Modèle conceptuel pour réduire les infections et la résistance aux antimicrobiens dans les établissements de soins infirmiers spécialisés: se concentrer sur les résidents ayant des appareils à demeure

Infections dans les établissements de soins infirmiers qualifiés Les RSF sont fréquents et entraînent des transferts hospitaliers fréquents, un déclin fonctionnel et la mort. Colonisation avec des organismes multirésistants MDRO – y compris le SARM staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, l’entérocoque résistant à la vancomycine ERV et les bacilles gram négatif multirésistants La résistance aux antimicrobiens chez les bactéries communes peut nuire aux résultats cliniques et augmenter les coûts des soins de santé Reconnaissant le besoin d’agir, les législateurs, les décideurs et les groupes de consommateurs préconisent des cultures de surveillance pour identifier les patients asymptomatiques avec MDROs, en particulier SARM dans les hôpitaux et les FNR La mise en œuvre de cette politique pour tous les résidents du FNS peut être coûteuse, peu pratique et inefficace Une telle politique peut entraîner une augmentation importante du nombre de résidents du SNF placés en isolement. soignants, isolement et déclin fonctionnel Nous proposons une stratégie alternative qui utilise une approche groupée multicomposant ciblée qui cible les résidents présentant un risque plus élevé de colonisation et d’infection par les MDRO, en particulier ceux qui ont des problèmes de résistance aux médicaments. un dispositif à demeure Si cette stratégie est efficace, des stratégies similaires peuvent être étudiées et mises en œuvre pour d’autres groupes à haut risque

CONTEXTE

Avec des millions de résidents dans des centres de soins infirmiers qualifiés et une proportion croissante de résidents de court séjour, les SNF sont devenus une partie cruciale du système de santé américain . En fait, à un moment donné, il y a plus de patients dans les SNF que dans les hôpitaux. Le placement d’un hôte vulnérable dans un environnement institutionnel avec une exposition soutenue aux soins de santé crée de nombreuses opportunités pour les infections associées aux soins de santé et l’acquisition de nouveaux micro-organismes multi-résistants. MDRO Figure

Figure Vue largeToile de téléchargementPlanification de la résistance aux antimicrobiens et des infections dans les établissements de soins infirmiers spécialisésFigure View largeTélécharger la diapositive Vers la résistance aux antimicrobiens et les infections dans les établissements de soins infirmiers spécialisésLes pratiques actuelles de prévention des infections dans les FSN ont généralement été adoptées dans le cadre de soins actifs. L’épidémiologie des infections dans les FNS diffère de celle des soins actifs, et les interventions et les stratégies utilisées dans les soins actifs sont souvent peu pratiques et inefficaces lorsqu’elles sont appliquées au domicile d’un membre du personnel des FNS pour soins prolongés. avec moins de ressources – y compris le niveau d’accès aux services tels que laboratoire et imagerie – tandis que les hôpitaux desservent un éventail plus large de patients gravement malades pour une courte durée avec beaucoup plus de ressources de prévention des infections et un accès facile aux services de soutien tels que laboratoire, pharmacie, Les stratégies de prévention et de contrôle des infections dans les hôpitaux de soins de courte durée sont principalement axées sur les interventions et les procédures invasives, y compris la chirurgie, et comprennent souvent des initiatives de surveillance propres aux agents pathogènes, comme celles ciblant le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline. certains établissements de soins de courte durée utilisent un dépistage proactif de tous les patients pour identifier la colonisation par SARM et instituer des précautions d’isolement pour ceux qui sont colonisés ou infectés. Ceci nécessite beaucoup de ressources et est relativement peu fréquent dans les SNF en dehors du système VA du ministère des Anciens Combattants. adopté une loi qui exige le dépistage de la colonisation par le SARM chez tous les patients hospitalisés et les résidents des FSN, malgré l’absence de preuves scientifiques démontrant que cette approche est efficace, rentable et sûre pour cette population Un seul agent pathogène, bien que diminuer la prévalence et l’incidence de SARM, souvent détourne des ressources limitées et ignore la vaste gamme d’autres MDROs, tels que les entérocoques résistants à la vancomycine ERV et les bacilles gram négatifs résistants aux antibiotiques de plus en plus répandus R-GNB [,,,] En outre, la qualité des soins peut souffrir résultats des pratiques d’isolement Les études dans les hôpitaux de soins aigus ont montré que les précautions de contact ont moins de mesures des signes vitaux et moins de visites chez les médecins, comparativement au nombre de mesures et de visites chez les patients qui ne sont pas en contact avec des précautions. Les SNF font défaut, les personnes âgées risquent davantage de subir des conséquences psychosociales défavorables du fait des pratiques d’isolement. Des approches alternatives fondées sur la preuve, sûres et pratiques pour la prévention des infections sont nécessaires dans les FNR et en même temps nous devons plus sûr pour les adultes plus âgés Dans cet article, nous discutons des mérites d’une telle approche – définir un groupe à haut risque, la conduite d’un besoin des évaluations pour évaluer les connaissances et les pratiques des travailleurs de la santé relatives aux soins de ce groupe à haut risque, et mettre en œuvre des stratégies acceptables sur le plan institutionnel pour réduire le taux d’infections et la colonisation par le MDRO dans ce groupe. Cette approche suit le cadre théorique dérivé de PRECEDE prédisposant, renforçant Un modèle d’éducation à la santé Ce modèle a été utilisé dans diverses études et programmes de recherche, et a permis d’améliorer l’observance de comportements complexes en matière de santé.

