Ostéomyélite Vertébrale Candide: Rapport des Patients, et une Revue

L’incidence des infections candidoses profondes est en augmentation, mais l’ostéomyélite vertébrale est encore rare Nous décrivons des patients récemment traités dans notre hôpital Le traitement conservateur a échoué en tout Nous avons examiné la littérature et identifié d’autres cas d’ostéomyélite vertébrale candidose. L’intervalle entre le diagnostic de la candidémie et l’apparition des symptômes de l’ostéomyélite vertébrale varie considérablement, de jours à & gt; Chez les patients sans candidémie documentée, il y avait un intervalle similaire entre l’apparition de facteurs de risque de candidémie présents en% des patients et l’apparition des symptômes d’ostéomyélite vertébrale. Les résultats cliniques, de laboratoire et radiologiques ne sont pas spécifiques de la spondylodiscite déterminé par la culture d’un spécimen de biopsie de la vertèbre ou du disque infecté. Le traitement consistait en un traitement antifongique prolongé, et souvent une chirurgie. Sur la base de notre expérience pour tous les patients, un traitement conservateur initial avec seulement des antifongiques a échoué. Débridement chirurgical en combinaison avec un traitement antifongique prolongé

Le taux d’incidence de l’infection invasive à Candida augmente L’utilisation généralisée des cathéters intravasculaires centraux, des procédures invasives, de l’immunosuppression et des antibiotiques à large spectre prédispose un patient à ces infections Candidemia, autrefois considérée comme transitoire et inoffensive dans la plupart des cas, Les infections des yeux, des reins, du foie, de la peau, du cœur et du cerveau sont les foyers secondaires les plus fréquents. Les infections osseuses et articulaires sont moins fréquentes et l’ostéomyélite vertébrale spondylodiscite est considérée comme rare. Les options pour les candidoses invasives ont évolué et un consensus sur l’utilisation appropriée de l’amphotéricine B et du fluconazole a été publié Nous avons récemment traité des patients présentant une spondylodiscite candidose confirmée par biopsie. La prise en charge conservatrice a échoué dans tous les cas. traitement de la spondylodiscite candidose chez les personnes qui n’utilisent pas les drogues injectables sont extraites et discutées

Les rapports de cas

en raison d’une insuffisance rénale pendant un mois, qui a entraîné une cicatrisation clinique et radiologique qui a persisté pendant un an après l’arrêt du traitement antifongique.Patient Un homme âgé atteint de cardiomyopathie ischémique a été admis à l’hôpital parce que la perte de poids, le malaise et les maux de dos Il avait eu une fistule aorto-duodénale, traitée par enlèvement de la greffe aortique et par pontage axillo-fémoral. Il avait ensuite reçu des antibiotiques à large spectre et une nutrition parentérale cathéter veineux central pendant plusieurs semaines Aucun organisme fongique n’a été isolé à ce moment-là Un diagnostic clinique de spondylodiscite à L- a été établi et confirmé par l’isolement de Candida glabrata à partir de matériel de biopsie fermé prélevé sur le disque et le corps. avec le fluconazole mg / j pendant plusieurs jours, l’amphotéricine B a été administrée pendant des semaines dose cumulative, mg Le patient est mort d’un arrêt cardiaque Bien que l’évolution radiologique semblait favorable, le matériel obtenu à partir du disque à l’autopsie donnait encore du C glabrata pur sur culturePatient Un homme âgé de 1 an a été admis à l’hôpital avec un syndrome d’écrasement de la jambe gauche. Deux semaines plus tard, le patient présentait une insuffisance multiviscérale avec insuffisance rénale aiguë et un syndrome de détresse respiratoire chez l’adulte. Comme il avait développé une fièvre d’origine inconnue, il avait reçu de larges doses de C albicans. antibiotiques et fluconazole Ce dernier a été retiré parce que les tests de la fonction hépatique ont révélé des valeurs élevées. Trois mois après l’admission initiale à l’hôpital, le patient a développé des douleurs dorsales dues à une spondylodiscite sévère des vertèbres dorsales. le disque intervertébral D- donnait C albicans A ce moment-là, il y avait Endophtalmie endémique et embolie pulmonaire septique Le traitement par l’amphotéricine B a débuté En raison des symptômes persistants du mal de dos et de la destruction sévère des vertèbres, qui ont été mis en évidence après plusieurs semaines de traitement par l’amphotéricine B, une résection subtotale des disques D-, D -, et D- a été réalisée, avec stabilisation obtenue par l’utilisation de greffes osseuses autologues Le matériel obtenu lors de l’intervention chirurgicale était stérile. La thérapie postopératoire avec l’amphotéricine B a été poursuivie pendant encore quelques semaines, g, en association avec la flucytosine pendant des semaines, suivie par l’itraconazole Pendant des mois après l’arrêt du traitement, la patiente se portait bienPatiente Une femme âgée de 31 ans souffrant d’anorexie mentale a été admise à l’hôpital en raison d’une perte de poids, d’une dyspnée et de dorsalgies graves. Elle a été hospitalisée plusieurs fois , pour recevoir la nutrition parentérale Un an avant l’admission, la culture d’un spécimen de biopsie avait prouvé Candida tropicalis spondylodiskit Elle a été traitée avec de l’amphotéricine B pendant des semaines et, par la suite, avec de l’itraconazole pendant des mois. Au moment de l’admission, il y avait des preuves, en IRM et en TDM, d’une rechute de spondylodiscite à D. – et D- Le traitement par l’amphotéricine B a été commencé A cette époque, le diagnostic d’endocardite droite avec embolie pulmonaire septique a également été posé. En raison de la spondylodiscite récidivante, un débridement chirurgical radical avec stabilisation par greffe osseuse autologue a été réalisé après des semaines de traitement. traitement avec l’amphotéricine B Le matériel obtenu était stérile Après l’opération, l’administration d’amphotéricine B s’est poursuivie pendant une semaine, en doses cumulatives, en mg, suivie de l’administration de fluconazole par voie orale pendant plusieurs mois. Après des mois de suivi, la cicatrisation biochimique et radiologique était évidente. mais le patient se plaignait encore de douleur au dosPatient Un homme âgé a subi un pontage aorto-coronarien à cause de l’ischémie Il a développé une neutropénie à cause de la ticlopidine, et il a également développé une candidémie qui a été traitée avec du fluconazole iv. La posologie et la durée du traitement étaient incertaines. Trois mois après le début du traitement, le patient se plaignait de douleurs lombaires sévères. compatible avec spondylodiskitis à DL Il a été renvoyé à notre hôpital biopsie d’aspiration du disque intervertébral a produit C tropicalis Le patient a reçu fluconazole mg / d, avec la réduction de dose faite selon la fonction rénale Pendant le traitement, les radiographies ont montré la progression de la destruction, avec compression du myélum L’amphotéricine B a été substituée au fluconazole et le débridement chirurgical a été effectué. Après l’opération, le traitement par l’amphotéricine B a été poursuivi en doses cumulatives, en mg, suivi d’un traitement par fluconazole pendant 12 mois. Douze mois après l’arrêt du traitement antifongique, clinique et biochimique. la guérison radiologique a été noté

Méthodes

Au moyen d’une recherche MEDLINE de la littérature en anglais et en français publiée de janvier à octobre, nous avons identifié tous les cas d’ostéomyélite candidose. Les cas d’ostéomyélite vertébrale ont été sélectionnés. Les références de ces rapports ont été soigneusement examinées afin de trouver des cas Les cas liés à l’usage de drogues injectables ont été exclus en raison du mode d’acquisition spécifique, de l’absence dans la plupart des cas de maladie concomitante et de l’âge beaucoup plus jeune des patients. Le diagnostic de l’ostéomyélite vertébrale a été considéré comme prouvé de culture d’une aiguille aspirée obtenue à partir du site impliqué ou d’un échantillon obtenu à partir d’une biopsie à os fermé ou ouvert Des foyers d’infection candidose concomitants et précoces sont décrits dans la présente étude s’ils ont été mentionnés dans les rapports. la candidémie et l’ostéomyélite vertébrale ont été calculées si des données suffisantes étaient disponibles Les facteurs de risque de candidémie, tels que mentionnés dans la littérature , n’ont été résumés que s’ils ont été énoncés sans ambiguïté dans le rapport. Ces facteurs de risque comprennent l’utilisation d’antibiotiques à large spectre; cathétérisme intravasculaire à long terme; chirurgie majeure, en particulier abdominale; nutrition parentérale; neutropénie; et le traitement avec des stéroïdes, des agents immunosuppresseurs ou la radiothérapie. Les données individuelles ont été comparées; cela a entraîné l’exclusion de cas qui avaient probablement été signalés ailleurs par un autre groupe d’enquêteurs du même hôpital

Résultats

Cinquante-neuf cas d’ostéomyélite vertébrale candidum non secondaire à l’injection ont été identifiés chez l’adulte Les cas de spondylodiscite candidose chez les patients récemment traités dans notre hôpital ont également été inclus dans notre étude. Caractéristiques des patients L’âge moyen des patients était de plusieurs années Les patients étaient plus nombreux que les femmes% vs% De nombreux patients avaient plusieurs facteurs de risque de candidémie: patients avaient des facteurs de risque, les patients avaient, et les patients avaient seulement Huit patients n’avaient aucun des facteurs de risque définis mellitus, chirurgie rachidienne, transfusions multiples pour hémorragie gastro-intestinale, emphysème et athérosclérose, cirrhose du foie et facteurs de risque indéfinis L’utilisation d’antibiotiques à large spectre et de cathéters intravasculaires centraux était le facteur de risque le plus courant de candidémie chez les patients ostéomyélite vertébrale candidose

Tableau View largeDownload slidePrévalence des facteurs de risque de candidémie chez les patients atteints d’ostéomyélite vertébrale candidoseTable View largeTélécharger la lamePrévalence des facteurs de risque de candidémie chez les patients atteints d’ostéomyélite vertébrale candidatiquePathogenèse On pense que l’ostéomyélite vertébrale est acquise par voie hématogène ou par inoculation directe. mécanisme commun Dans cette série, seuls les cas survenus après une chirurgie rachidienne Quarante patients avaient une candidémie documentée avant l’apparition de l’ostéomyélite vertébraleTous les patients présentant une cirrhose du foie avaient au moins un facteur de risque de candidémie moyen nombre de facteurs de risque; médiane, Parmi les patients sans candidémie préalablement documentée, les facteurs de risque de candidémie étaient présents dans% des patients moyen nombre de facteurs de risque,; médiane, Le délai entre le diagnostic de la candidémie et l’apparition des symptômes de l’ostéomyélite vertébrale variait considérablement: le retard était & lt; semaines chez les patients%, – semaines en%, – mois en% et & gt; En% des patients sans candidémie documentée, l’intervalle entre la survenue des facteurs de risque de candidémie et l’apparition des symptômes d’ostéomyélite vertébrale candidose a pu être estimé. La distribution de cet intervalle est similaire à celle du groupe avec candidémie antérieure: & lt; mois chez les patients%, plusieurs mois en% et & gt; année en% Présentation clinique Soixante-dix-neuf sites étaient impliqués chez les patients il n’y avait pas d’autres informations sur le site d’infection pour le patient Dix patients% avaient des foyers multiples sur la colonne vertébrale Chez les patients%, les vertèbres lombaires étaient impliquées; en%, les vertèbres thoraciques inférieures T-T étaient impliquées; et en%, les vertèbres thoraciques supérieures ont été impliquées. L’atteinte du rachis cervical a été notée chez seulement les patients%. L’endophtalmie du Candide était présente chez les patients%; infection cutanée / muqueuse, en%; infection osseuse ou articulaire sur un site non vertébral, en%; Une patiente avait une thrombophlébite suppurée avec Candida, et les patients présentaient une embolie pulmonaire septique. L’examen postmortem a révélé une atteinte du poumon et des deux reins chez un autre patient. Microbiologie L’espèce la plus prévalente était celle des patients atteints de C escarre. albicans; % L’organisme étiologique était C tropicalis, y compris Candida paratropicalis chez les patients%, C glabrata en%, et C parapsilosis en% Coïncidence avec C glabrata et C tropicalis a été rapporté chez le patient Il n’y avait pas d’autres informations sur les espèces Candida qui infectent le patient Thérapie et résultats Un patient n’avait pas de traitement autre que le repos au lit, et il a apparemment bien fait Trois patients avaient seulement un traitement chirurgical Un patient a reçu un traitement combiné avec de la nystatine et de la griséofulvine Les patients restants ont été traités avec des azoles, avec ou Deux patients ont reçu une chirurgie en raison d’un tableau de défaillance clinique Quarante-trois patients ont été traités avec des régimes comprenant de l’amphotéricine B, dont la plupart comprenaient également de la flucytosine. Neuf de ces patients avaient reçu de la flucytosine. traitement chirurgical précoce; les patients ont eu besoin d’une chirurgie supplémentaire en raison d’un échec après le traitement conservateur initial. Quatre patients n’étaient pas évaluables en termes de résultat parce qu’ils sont décédés de causes non apparentées peu de temps après la présentation; chez tous les patients, il y avait des signes cliniques de guérison

