Les saturations en oxygène inférieures à% sont associées à des événements indésirables majeurs chez les patients ambulatoires atteints de pneumonie: une étude de cohorte basée sur la population

Contexte Les patients souffrant d’hypoxémie saturation en oxygène sanguin sont généralement hospitalisés, bien que des critères validés, p. Ex., L’indice de gravité de la pneumonie suggèrent que le traitement ambulatoire est sécuritaire Nous cherchons des preuves pour soutenir ou réfuter la pratique Tous les patients d’Edmonton, Alberta, Canada avec pneumonie évalués à l’un des services d’urgence des urgences puis libérés ont été inscrits dans une étude de cohorte basée sur la population La variable indépendante d’intérêt était la saturation en oxygène; Le résultat était le critère d’évaluation composite de la mortalité ou de l’hospitalisation. Résultats L’étude a évalué les patients atteints de pneumonie qui étaient traités en ambulatoire à l’un des urgences. L’écart-type moyen [SD] des patients était de plusieurs années; % étaient des femmes; % étaient de classe I à II à faible risque. La moyenne de saturation en oxygène dans le sang était de%%; Les patients% ont eu une saturation en oxygène sanguin &% et% des patients avaient une saturation en oxygène sanguin de% -% Au cours des jours, les patients% sont morts et% ont atteint le critère composite. significativement P & lt; taux de mortalité journalière [%] vs [%], hospitalisation [%] vs [%] et critères d’évaluation composites [%] vs [%] La saturation en oxygène sanguin & lt;% était indépendamment associée à la mortalité journalière ou aux risques ajustés d’hospitalisation rapport OR,; % intervalle de confiance CI -; P = Si le seuil de saturation pour l’hospitalisation était%, alors il n’y avait aucune association avec les événements défavorables ajustés OU,% CI -, P = Augmenter le seuil d’admission à% entraîne une hospitalisation supplémentaire pour chaque patient refouléConclusions Parmi les patients ambulatoires avec pneumonie, saturation en oxygène & lt; % ont été associés à une augmentation de la morbidité et de la mortalité Nos résultats indiquent qu’un seuil d’admission à l’hôpital de & lt;% serait plus sûr et cliniquement mieux justifié

La pneumonie extra-hospitalière est une maladie fréquente et, aux États-Unis, elle est, avec la grippe, la principale cause de décès et la cause la plus fréquente de décès liés à l’infection Aux États-Unis seulement, environ Chaque année, pour gérer environ un million d’hospitalisations et presque un million d’hospitalisations pour pneumonie Bien que la plupart des épisodes de pneumonie soient gérés en ambulatoire, une grande partie de la morbidité, de la mortalité et des coûts sont associés aux patients admis dans les hôpitaux. , la décision sur le site de soins est l’un des aspects les plus importants de la prise en charge de la pneumonie, et elle est la plus coûteuse Beaucoup d’études ont été consacrées à l’utilisation des résultats cliniques et biologiques risque de mortalité à court terme et bénéficierait de l’admission à l’hôpital pour des soins et un soutien plus agressifs Plusieurs outils de stratification des risques ont été développés, notamment le SMART-COP , CURB- , et l’indice de gravité de la pneumonie PSI Les essais randomisés ont démontré que l’ISP peut faire la distinction entre risque de mortalité à risque faible et risque de jour et patients à haut risque atteints de pneumonie et augmenter sans risque la proportion de patients ambulatoires. -] Néanmoins, même avec des outils de stratification du risque, de nombreux médecins admettent toujours les patients «à faible risque» à l’hôpital [,,] Pourquoi La raison la plus courante d’hospitaliser un patient à faible risque est l’hypoxémie Il convient de noter que l’hypoxémie était un critère d’exclusion dans les essais randomisés évaluant l’utilisation du PSI et qu’elle était associée à un odds ratio d’hospitalisation Hypoxémie, classiquement définie comme une saturation en oxygène & lt;% ou un ; mm Hg, est considéré par les médecins , les experts cliniques , et les chercheurs comme un critère autonome d’admission La même définition de l’hypoxémie est un marqueur validé de l’instabilité clinique pour les patients hospitalisés et autonome critère pour retarder la sortie Nous n’avons trouvé aucune preuve empirique confirmant ou infirmant l’innocuité et l’efficacité du traitement des patients hypoxémiques atteints de pneumonie en ambulatoire. Toute preuve permettant d’éclairer ce problème aurait d’importantes implications cliniques et politiques. En outre, nous voulions déterminer s’il pourrait y avoir un seuil de saturation en oxygène plus élevé ou plus faible pour guider la décision d’admission à l’hôpital en cas de pneumonie.

