, il peut être utile de cibler les tests sur les patients ayant une adhérence médiocre. Les mesures d’adhérence basées sur les pharmacies ou autodéclarées pourraient identifier les patients ayant des problèmes d’adhérence. Les programmes devraient envisager de mettre en œuvre des interventions réalisables et factuelles pour promouvoir l’observance. clubs, counselling d’observance, rappels de SMS et services de soutien, et pourrait également envisager des options de première ligne mieux tolérées La plupart des femmes inscrites au programme Option B ont bien adhéré pendant la grossesse et l’allaitement, mais près d’un la troisième adhère inadéquatement Nous suggérons que les résultats virologiques à long terme soient suivis de près et que des interventions efficaces soient déployées pour améliorer l’observance et la rétention chez les femmes enceintes et allaitantes

Remarques

Remerciements Nous remercions tous les patients, médecins et infirmières dans les établissements participants. Nous remercions Marcel Zwahlen de l’Institut de Médecine Sociale et Préventive et Constantin T Yiannoutsos de l’Université d’Indiana pour leurs conseils sur l’analyse statistique. A D H a rédigé la première ébauche du protocole d’étude; tous les auteurs ont critiqué le protocole d’étude et ont contribué à sa version finale ADH a effectué des analyses statistiques, avec interprétation des résultats par tous les auteurs ADH a écrit le premier projet du rapport, qui a été révisé par ME, HT, AJ, KT, L SV, JE , NP, JJ v O, et OKADH et MTM ont extrait les données et ont fait la gestion des données MTM et AS fait couplage d’enregistrements probabilistes AJ coordonne le suivi et l’évaluation du programme Malawian ART / prévention de la transmission mère-enfant et mis en œuvre les coordonnées OJG collecte électronique de données Le FC dirige le Département VIH et SIDA du Ministère de la Santé du Malawi FC et OK sont les principaux investigateurs de l’étude Tous les auteurs ont examiné et approuvé la version finale du manuscrit pour soumissionDisclaimer Le contenu est uniquement de la responsabilité des auteurs et non représentent nécessairement les points de vue officiels des sponsors. Soutien financier Ce travail a été soutenu par Bill et Melind Une subvention de la Fondation Gates Global Health OPP, l’Agence des États-Unis pour le développement international-Instituts nationaux de la santé des subventions pour l’engagement accru dans la santé de la recherche AID-OAA-A–, et l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses subvention U-AI Le Programme VIH / SIDA du Ministère de la Santé du Malawi est financé par le Programme de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme et le Plan d’Urgence du Président pour la lutte contre le SIDA Baobab Health Trust est financé par les Centres de Contrôle et de Prévention des Maladies. Subvention de la National Science Foundation B-Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit signalé Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués