L’infection par le parvovirus B19 chez les enfants atteints de leucémie lymphoblastique aiguë est associée à une cytopénie entraînant des interruptions prolongées de la chimiothérapie

Contexte L’infection par le parvovirus B19 provoque une cytopénie sévère et peut simuler une rechute leucémique ou une cytopénie induite par une thérapie chez des patients hémopathies malignes. Nous avons évalué les complications de l’infection par parvovirus B19, y compris les retards de chimiothérapie programmés chez les enfants atteints de leucémie aiguë lymphoblastique. Des échantillons de moelle ont été prélevés chez 117 enfants atteints de LAL et analysés pour l’ADN du parvovirus B19 par amplification en chaîne par polymérase. Des données cliniques et biologiques ont été collectées dans le registre nordique des leucémies infantiles et des dossiers médicaux. L’infection a été suspectée pour des raisons cliniques chez seulement 1 de ces 18 patients. Les patients présentant une virémie au moment du diagnostic ou pendant le traitement de l’infection avaient une charge virale plus faible, 7 × 104 copies / mL que ceux devenus virémiques la charge virale médiane de la thérapie, 2 × 108 copies / mL En effet, lorsque l’ADN du parvovirus B19 était présent pendant le traitement d’entretien, le nombre de complications incluant la cytopénie augmentait, entraînant des périodes significativement plus longues sans durée médiane de chimiothérapie sans chimiothérapie, 59 jours contre 30 jours; P05 et un plus grand nombre de transfusions sanguines P = 018 chez les patients avec parvovirus B19 à ADN positif que chez les patients à parvovirus B19 sans ADNConclusions Les enfants atteints de LAL infectés par le parvovirus B19 deviennent cytopéniques, ce qui réduit l’intensité du traitement et les complications pendant le traitement Le dépistage de l’ADN du parvovirus B19 par réaction en chaîne par polymérase quantitative chez des patients pédiatriques atteints de LLA et de cytopénie inexpliquée est suggéré

Les complications de l’infection virale sont courantes chez les enfants pendant la chimiothérapie pour les hémopathies malignes, y compris la leucémie lymphoblastique aiguë ALL; Par conséquent, un dépistage précoce de la détection virale est essentiel [1] Les tests PCR quantitatifs ont significativement amélioré l’identification virale chez les patients immunodéprimés Parmi les pathogènes viraux, le parvovirus B19 est particulièrement omniprésent. L’infection se résout sans séquelles, mais chez les patients immunodéprimés Des complications peuvent survenir, y compris la cytopénie [2] Bien que l’infection par le parvovirus B19 soit facilement diagnostiquée et traitée, elle a souvent été négligée en cas de cytopénie inexpliquée. L’infection peut être éliminée par l’administration d’immunoglobulines intraveineuses ou de transfusions sanguines. L’intervention dépend de la sévérité et du type de cytopénie, des symptômes et du statut immunitaire de l’hôte [3, 4] Les complications cliniques suivant l’infection par parvovirus B19 chez les enfants atteints de LLA ont été décrites pour la première fois il y a 20 ans [5-7]. les rapports ont lié l’infection à la LAL pendant l’un ou l’autre traitement d’induction [8-10] ou thérapie d’entretien [11-13] ou au moment de la transplantation de moelle osseuse [14, 15] En outre, quelques cohortes plus importantes de patients infectés par le parvovirus B19 ont été rapportés [4, 16-18]. Les complications associées à l’infection B19 chez les patients atteints de LAL ont augmenté et les méthodes diagnostiques se sont améliorées. Cependant, aucune des études n’a comparé systématiquement les patients infectés avec des patients non infectés dans une étude longitudinale de plusieurs années.Pour la présente étude, les complications de l’infection par parvovirus B19 chez les enfants TOUS ont été évalués, avec une attention particulière aux effets sur la chimiothérapie programmée. En conséquence, de nouvelles routines de surveillance sont suggérées pour limiter les complications cliniques pouvant accompagner cette infection virale, car des options de traitement sont disponibles