Figure Vue largeTélécharger la diapositivePRECEDE prédisposant, renforçant et habilitant des facteurs dans le diagnostic éducatif et sanitaire modèle et d’évaluation pour mettre en œuvre des interventions dans les groupes à haut risque HCW, travailleur de la santéFigure Voir grandTélécharger diapositivePRECEDE prédisposant, renforçant et facilitant les facteurs dans le diagnostic éducatif et sanitaire et modèle d’évaluation mettre en œuvre des interventions dans les groupes à haut risque HCW, travailleur de la santé

DÉPLACEMENT D’UN MODÈLE À BASE DE PATHOGÈNE À UN MODÈLE À FACTEUR DE RISQUE

Définir un groupe à risque élevé: Résidents ayant des cathéters urinaires et des tubes d’alimentation à demeure

Les résidents des FRD colonisés par des ORMD partagent plusieurs facteurs de risque: dispositifs à demeure, utilisation antérieure d’antimicrobiens, hospitalisation récente et déficience fonctionnelle Cette section examine l’épidémiologie des infections en général, ainsi que la colonisation par MDRO dans un groupe à risque élevé, Les cathéters urinaires sont utilisés à la fois à court terme et à long terme chez les résidents des FNS [,,] Des études récentes portant sur tous les FNR des États ont trouvé des cathéters à demeure chez% -% de tous les nouveaux patients admis Dans la plupart des cas, le principal foyer d’infection est le tractus urinaire et les infections. sont souvent associés à la présence d’un cathéter urinaire à demeure On estime que% des résidents de SNF ayant des cathéters urinaires auront un cathéter-associé symptomatique d infections urinaires infections urinaires Chaque année, les résidents de SNF ayant des cathéters à demeure sont plus susceptibles d’avoir des infections urinaires ou bactériennes avec MDRO que les résidents sans ces dispositifs Ces résidents sont également généralement colonisés avec MDROs, y compris SARM, ERV, et R-GNB, Les dysfonctions oropharyngées, la démence, l’anorexie et les accidents vasculaires cérébraux sont fréquents chez les résidents du SNF. Les tubes entéraux, qu’ils soient nasogastriques ou gastrostatiques percutanés, sont souvent utilisés pour: Approximativement% -% de tous les résidents du SNF ont un tube d’alimentation, avec des taux de% -% chez les résidents atteints de déficience cognitive. Environ 100% des résidents ont un tube d’alimentation Les sites de tubes PEG sont régulièrement colonisés par des organismes; & gt;% deviennent colonisés [, -] Ces organismes sont typiquement S aureus, y compris le SARM, et les organismes Gram négatif, tels que Proteus mirabilis et Pseudomonas aeruginosa. Les données montrent que les résidents avec PEG sont souvent colonisés par des MDRO sur d’autres sites corporels, tels que nares, oropharynx, et aine, qui augmente les chances de transmission entre les résidents par les mains des travailleurs de la santé Les patients atteints de SARM sur d’autres parties du corps sont également plus susceptibles d’avoir une infection à SARM au site du tube PEG. Les mains des travailleurs de la santé peuvent agir comme des vecteurs dans la transmission de MDRO d’un résident à l’autre dans les hôpitaux, les mains du personnel, les taux de reflux et d’aspiration du contenu gastrique augmentent avec l’utilisation de tubes d’alimentation. ont été trouvés colonisés par le SARM% -% et VRE% -% Dans une étude dans un SNF,% des mains des TS ont été colonisées par le GNB Dans un autre SNF dans lequel R-GNB était commun, un- le tiers des infirmières portées Des souches similaires sur les mains, suggérant une transmission horizontale des pathogènes Bien que les preuves soient rares, les TS peuvent être plus susceptibles d’acquérir des organismes provenant des résidents des FNS qui sont colonisés à plusieurs sites. , parmi les travailleurs de la santé et les résidents des PRF prédisposant des aspects, modèle PRECEDE, la figure est nécessaire

Connaissances des travailleurs de la santé sur les pratiques de prévention de l’infection éprouvées par la recherche liées aux dispositifs de soins

Des recommandations fondées principalement sur les soins de courte durée ont été publiées par des organismes de premier plan comme le CDC et le Comité consultatif sur les pratiques de contrôle des infections de soins de santé pour la prévention des infections et des complications associées aux cathéters urinaires et aux tubes d’alimentation [ ,], Cependant, des preuves suggèrent qu’il peut y avoir des lacunes dans les connaissances sur certaines de ces pratiques recommandées chez les travailleurs de la santé dans les CÉF. Par exemple, des études démontrent que les travailleurs de la santé ignoraient souvent les recommandations prouvées par la recherche de ne pas déconnecter le cathéter. Dans une étude sur les travailleurs de la santé dans des établissements de soins de longue durée au Royaume-Uni,% ont déclaré avoir effectué des changements réguliers de sacs de cathéter et% ont déclaré avoir régulièrement effectué des irrigations vésicales, contrairement à aux recommandations du National Institute for Clinical Excellence du Royaume-Uni Les travailleurs de la santé dans ce contexte ignorent également souvent les recommandations mises à jour concernant les indications pour l’hygiène des mains, en particulier l’utilisation de désinfectants pour les mains à base d’alcool dans les aliments nutritifs. ont appris à apprendre les pratiques de prévention et de contrôle des infections par des méthodes didactiques formelles et par des méthodes informelles, comme l’apprentissage de leurs gestionnaires et superviseurs . Cela suggère une approche multidimensionnelle qui inclut des services éducatifs structurés, des discussions informelles avec les superviseurs, L’identification de liens efficaces, tels que les directeurs médicaux, les spécialistes de la prévention des infections, les organismes de soins de longue durée et les mentors en soins infirmiers, pourrait être nécessaire pour promouvoir l’utilisation des pratiques recommandées de prévention des infections, PRECEDE MODEL, Figure

STRATÉGIES POUR PRÉVENIR LA COLONISATION ET L’INFECTION AVEC DES ORGANISMES RÉSISTANTS AUX MULTIDRUGES DANS DES RÉSIDENTS À RISQUE ÉLEVÉ

Plusieurs stratégies, en elles-mêmes ou en combinaison comme un «ensemble» ou une «intervention à plusieurs composants», peuvent être individualisées et mises en œuvre pour réduire la colonisation et l’infection par les MDRO chez les résidents à haut risque dans les SNR.

Figure Vue largeTélécharger une trousse multicomposante proposée pour réduire la résistance aux antimicrobiens et les infections chez les résidents à risque d’établissements de soins spécialisés MDRO, organisme multirésistanteFigure View largeTélécharger diapositiveCombinaison multiprocédée proposée pour réduire la résistance aux antimicrobiens et les infections chez les résidents à risque d’établissements de soins infirmiers qualifiés MDRO, multidrogue organisme résistant

Précautions de barrière préventive et criblage actif pour identifier la colonisation asymptomatique avec des organismes résistants

Le rôle des cultures de criblage actif basées sur un seul agent pathogène pour identifier les porteurs asymptomatiques de SARM avec l’introduction subséquente de précautions de barrière ou d’isolement a fait l’objet de nombreux débats Cette stratégie a été couronnée de succès dans plusieurs pays européens. une augmentation de% des infections sanguines dans les s, un programme complet comprenant des cultures de surveillance active a été introduit Le taux d’infections à SARM a diminué à% et est resté ainsi pour & gt; Des résultats similaires ont été signalés dans d’autres pays Néanmoins, plusieurs lacunes et questions critiques subsistent concernant l’adoption de cette pratique dans les SNF. Les FNR devraient-ils effectuer un dépistage pathogène pour tous leurs résidents? Le dépistage devrait-il porter uniquement sur le SARM? comme le r-GNB Dans les FNR, les infections à R-GNB sont plus fréquentes que les infections à SARM. À quelle fréquence les résidents devraient-ils subir un nouveau dépistage Devraient-ils être dépistés? SARM sur d’autres sites Les SNF sont-ils équipés pour analyser les données en temps opportun? Conséquences imprévues de la mise en contact des résidents avec les précautions de contact S’il y a un nombre limité de chambres individuelles dans un établissement, le résident doit-il Une approche fondée sur les facteurs de risque, plutôt qu’une approche fondée sur les agents pathogènes, pourrait être envisagée et pourrait offrir des stratégies rentables à une autre. Voici quelques-unes des questions précédentes Dans cette approche, on suppose que les résidents avec des appareils sont soit déjà colonisés par des MDRO, soit qu’ils courent un risque élevé d’acquisition de MDRO. En conséquence, les SNF n’auraient pas à attendre les résultats de la culture de dépistage pour instituer Précautions contre les barrières Ils peuvent instituer des précautions préventives améliorées, sans isolation, sur tous les résidents avec des dispositifs à demeure. Table Cela pourrait inclure une hygiène diligente des mains, l’utilisation de gants et l’utilisation de la blouse. Chez les patients à haut risque, l’utilisation du gant doit être encouragée notamment lors des activités quotidiennes, telles que l’alimentation et les transferts. Le suivi de ces pratiques à l’aide de listes de contrôle spécifiques ou d’observations aléatoires peut également être intégré. la prévention varie selon le site, les installations peuvent être créatives dans la mise en œuvre aléatoire obs observations, telles que des observations lors de randonnées pédestres ou lors de démonstrations pratiques d’enseignement Facteurs de renforcement et évaluation des résultats, modèle PRECEDE, Figure

Surveillance active pour identifier les infections et diffusion des résultats de la surveillance

La plupart des données sur l’efficacité de la surveillance active des infections symptomatiques proviennent des soins actifs, où les efforts visant à prévenir les infections urinaires, la pneumonie, la bactériémie et l’infection des plaies chirurgicales ont entraîné des réductions significatives des taux d’infection . l’introduction d’un gel à base d’alcool pour les mains couplé à un programme de feedback sur la surveillance des infections à SARM a conduit à des taux réduits d’infection à SARM chez les patients en réanimation Les SNF utilisent actuellement différentes définitions d’infections. Les établissements pourraient mener une surveillance ciblée et active des infections en utilisant des définitions normalisées pour les résidents des FSN munis de dispositifs à demeure et diffuser rapidement ces résultats au personnel clinique, y compris au service de prévention des infections. le directeur médical, les médecins SNF un infirmiers praticiens et autres facteurs de renforcement des FSS et évaluation des résultats, modèle PRECEDE, Figure

Promotion de l’hygiène des mains et interventions éducatives pour réduire les infections