Méthodes

Cadre et participants

À partir de -, tous les patients atteints d’une pneumonie évaluée dans l’un des services d’urgence desservant Edmonton, Alberta, Canada, étaient inscrits dans un registre clinique populationnel La grande région métropolitaine d’Edmonton compte plus de millions de personnes soignées par des médecins Les détails et les analyses simultanées de plus de patients atteints de pneumonie observés à ces urgences et admis par la suite à l’hôpital ont déjà été publiés Pour cette étude, tous les adultes atteints de pneumonie définis comme ou plus de symptômes ou de signes [toux; pleurésie; essoufflement; température & gt; ° C; inclusivement les signes radiographiques de pneumonie tels qu’interprétés par les médecins traitants vus et évalués à l’urgence, puis libérés pour le traitement ambulatoire. Autre que l’hospitalisation, les seuls critères d’exclusion étaient la tuberculose, la fibrose kystique, le statut immunodéprimé, ou grossesse Tous les patients ont été traités selon une voie clinique validée qui comportait des suggestions de triage et de recherche de sites basées sur le PSI et des recommandations pour les investigations et les antibiotiques conformes aux recommandations . L’étude a été approuvée par le comité d’éthique Alberta Edmonton, Alberta, Canada

Collecte de données et mesures

Pour des raisons pragmatiques, la collecte de données était plus limitée que pour notre cohorte d’hospitalisés Par exemple, nous n’avons pas collecté tous les médicaments chroniques et la plupart des valeurs de laboratoire ont été dichotomisées et collectées comme anormales. non basé sur les critères PSI Le PSI, un outil exhaustif validé conçu pour prédire la mortalité toutes causes confondues chez les patients atteints de pneumonie a également été utilisé pour l’ajustement des risques [,,], et a été calculé sur le lieu de soins. approche de triage décrit dans notre parcours suggéré que tout patient avec un score PSI & gt; La classe IV ou V ou tout patient que le médecin urgentiste a jugé nécessaire d’hospitaliser a été référé à un médecin hospitaliste – et le reste pourrait être traité en ambulatoire et renvoyé chez soi. Les recommandations de traitement antibiotiques ont été classées comme directives concordantes, fluoroquinolones respiratoires, macrolides en monothérapie, macrolides combiné avec des β-lactames, ou de la doxycycline ou non

Saturation d’oxygène

Selon le protocole, la saturation en oxygène sanguin a été mesurée par oxymétrie pulsée à l’air ambiant au moment de la présentation. Des mesures en série ont pu être prises et des saturations en oxygène par gaz artériel ont pu être recueillies. parce que cela a été le plus régulièrement rapporté et généralement la seule mesure qui a été réellement enregistrée, la plus pertinente sur le plan clinique, et le plus souvent utilisée pour la prise de décision aux urgences et aux autres consultations externes Par convention, les saturations représentaient l’hypoxémie. la saturation en oxygène comme suit: & lt;%, -, -, -, et ≥%

Résultats

Nous avons choisi d’utiliser le critère composite de la mortalité toutes causes confondues ou de l’hospitalisation toutes causes comme critère principal car il s’agit d’une mesure cliniquement significative de sécurité et d’efficacité qui saisit à la fois la morbidité et la mortalité et si elle a été hospitalisée et est décédée en quelques jours, le patient n’a contribué qu’au critère d’évaluation composite. Pour établir les résultats à plus long terme, nous avons établi un lien entre les patients et les bases de données administratives provinciales. Le taux de couplage réussi entre les registres cliniques fondés sur la population et nos bases de données administratives provinciales dépasse généralement le% L’exactitude et la qualité de ces données sont systématiquement validées par les autorités provinciales et les provinces. et les agences fédérales

Une analyse

Les caractéristiques des patients étaient initialement stratifiées selon des catégories mutuellement exclusives de saturation en oxygène sanguin. Des analyses de variance ou des tests,, selon le cas, ont été utilisés pour examiner la distribution des caractéristiques du patient selon les niveaux de saturation en oxygène. Courbes de faible densité Une régression logistique multiple a été utilisée pour déterminer l’association indépendante entre l’hypoxémie et la saturation en oxygène du sang. % et notre résultat composite Parce que le PSI inclut déjà l’âge, nous n’avons pas ajusté pour cela séparément dans nos modèles Le PSI inclut également l’hypoxémie P & lt; mm Hg ou saturation en oxygène dans le sang & lt; Nous avons soustrait cette valeur des patients hypoxémiques. Nous avons ensuite considéré d’autres variables basées sur l’importance clinique, les valeurs P univariées & lt; , ou lorsqu’une variable confondait & gt;% changement de β l’association entre saturation et résultats indépendamment de la signification statistique Aucun terme d’interaction de premier ordre atteint une signification statistique et donc aucun n’a été inclus Nous avons utilisé les mêmes analyses pour examiner les effets individuels Les modèles finaux ont été évalués Nous avons réanalysé nos données en utilisant différents seuils de saturation – notre objectif principal était de déterminer s’il y avait un seuil à partir duquel la saturation en oxygène n’était plus associé indépendamment avec majeur même défavorable Deuxièmement, nous avons entrepris une série d’analyses de restriction. Plus précisément, nous avons réexécuté les analyses après avoir exclu: les patients atteints de pneumonie grave PSI & gt; parce qu’ils courent un très grand risque de mort et qu’ils auraient dû être admis dans presque toutes les circonstances; les patients atteints d’une maladie pulmonaire obstructive chronique BPCO, parce que ces patients ont tendance à avoir une hypoxémie de base et parce qu’il est souvent difficile de distinguer la pneumonie de l’exacerbation de la MPOC; et les patients dont la pneumonie n’a pas été confirmée par un radiologiste certifié, car de nombreuses autorités ne sont toujours pas d’accord qu’un diagnostic de pneumonie peut être établi sans radiographie thoracique anormale Les analyses ont été effectuées avec Stata-SE StataCorp LP, College Station, TX

RÉSULTATS

Au cours des années, un total de personnes souffrant de pneumonie a été vu dans les urgences régionales et traitées en ambulatoire. Parmi ces patients,% n’ont pas pu être reliés aux bases de données administratives pour la détermination des résultats et% n’ont pas saturé en oxygène. cohorte L’écart type moyen [SD] était en années,% étaient des femmes,% provenaient de maisons de soins infirmiers, et la plupart étaient considérés comme ayant une pneumonie à très faible risque (PSI & lt; , Classe I et II Pour certains indicateurs communs de la qualité de la pneumonie,% des patients ont eu une radiographie thoracique,% ont reçu des traitements antibiotiques conformes aux directives et% ont eu leur saturation en oxygène mesurée La saturation moyenne en oxygène SD de la cohorte était%% Parmi les patients,% avaient une saturation en oxygène & lt;%; % avait & lt;%; En général, à mesure que les saturations en oxygène diminuaient, l’âge, la comorbidité, l’état fonctionnel et la gravité de la pneumonie augmentaient.

TABLEAU Caractéristiques des patients ambulatoires atteints de pneumonie en fonction de leur saturation en oxygène à la présentation Pourcentage de saturation en oxygène Caractéristiques n,% & lt; – – – ≥ Valeur p%%%%% sociodémographique Moyenne SD âge, années & lt; Âge & gt; années%%%%% & lt; Femme%%%%% Infirmière résidente%%%%% & lt; Antécédents cliniques Comorbidités Maladie cardiaque%%%%% & lt; Insuffisance cardiaque%%%%% COPD%%%%% & lt; Diabète sucré%%%%% Fumeur actuel%%%%% État fonctionnel altéré autodéclaré%%%%% & lt; Sévérité de la pneumonie Moyenne SD Score de l’indice de gravité de la pneumonie & lt; Classe d’indice de gravité de la pneumonie & lt; Classe I ou II%%%%% Classe III%%%%% Classe IV%%%%% Classe V%%%%% Confirmation de la radiographie thoracique%%%%% Directives de gestion concomitantes prescrites%%%%% conseil médical%%%%% Pourcentage de saturation en oxygène Caractéristiques n,% & lt; – – – ≥ Valeur p%%%%% sociodémographique Moyenne SD âge, années & lt; Âge & gt; années%%%%% & lt; Femme%%%%% Infirmière résidente%%%%% & lt; Antécédents cliniques Comorbidités Maladie cardiaque%%%%% & lt; Insuffisance cardiaque%%%%% COPD%%%%% & lt; Diabète sucré%%%%% Fumeur actuel%%%%% État fonctionnel altéré autodéclaré%%%%% & lt; Sévérité de la pneumonie Moyenne SD Score de l’indice de gravité de la pneumonie & lt; Classe d’indice de gravité de la pneumonie & lt; Classe I ou II%%%%% Classe III%%%%% Classe IV%%%%% Classe V%%%%% Confirmation de la radiographie thoracique%%%%% Directives de gestion concomitantes prescrites%%%%% conseil médical%%%%% Voir grand

Mortalité et hospitalisation

Trente jours après la visite initiale à l’urgence, des patients ambulatoires étaient décédés et% hospitalisés; Au total,% des décès ou hospitalisations ont eu lieu La plupart des décès de [%] ont eu lieu à l’extérieur de l’hôpital, soit à la maison ou lors d’une visite subséquente au SU. Il y avait une relation linéaire inverse entre la saturation sanguine et les effets indésirables majeurs Avec une saturation en oxygène sanguin de% Figure Comparée à celles avec des saturations d’oxygène sanguin plus élevées, les patients déchargés avec des saturations <% ont une mortalité de [%] par rapport à [%] plus élevée; p & lt; , hospitalisation [%] vs [%]; P & lt; et résultats composites [%] vs [%]; P & lt; [Figure]

Figure Vue grandDownload Diagramme des saturations d’oxygène à la présentation vs -Dial mortalité et hospitalisation chez les patients ambulatoires avec PneumoniaFigure Voir grandDownload Diagramme de perte de saturations d’oxygène à la présentation vs -Dial mortalité et hospitalisation chez les patients ambulatoires atteints de pneumonie

Vue de la figure grandDownload slideMajor événements indésirables dans les patients ambulatoires atteints de pneumonie selon différents seuils de saturation d’oxygèneFigure Vue largeTélécharger la diapositive Événements indésirables majeurs dans les patients ambulatoires atteints de pneumonie selon différents seuils de saturation d’oxygène

Analyse de régression logistique multiple

Dans les analyses ajustées pour la gravité de la pneumonie, la confirmation par radiographie thoracique et la réception d’antibiotiques conformes à la ligne directrice, une saturation en oxygène était toujours associée de manière indépendante à des taux accrus de mortalité journalière ou d’odds ratio ajustés d’hospitalisation [OR]; % intervalle de confiance [CI], -; P = [Tableau] Les OR ajustés pour les saturations d’oxygène sanguin & lt;% ont également été augmentés pour les points finaux individuels de la mortalité par jour; % CI, -; P = et hospitalisation; % CI, -; P =

TABLEAU Corrélats indépendants de la mortalité journalière et de l’hospitalisation en ambulatoire avec pneumonie Régression logistique multiple * & lt;% saturation en oxygène & lt;% Variables de saturation en oxygène Rapport de cotes corrigées% CI valeur P valeur corrigée% CI valeur P Hypoxémie – – Femme – – Unité de score PSI – & lt; – & lt; Confirmation de la radiographie thoracique – – Ligne directrice: antibiotiques concordants – -% Saturation oxygène & lt;% Variables de saturation en oxygène Rapport de cotes corrigées% IC Valeur P Rapport de cotes ajusté% CI Valeur p Hypoxémie – – Femme – – Unité de cotation PSI – & lt; – & lt; Confirmation de la radiographie du thorax – – Antibiotiques concordants – – * Test d’ajustement Hosmer-Lemeshow P = pour les deux modèles présentés