Patients, matériaux et méthodes

Sujets de l’étude Pendant 55 ans, tous les examens de moelle osseuse pour maladie maligne avérée ou suspectée à l’unité d’oncologie pédiatrique de l’hôpital Karolinska de Stockholm en Suède ont été complétés par l’analyse de l’ADN du parvovirus B19, sauf pour les échantillons exclus techniques ou logistiques. Au total, 117 enfants avaient TOUS Parmi ces patients avec TOUS, 86 enfants ont reçu un nouveau diagnostic au cours de la période d’étude et 31 enfants ont été inclus dans les phases ultérieures de la maladie, allant de la phase de contrôle au suivi et au traitement. rechute Des informations sur des échantillons de patients collectés au cours de la première année d’étude pour 3 des patients positifs pour l’ADN du parvovirus B19 ont déjà été présentées [16] Des facteurs cliniques et de laboratoire ont été recueillis rétrospectivement dans les pays nordiques. Registre de la leucémie infantile et des dossiers médicaux Le consentement éclairé pour participer à l’étude a été obtenu auprès des enfants ou L’étude a été approuvée par le comité d’éthique du Karolinska Institutet Stockholm, SuèdeEn raison de la longue durée de l’étude, plusieurs échantillons de chaque patient ont été recueillis et des échantillons ont été prélevés régulièrement chez de nombreux patients pendant toute la durée du traitement. Registre des leucémies, 86 93% des 92 patients ayant reçu un diagnostic de LAL pendant la période d’étude avaient des échantillons analysés pour le parvovirus B19 et ont donc été inclus dans notre étude. Les enfants ont été continuellement observés jusqu’à rechute, deuxième néoplasme malin, ou mort, et les patients qui n’entraient dans aucune de ces catégories ont été censurés lors de leur dernière visite de suivi enregistrée 12 ans après le début de l’étude Les 117 enfants avec ALL étaient âgés de 0 à 16 ans à l’âge médian de diagnostic, 4 ans Indépendamment des symptômes cliniques, les échantillons de moelle osseuse de tous les patients ont été évalués pour l’ADN du parvovirus B19 avec une PCR nichée qualitative, représentant le n protéine NS onstructurale [16] Les échantillons positifs pour l’ADN du parvovirus B19 ont été analysés par PCR quantitative pour évaluer la charge virale A cet effet, l’ADN de moelle osseuse a été extrait par un extracteur automatique MagnaPure Roche Diagnostics Scandinavia à l’aide du kit LC Nucleic Acid Isolation Roche Pour la quantification de l’ADN B19, un test de PCR en temps réel TaqMan spécifique du génotype 1, 2 et 3 du parvovirus humain a été utilisé [19] Méthodes statistiques Les comparaisons de groupe ont été réalisées par le test U de Mann-Whitney. Les effets des échantillons positifs pour l’ADN du parvovirus B19, l’âge au diagnostic, le sexe, le protocole de traitement et la durée du traitement sur le nombre de jours de traitement sans traitement étaient les suivants: analysé avec un modèle de régression linéaire multivariable Les résultats extra examen de la moelle osseuse et la transfusion au cours de la maintenance ont été analysés par régression logistique et de Poisson, en utilisant l’estimation exacte Les effets des échantillons positifs pour l’ADN du parvovirus B19, l’âge au diagnostic, le sexe, le protocole et la durée du traitement d’entretien ont été considérés Les variables incluses dans le modèle de régression linéaire multivariable et dans les modèles de régression logistique et de Poisson ont été choisis en raison de leur pertinence clinique, plutôt que pour des raisons statistiques. Les hypothèses de tous les modèles ont été vérifiées et jugées raisonnables. L’évaluation de l’ajustement du modèle a été effectuée et l’ajustement du modèle a été jugé adéquat. La déviance a été calculée Les comparaisons de groupes et la régression linéaire multivariable ont été effectuées en utilisant R [20] Les analyses exactes de la régression logistique et de Poisson ont été réalisées en utilisant LogXact, version 70 Cytel Le test de surdispersion a été réalisé en SAS des tests ont été utilisés, et une valeur P & lt; 05 a été considéré comme statistiquement significatif

Résultats

Fréquence des parvovirus B19 Echantillons de moelle osseuse ADN-positif d’enfants avec ALL Les patients avec ALL n = 117 inclus dans l’étude avaient au moins 1 échantillon de moelle osseuse disponible pour le parvovirus B19 ADN analyse nombre total d’échantillons, 497; intervalle, 1 à 13 échantillons par patient Il n’y avait pas de différence entre le nombre médian d’échantillons recueillis du groupe parvovirus B19 ADN négatif et le nombre médian d’échantillons prélevés sur les groupes positifs au parvovirus B19- nombre médian d’échantillons pour les deux groupes, 4 ; intervalle, 1- 13 et 1- 8 échantillons par patient, respectivement. Sur les 117 patients atteints de LAL, 18 15% étaient positifs pour l’ADN du parvovirus B19 au moins une fois. Les enfants infectés par le parvovirus B19 ont été divisés en sous-groupes selon le le premier échantillon de parvovirus B19 ADN-positif était disponible figure 1 Le nombre d’échantillons de parvovirus B19 ADN-positifs obtenus au cours du traitement variait d’un seul échantillon à plusieurs échantillons Cependant, aucun des patients n’a reçu de traitement pour l’infection, parce que nos analyses ont été réalisées rétrospectivement, et seulement 1 patient avait reçu un diagnostic correct au moment de l’infection patient 9

Figure 1View largeDownload slideFlash-chart des patients ayant eu des échantillons de moelle osseuse qui ont été analysés pour la présence d’ADN du parvovirus B19, définissant les groupes avec des analyses étendues et les groupes de contrôleFigure 1View largeDownload slideFlow-chart des patients ayant obtenu des échantillons de moelle osseuse qui ont été analysés pour la présence d’ADN de parvovirus B19, définissant les groupes avec des analyses étendues et les groupes de contrôle Résultats cliniques et de laboratoire chez les enfants positifs au parvovirus B19 ADN au moment du diagnostic ALL ou pendant le traitement d’induction Des données cliniques et de laboratoire ont été enregistrées. L’infection par le parvovirus B19 était positive au moment du diagnostic ALL ou au cours du traitement d’induction Tableau 1 Chez les patients 4 et 5, l’infection a disparu pendant le traitement d’induction, mais les patients 1 et 2 sont restés B19 ADN positif à la fin du traitement d’entretien. pancytopénie au cours du traitement d’induction et d’entretien, causant plusieurs interruptions du traitement prévu Le patient 5 a présenté une thrombocytopénie sévère et une anémie, et le patient 6 a présenté une pancytopénie grave; Des examens complémentaires de la moelle osseuse n’ont révélé aucun signe pathologique chez l’un ou l’autre des patients, à l’exception de l’ADN du parvovirus B19 chez le patient 6. L’ADN du parvovirus B19 était positif au cours d’un examen. effectué 5 semaines avant l’examen de la moelle osseuse Chez les patients 1, 5 et 6, le parvovirus B19 était, rétrospectivement, la cause présumée de la cytopénie, car aucune autre explication n’a été trouvée. Les 3 patients restants 2, 3 et 4 périodes de cytopénie qui ont été déterminées comme étant causées par la chimiothérapie Seulement 1 patient sur 6 ayant eu l’éruption associée au parvovirus B19 classique sur les joues

Tableau 1View largeTélécharger les patients qui ont été trouvés positifs à l’ADN du parvovirus B19 au moment du diagnostic ou pendant le traitement d’induction Tableau 1Voir grandDisque de téléchargementPatients dont l’ADN du parvovirus B19 était positif au moment du diagnostic ou pendant le traitement d’induction