Il a été démontré que les désinfectants pour les mains à base d’alcool et les savons antimicrobiens pour l’hygiène des mains préviennent le transfert d’agents pathogènes Dans une étude, des organismes Gram négatif provenant de la peau d’un patient colonisé ont été transférés à un cathéter. dans seulement% des cas après que le travailleur de la santé a utilisé un désinfectant pour les mains à base d’alcool, comparativement à% des cas après que le travailleur de la santé a utilisé du savon et de l’eau pour nettoyer les mains. en éliminant les organismes des mains des TS, le désinfectant pour les mains à base d’alcool était plus efficace pour éliminer le S aureus, le GNB et la levure que l’efficacité du savon ordinaire et de l’eau . Dans les études sur les MDRO, l’utilisation de le frottement des mains pour le nettoyage des mains a réduit le nombre de MDRO des mains des TS plus efficacement que le lavage des mains avec de l’eau et du savon dans les établissements de soins actifs Ces études soulignent la nécessité d’une hygiène des mains avec un savon antimicrobien. r des désinfectants pour les mains à base d’alcool pour prévenir la transmission de microorganismes après avoir soigné des patients à haut risque Des campagnes d’hygiène et des initiatives éducatives ont démontré une meilleure hygiène des mains et une réduction des infections à SARM dans les hôpitaux [,,] Les établissements peuvent promouvoir la pratique universelle de l’hygiène des mains avec du savon antimicrobien et de l’eau ou du désinfectant pour les mains à base d’alcool pour les résidents qui ont des appareils à demeure. Des études ont montré que les séances éducatives sont bénéfiques Ces interventions ont utilisé soit des séances de formation didactique, soit une combinaison de formation didactique et pratique. Il a été démontré que la formation du personnel dans le cadre d’une intervention multicomposante améliorait les processus de soins aux patients en ce qui concerne la prévention des FAS. pneumonie acquise, la réduction de l’utilisation du tube d’alimentation, et l’utilisation appropriée de non-stérilet médicament contre la douleur dal et médicament antipsychotique dans les facteurs habilitants SNF, modèle PRECEDE, Figure

MISE EN ŒUVRE DE PRATIQUES FONDÉES SUR DES PREUVES DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SOINS INFIRMIERS SPÉCIALISÉS

Premièrement, les FNR prennent en charge une population à haut risque d’infection en raison de taux plus élevés de maladies chroniques, d’une aggravation de la maladie, d’une altération de l’état mental et fonctionnel. Deuxièmement, les FNR sont souvent confrontés à de nombreux défis organisationnels, y compris des équivalents à temps partiel sous-optimaux pour les infirmières autorisées, les aides-soignantes et les thérapeutes; taux élevé de rotation du personnel; changement de combinaison de cas; disponibilité limitée des systèmes d’information; Troisièmement, il y a peu de recherches sur la prévention des infections dans ce contexte L’obtention du consentement éclairé de la famille, des soignants ou d’autres procurations durables désignées est très courante. Cependant, ces obstacles peuvent être surmontés en impliquant les administrateurs du FNS, ainsi que les groupes de défense des résidents et les familles, pendant la phase de planification. En outre, le roulement du personnel peut affecter l’efficacité des interventions. Des outils individualisés de prévention des infections qui mettent l’accent sur un intervention multi-composants dans les populations à haut risque être un moyen d’incorporer des pratiques fondées sur des données probantes dans ce contexte Si ces interventions s’avèrent efficaces, elles peuvent être testées pour d’autres groupes à risque, comme les plaies, les déficiences fonctionnelles sévères ou les hospitalisations récentes. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour définir et concevoir des interventions pour les groupes à haut risque d’acquisition d’autres agents pathogènes, tels que Clostridium difficile. La recherche dans ce contexte guidera les actions politiques et législatives visant à améliorer la qualité de vie des résidents du FNS.