Analyses de sensibilité

En examinant les seuils couramment utilisés pour la saturation en oxygène, nous avons trouvé que seulement lorsque le point de coupure était en%, il n’y avait plus d’association indépendante avec le résultat composite de la mortalité journalière ou de l’hospitalisation ajustée; % CI, -; P = De même, lorsque la saturation en oxygène était ≥%, nous n’avons trouvé aucune association significative avec la mortalité seule ajustée P = ou l’hospitalisation seule ajustée P = en quelques jours. Pour nos analyses de restriction, toutes les estimations ponctuelles de l’association entre la saturation en oxygène et les événements indésirables majeurs ont augmenté en amplitude et toutes sauf une sont restées statistiquement significatives Plus précisément, lorsque nous avons exclu% patients atteints de pneumonie grave PSI & gt; , le OR ajusté était P =; lorsque nous excluions% des patients atteints de MPOC, le RC ajusté était P =; et lorsque nous avons exclu% des patients qui n’avaient pas de radiographie confirmant une pneumonie, le RC ajusté était P =

DISCUSSION

Dans une cohorte basée sur la population de près de personnes atteintes de pneumonie gérées selon une voie clinique validée et d’une maison déchargée pour être traitées en ambulatoire, nous avons documenté que les taux de décès ou d’hospitalisation subséquents étaient presque de 100%. retourner à l’urgence et être admis à l’hôpital, mais la mortalité quotidienne était de% Nous avons également constaté que l’hypoxémie définie comme la saturation en oxygène sanguin & lt;% était associée à une augmentation statistiquement significative de% OU ajusté; Mortalité ou hospitalisation au jour le jour Ce risque accru d’événements indésirables majeurs était indépendant de la gravité de la maladie et d’un traitement antibiotique approprié. Nos résultats confirment le poids clinique que la plupart des médecins attribuent à la présence d’hypoxémie pour les cas de pneumonie [,,,] Cette étude est unique dans sa tentative de documenter les risques associés à l’hypoxémie chez un échantillon de patients atteints de pneumonie traités à l’extérieur de l’hôpital. Une étude précédente de Levin et al. Dans une cohorte hautement sélectionnée de patients provenant de sites aux États-Unis et au Canada au début des années, ils ont signalé que seulement% ont même mesuré leur saturation en oxygène des patients externes avec des évaluations d’oxygénation examinées, la saturation moyenne en oxygène dans l’air ambiant était de% , et% de patients avaient des résultats d’hypoxémie identiques à ceux que nous rapportons. Cependant, peut-être en raison de la très petite taille de l’échantillon, Levin et al d La saturation en oxygène faible reflète une mesure non invasive intégrée de l’étendue de l’atteinte parenchymateuse pulmonaire par l’infection, des dérangements anatomiques et physiologiques conséquents et de la réserve fonctionnelle cardiopulmonaire disponible, et elle semble donc exacte. capturer la sévérité clinique de la pneumonie En effet, la plupart des experts suggèrent que les patients atteints de pneumonie et d’hypoxémie doivent être admis à l’hôpital pour un traitement initial et une observation attentive, et qu’une saturation en oxygène est une «contre-indication absolue» au traitement ambulatoire. Cependant, notre étude a montré que le seuil d’admission à l’hôpital n’atteignait plus le seuil de% de la morbidité et de la mortalité à court terme. Cependant, un% de hausse de la saturation en oxygène peut sembler anormal, en termes absolus. dans notre population, il représentait un% supplémentaire de patients ambulatoires admis à hospita l Ainsi, le nombre-nécessaire-d’admettre “d’empêcher ou d’améliorer” un événement indésirable majeur serait