Figure 2View largeDownload slideRésultats des tests de PCR pour l’ADN du parvovirus B19 chez les enfants ayant reçu un diagnostic de leucémie lymphoblastique aiguë ALL Le temps d’échantillonnage de la moelle osseuse est représenté par une boîte Les boîtes noires représentent les échantillons ADN du parvovirus B19 et les boîtes blanches représentent l’ADN du parvovirus B19 échantillons négatifs Les patients 1 et 3 étaient positifs au moment du diagnostic ALL, les patients 2, 4 et 6 testés positifs pendant le traitement d’induction et les patients 7-13 testés positifs pendant le traitement d’entretien Les flèches indiquent des interruptions du traitement d’entretien. les transfusions sanguines ne sont pas indiquées chez les patients 2-6, car de telles interventions sont courantes pendant le traitement d’induction en raison de la LAL nouvellement diagnostiquée et ne peuvent être distinguées des événements associés au parvovirus B19. Les patients 14- 18 ont également été positifs au parvovirus B19. jusqu’au traitement pour rechute n = 4 ou après chimiothérapie complétée n = 1 et sont donc non décrit en détail T, transfusions sanguines; B, examen supplémentaire de la moelle osseuseFigure 2Voir grandDownload slideRésultat des tests de PCR pour l’ADN du parvovirus B19 chez les enfants ayant reçu un diagnostic de leucémie lymphoblastique aiguë ALL Le temps de prélèvement de la moelle osseuse est représenté par une boîte Les boîtes noires représentent le parvovirus B19 Les patients 1 et 3 ont été testés positifs au moment du diagnostic ALL, les patients 2, 4 et 6 testés positifs pendant le traitement d’induction et les patients 7-13 testés positifs pendant le traitement d’entretien Les flèches indiquent des interruptions du traitement d’entretien les interruptions et le nombre de transfusions sanguines ne sont pas indiqués chez les patients 2-6, car de telles interventions sont courantes pendant le traitement d’induction en raison de la LAL nouvellement diagnostiquée et ne peuvent être distinguées des événements associés au parvovirus B19. mais les échantillons n’ont pas été recueillis avant le traitement pour rechute n = 4 ou après chimiothérapie administrée n = 1 et ne sont donc pas décrites en détail T, transfusions sanguines; B, examen supplémentaire de la moelle osseuse Les 6 patients qui étaient positifs pour l’ADN du parvovirus B19 au moment du diagnostic ou pendant le traitement d’induction ont été comparés à 45 patients sans parvovirus B19 à ADN négatif. Sept patients ont été testés positifs à l’ADN du parvovirus B19 au cours du traitement d’entretien Tableau 2 L’ADN du parvovirus B19 a été détecté chez ces 7 patients à différents moments pendant la maintenance. En outre, 6 des 7 patients patients 7- 11 et 13 ont présenté des épisodes de cytopénie ou de pancytopénie, de fatigue et de fièvre. Les symptômes associés au parvovirus B19 classique sont apparus chez le patient 8, qui présentaient des joues rouges et un exanthème à 65 semaines. 92, et chez le patient 11, qui avait un exanthème à la semaine 126