Les gants doivent être changés avant de soigner des patients différents Gants à utiliser en cas de contact avec du sang ou des matériaux potentiellement infectieux Les gants doivent être changés avant de prendre soin de différents patients Porter une blouse protectrice pour protéger la peau et éviter la salissure ou la contamination des vêtements Protection contre les liquides corporels, le sang, les sécrétions ou les excrétions.Protection de la robe pour les soins du matin et du soir. Les activités de soin du matin et du soir comprennent le changement des vêtements, y compris enfiler ou retirer les chaussures, les chaussettes, les chandails et le bain. Bain en éponge tous les jours et douches deux fois par semaine, toilette, hygiène buccale bouche, dents et prothèses dentaires et toilettage soin des cheveux et des lunettes Blouse protectrice à porter pour protéger la peau et prévenir la souillure ou la contamination des vêtements lors des procédures et des soins aux patients avec des liquides corporels, du sang, des sécrétions ou des excrétions est attendu quitter leur chambre pour toute activité, leurs blessures et autres zones de drainage seront couvertes Lorsque les résidents quittent leur chambre pour des activités, leurs plaies et autres zones de drainage seront couvertes Précautions améliorées pour les résidents ayant des dispositifs à demeure Précautions standard pour tous les résidents Hygiène des mains avant et après l’application des gants Hygiène des mains avant l’enfilage des gants et après les avoir enlevés Hygiène des mains avant et après les soins prodigués aux patients Hygiène des mains avant d’enfiler les gants et après Les gants doivent être portés lors de l’entrée dans les chambres des patients avec des appareils. Utilisation de gants encouragée lors des activités de la vie quotidienne, telles que transferts, toilettage, alimentation, pendant la thérapie physique et professionnelle et l’alimentation. Les gants doivent être changés avant de différents patients Gants à utiliser lors du contact Les gants doivent être changés avant de prendre soin de différents patients. Une blouse protectrice doit être portée pour protéger la peau et empêcher la salissure ou la contamination des vêtements pendant les procédures et les activités de soins au contact avec les fluides corporels, le sang, les sécrétions ou Les activités de soins du matin et du soir comprennent le changement des vêtements, y compris le port ou l’enlèvement des chaussures, des chaussettes, des chandails, des bains d’éponge et des douches deux fois par semaine, la toilette, l’hygiène buccale, les dents Soins de prothèses et soins capillaires et lunettes de protection Une blouse protectrice doit être portée pour protéger la peau et empêcher la salissure ou la contamination des vêtements pendant les procédures et les activités de soins lorsque des contacts avec des liquides organiques, du sang, des sécrétions ou des excrétions sont prévus. leurs chambres pour toutes les activités, leurs blessures et autres zones de drainage seront co Lorsque les résidents quittent leur chambre pour des activités, leurs plaies et autres zones de drainage seront couvertes View LargeFinancial supportNational Institute of Aging Prix NIA K pour le développement de carrière NIA RO AG to LM; Association des professeurs spécialisés ASP / American Geriatrics Society Bourse de recherche AGS T Franklin Williams à LM; Ministère des Anciens Combattants, Service de recherche et de développement des services de santé SAF -; Ann Arbor Veterans Affairs Medical Center Programme d’amélioration de la sécurité des patients VAMC / Université du Michigan; Institut national du diabète et des maladies digestives et rénales R-DK à SS; et l’Institut national de recherche en soins infirmiers Drs Saint et Kerin par le prix R-NR aux conflits d’intérêts SS et SLKPotential SFB rapporte qu’elle est un membre du conseil d’administration du National Institutes of Aging / Yale University; un consultant pour GlaxoSmithKline et Merck, et une source pour le témoignage d’experts pour les centres pour Medicare / Medicaid Services, et a reçu des honoraires pour des conférences à la Fondation France / Université du Nebraska et aux centres de protection de la santé. Ce dernier a fait don de bouteilles de gel pour les mains à base d’alcool à usage personnel aux foyers de soins qui mettent en œuvre un ensemble multicomposé. RNO indique qu’il est consultant pour les solutions d’épidémiologie appliquée, Arizant Healthcare, Ecolab, Mintie et les services de conseil en épidémiologie à Beverely. Hills, Premier, et Trademark Medical LLC; a reçu des honoraires pour des conférences pour Baxter Healthcare, CareFusion, Centre Médical de l’Université de Pittsburgh, MI Society for Infection Prevention & amp; Contrôle, Alliance multidisciplinaire contre les infections liées aux appareils MAADRI, Becton Dickinson, Association pour les professionnels de la prévention des infections & amp; Épidémiologie APIC-IA, APIC-IN et APIC-OK; et a reçu des frais d’hébergement / de voyage de la part de l’APIC, de l’Instance sur les directives des installations du Comité de révision des lignes directrices sur la santé, du HICPAC et du CDC. Tous les autres auteurs: aucun conflit