Forces et limites

Les points forts de cette recherche comprennent le fait qu’elle était basée sur la population et relativement importante; il avait des informations cliniques; Les mesures de la saturation en oxygène du sang étaient basées sur l’oxymétrie de pouls et non sur les gaz du sang artériel. Le premier, mais pas le dernier, peut être affecté par l’ongle. polissage, artefact de mouvement, hypoperfusion ou hypoxémie sévère Néanmoins, c’est la saturation en oxygène mesurée par l’oxymétrie de pouls qui est largement disponible pour la prise de décision clinique – et non les tests de gaz sanguins artériels plus invasifs et coûteux – si bien que la saturation mesurée l’oxymétrie de pouls est considérée comme le «cinquième» signe vital Deuxièmement, nos analyses se limitaient à la saturation en oxygène mesurée à la présentation, et nous ignorons dans quelle mesure l’oxygénation des patients s’est améliorée pendant leur séjour à l’urgence. Dans quelle mesure l’oxygénation des patients peut s’être détériorée avant la décharge? Ces limitations tendraient à biaiser le zéro et suggèrent Nous avons probablement sous-estimé les risques potentiels associés à l’hypoxémie. Troisièmement, nous avons considéré que toutes les mortalités à court terme et les hospitalisations étaient liées à la pneumonie. Pour une période aussi courte que les jours, nous avons considéré cela comme une hypothèse raisonnable. De même, nous n’avons pas fait de jugement a posteriori sur la question de savoir si les décès ou les hospitalisations étaient évitables. Quatrièmement, nous reconnaissons que nous avons peut-être perdu des informations statistiques parce que nous avons choisi d’analyser des points de Examiner l’oxygénation, c.-à-d.% ou%, bien que la saturation soit une variable physiologique continue Ainsi, nous supposons également que les patients hospitalisés avec une saturation en oxygène sanguin bénéficieront généralement d’une meilleure saturation entre% et%. répliquer notre travail dans une population indépendante, la seule façon d’authentifier nos hypothèses serait un essai non particulièrement faisable qui utilise un instrument validé pour stratifier les patients selon le risque de mortalité prédit, puis randomise ceux non admis à l’hôpital en utilisant des critères conventionnels aux décisions d’admission basées sur les premières saturations d’oxygène mesurées. Savoir dans quelle mesure les médecins voulaient admettre les patients à l’hôpital par rapport au degré ou à la véhémence de préférence exprimés par les patients à traiter de façon ambulatoire Les trois quarts des personnes souffrant de pneumonie préfèrent un traitement ambulatoire si possible, et la plupart sont même disposées à payer pour cette option Enfin, certains pourraient s’inquiéter de la généralisabilité de nos conclusions À tout le moins, pour la pneumonie acquise dans la communauté, il est bien documenté que les étiologies, les processus et les résultats des soins au Canada sont presque identiques à ceux de plusieurs régions des États-Unis

CONCLUSIONS

En conclusion, nous avons trouvé que la sagesse conventionnelle est à la fois correcte et incorrecte. Il est exact que nous avons vérifié que l’hypoxémie est un indicateur puissant et indépendant d’un risque considérablement accru de morbidité et de mortalité chez les patients ambulatoires atteints de pneumonie. Au lieu de cela, nos résultats suggèrent que comme un seul critère indépendant pour l’admission à l’hôpital, la saturation en oxygène & lt;% pourrait être à la fois plus sûre et cliniquement meilleure -justifié pour les patients atteints de pneumonieL’auteur correspondant SRM avait un accès complet à toutes les données de l’étude et avait la responsabilité finale de la décision de soumettre à publication Pour leur dévouement et leur diligence, nous tenons à remercier les infirmières et infirmiers de recherche sur la pneumonie acquise par la communauté. EPICORE University of Alberta pour la gestion des donnéesSupport financierCe travail a été financé par des subventions des Instituts de recherche en santé du Canada arc IRSC IRSC; BALAI-; l’Alberta Heritage Foundation pour la recherche médicale AHFMR; des subventions de Capital Health et des subventions sans restriction d’Abbott Canada; Pfizer Canada; et Jannsen-Ortho Canada SRM reçoit des bourses de soutien salarial de la part de AHFMR Health Scholar; Les auteurs de SRM ont eu un accès complet à toutes les données de l’étude et assument la responsabilité de l’intégrité des données et de l’exactitude de l’analyse. Tous les auteurs ont participé dans la conception de l’étude, l’analyse, l’interprétation, les révisions, et approuvé le manuscrit final SRM conçu l’étude, rédigé le manuscrit initial, et agira en tant que garant et l’auteur correspondant SRM, DTE et TJM obtenu financement et supervisé l’étude Tous les auteurs ont vu et approuvé la version finale