Patients diagnostiqués positifs au cours du traitement d’entretien Les patients qui étaient positifs pour le parvovirus B19 ont été âgés de 85 ans; gamme, 3- 12 ans que les enfants qui étaient positifs pendant le traitement d’entretien âge médian, 35 ans; intervalle, 2- 16 ans, mais cette différence n’a pas atteint la signification statistiqueQuantification de l’ADN du parvovirus B19 chez les patients PCR-positifs Les échantillons PCR-positifs ont été réévalués en utilisant une PCR quantitative pour comparer les charges virales dans les 2 groupes de patients. pour chaque patient a été sélectionné pour la comparaison des données du patient 13 n’étaient pas disponibles en raison de l’absence d’un échantillon suffisant échantillons de moelle osseuse de patients qui étaient parvovirus B19- positifs pendant la thérapie d’entretien charge virale médiane, 21 × 108 copies / mL; la gamme, 17 × 104 à 10 × 1010 copies / mL contenait une charge virale significativement plus élevée que les échantillons des patients qui étaient positifs pour le parvovirus B19 pendant le traitement d’induction, la charge virale médiane, 69 × 104 copies / mL; intervalle, 16 × 104 à 86 × 104 copies / mL; P = 037, par le test U de Mann-Whitney; données non montréesPrésence de l’ADN du parvovirus B19 pendant le traitement d’entretien corrélée avec le délai de chimiothérapie et avec l’exigence de transfusions sanguines Pour voir si l’ADN du parvovirus B19 a influencé significativement l’évolution clinique et la gestion de la phase de maintenance, nous avons comparé les patients B19 ADN positif avec un groupe apparié de sujets témoins Figure 1 Tous les patients ayant reçu un protocole de risque standard ou intermédiaire et n’ayant pas eu d’échantillon négatif après la semaine 70 et ayant eu au moins 1 échantillon positif pendant le traitement d’entretien ont été sélectionnés comme patients de ce groupe patients inclus 1, 7-11 et 13 Le groupe témoin était constitué de patients traités selon les protocoles de risque standard ou intermédiaire ayant eu au moins 2 échantillons négatifs au cours du traitement, dont au moins 1 ayant été obtenus pendant le traitement d’entretien Selon ces critères, le groupe à parvovirus B19 à ADN positif a manqué nombre significativement plus élevé de jours de traitement nombre médian de jours de traitement manqués, 59 jours; intervalle, 34-105 jours que le groupe témoin n’a pas dépassé le nombre médian de jours de traitement manqués, 30 jours; intervalle, 0- 93 jours; P & lt; 05, par test de Mann-Whitney U Les 7 patients atteints de parvovirus B19 à ADN positif ont également nécessité plus de transfusions sanguines que le nombre total de transfusions nécessaires, 19; intervalle, 0-8 transfusions par patient que les 27 sujets témoins négatifs pour l’ADN du parvovirus B19, nombre total de transfusions nécessaires, 22; intervalle, 0-6 transfusions par patient; P = 018, par Mann-Whitney U test Le taux de transfusion a été mesurée comme le nombre de transfusions par jour de traitement, pour compenser la différence de durée de la thérapie d’entretien.Les complications supplémentaires ont été évaluées en comparant le nombre d’examens Quelle cytopénie s’est développée à la suite d’une rechute du cancer Deux des 7 patients positifs pour l’ADN B19 ont eu un examen supplémentaire de la moelle osseuse, comparé à 3 des 27 sujets témoins; Cependant, cette différence n’atteint pas la signification statistique P = 27, par le test exact de Fisher. Parce que de nombreux facteurs influent sur les résultats évalués ici, plusieurs variables, incluant le sexe, l’âge et le groupe thérapeutique ou la durée du traitement d’entretien, ont été testées. un modèle de régression linéaire multiple, la présence d’ADN du parvovirus B19, l’âge et la durée du traitement ont influencé significativement le nombre de jours sans traitement P & lt; 01, pour la présence de l’ADN du parvovirus B19 et la durée du traitement; P & lt; 05, pour l’âge & lt; 10 ans Le résultat extra transfusion sanguine a été testé en utilisant un modèle de régression de Poisson, et des effets statistiquement significatifs ont été calculés pour la présence de l’ADN du parvovirus B19 et la durée du traitement P & lt; 001 et P & lt; 05, respectivement Effet sur le résultat L’examen supplémentaire de la moelle osseuse n’a pas atteint de signification statistique pour l’une des variables testées à l’aide d’un modèle de régression logistique. Une réduction de l’intensité du traitement peut aggraver les résultats à long terme. Dans ce groupe d’étude relativement petit Deux 29% des 7 patients avec parvovirus B19 ADN-positifs patients 1 et 11 et 4 15% des 27 sujets témoins ont finalement connu une rechute du cancer P = 58, par le test exact de Fisher La surdispersion a été testée test de ratio basé sur les distributions binomiales de Poisson et négatives; le test n’a pas détecté de surdispersion

Discussion

érythème infectieux, manifestation classique de l’infection chez les enfants immunocompétents, l’infection n’est généralement pas considérée comme un diagnostic différentiel en cas de cytopénie inexpliquée. L’infection par Parvovirus B19 est rapidement éliminée chez seulement 2 des 18 patients, tous deux diagnostiqués pendant le traitement d’induction. Nous avons également décrit les complications associées à l’infection par le parvovirus B19 chez certains patients ou groupes [4- 13, 16-18]. La force de la présente étude est que tous les patients atteints de LAL qui fréquentaient la clinique d’oncologie pédiatrique pendant une longue période étaient inclus sans sélection. sur des résultats cliniques ou de laboratoire; Par conséquent, nous avons confirmé que la majorité des patients qui présentaient une cytopénie mais aucun symptôme d’érythème infectieux présentaient une infection par le parvovirus B19 comme cause probable de cette maladie. Malheureusement, la cytopénie a causé Par conséquent, trouver la cause était particulièrement difficile chez les patients qui étaient positifs pour l’ADN du parvovirus B19 au moment où ALL a été diagnostiqué ou pendant le traitement d’induction qui est extrêmement cytotoxique et cause de multiples complications liées à la cytopénie. Avant la rémission complète, la maladie elle-même provoque également une insuffisance médullaire. Cependant, le traitement d’entretien est moins cytotoxique et n’est généralement pas associé à un besoin de transfusions sanguines, et s’accompagne rarement de longues périodes d’arrêt de la chimiothérapie. de jours re suspendre la chimiothérapie en raison de la cytopénie dans le parvovirus B19 Les patients ADN positifs avec ALL, comparés au groupe témoin parvovirus B19 négatif, ont été interprétés comme un effet probable de l’infection virale. L’intensité du traitement pendant le traitement d’entretien est importante pour survie libre [22] L’infection par le parvovirus B19 peut, par son effet suppressif sur la moelle osseuse, non seulement entraîner la nécessité de suspendre le traitement, mais aussi potentiellement réduire l’intensité du traitement en diminuant la tolérance aux médicaments cytostatiques, en provoquant Nécessité de réduire la dose Bien que les patients aient été suivis pendant au moins 5 ans après la fin du prélèvement, il n’a pas été possible d’associer les retards de traitement à un pronostic plus sombre mesuré par la rechute ou la mort. petit nombre de patients dans l’étudeLa deuxième variable évaluée ici était l’augmentation significative du nombre de transfusion sanguine Lors d’un traitement d’entretien, cette question est importante, car le sang transfusé entraîne non seulement des coûts élevés, mais implique également un risque de transmission de l’infection. Plus important encore, dans le traitement d’entretien, l’infection par le parvovirus B19 est positive. Dans le contexte de cette étude, les transfusions multiples peuvent entraîner une allo-immunisation, ce qui peut entraîner des complications si une greffe de moelle osseuse est nécessaire. [23] La troisième complication, un examen supplémentaire de la moelle osseuse en raison d’une cytopénie sévère et donc une suspicion de rechute. Une infection à Parvovirus B19 a été rétrospectivement considérée comme étant la cause de ces épisodes cytopéniques, car des efforts de diagnostic différentiel importants ont indiqué qu’aucune autre interruption du traitement immunosuppresseur n’a entraîné une régression complète de l’infection par le parvovirus B19. dans certains groupes de patients [24] Cependant, ces D’autre part, le traitement de l’infection par le parvovirus B19 chez les patients immunodéprimés avec immunoglobuline intraveineuse s’est avéré efficace [7, 8, 10, 12, 13, 15, 25], bien que certaines études [18] n’a pas pu documenter un bénéfice clair Même lorsque l’infection n’est pas complètement éliminée, une diminution de la charge virale est bénéfique et peut augmenter le nombre de cellules sanguines [3] Nous avons, pour la première fois, comparé un groupe de Patients à parvovirus B19 à ADN positif avec un groupe de patients à parvovirus B19 à ADN négatif en ce qui concerne les interruptions de traitement, le nombre de transfusions et les examens de moelle osseuse chez un groupe de patients non sélectionnés avec ALL Nous avons fourni des données appuyant l’introduction du parvovirus B19. des échantillons de moelle osseuse en tant qu’analyses de routine pour des événements cytopéniques inexpliqués chez des enfants avec ALL Des échantillons de moelle osseuse contiennent un plus grand nombre de particules virales que le sang périphérique Les études sont nécessaires pour confirmer si d’autres catégories de patients immunodéficients présentant une cytopénie de cause incertaine tireraient également profit de cette analyse, car le parvovirus B19 a été trouvé en raison du tropisme du virus pour les cellules progénitrices érythroïdes. dans de nombreux cas de ce type [24]

Remerciements

Soutien financier Fondation suédoise pour le cancer des enfants à KB, JIH et MH et Tobias Foundation aux conflits d’intérêts de KB, JIH et MHPotential Tous les auteurs: no conflicts