Tableau View largeDownload slideNombre de patients atteints d’ostéomyélite vertébrale qui ont nécessité une chirurgie supplémentaire, en fonction de l’option de traitement initialeTable View largeDownload slideNombre de patients présentant une ostéomyélite vertébrale candidose nécessitant une chirurgie supplémentaire, en rapport avec l’option de traitement initialeA l’exception du patient, pour qui un traitement médical Après échec, tous les patients ont finalement été guéris au moyen d’un traitement médical chirurgical et supplémentaire. Un patient est décédé d’une cause non liée à la fin du traitement; En conclusion,% des patients évaluables ont reçu seulement un traitement médical, les patients% ont reçu seulement un traitement chirurgical, et% patients ont eu un traitement combiné de ces derniers patients, ont eu une chirurgie précoce combinée à un traitement médical. ont été initialement traités médicalement, les patients ont eu un échec thérapeutique nécessitant une chirurgie supplémentaire

Discussion

La présence de facteurs de risque et le diagnostic de spondylodiscite sont observés Cette constatation suggère que les cas de candidémie antérieure n’ont pas été détectés, probablement en raison de la sensibilité limitée des hémocultures. Les résultats de la culture sanguine sont positifs dans seulement% des cas de dissémination prouvée. candidose D’autres foyers secondaires de candidémie, tels que l’endophtalmie et les lésions cutanées septiques, peuvent être identifiés chez un nombre considérable de patients présentant une ostéomyélite vertébrale. Cette constatation soutient également l’hypothèse que l’ostéomyélite vertébrale candidose doit être considérée comme une complication de un épisode de candidémie Par conséquent, un indice de suspicion élevé doit être maintenu chez les patients présentant des antécédents de candidémie présentant des douleurs dorsales. Un examen physique et des techniques d’imagerie telles que radiographie standard de la colonne vertébrale, scintigraphie osseuse, scanner ou IRM, peut générer d’autres arguments pour un diagnostic d’ostéomyélite vertébrale Le diagnostic étiologique doit être confirmé au moyen d’une piqûre à l’aiguille ou d’une biopsie de l’os ou du disque intervertébral impliqué. Un diagnostic étiologique précis est nécessaire car un traitement antifongique prolongé est nécessaire.C albicans est l’organisme le plus répandu impliqué dans l’ostéomyélite vertébrale, C tropicalis, C glabrata , et C Parapsilose La prévalence croissante des infections dues à Candida non-albicans, comme mentionné dans la littérature sur la candidémie, n’est pas vérifiée par notre examen, probablement parce que notre examen a impliqué de nombreux cas de s et s Il y a dix ans, C albicans était responsable de presque% de tous les cas de candidémie, alors que, depuis, les espèces non-albicans Candida ont été responsables de la majorité des infections sanguines [,,] Pendant de nombreuses années, l’amphotéricine B était le médicament de choix pour le traitement des infections candidiques systémiques , et il a donné un taux de réponse de% En raison des inconvénients de la néphrotoxicité et des effets secondaires liés à la perfusion, plusieurs des formulations lipidiques d’amphotéricine B ont été développées Des études en cours définiront plus précisément le rôle de ces nouvelles formulations d’amphotéricine B dans le traitement des infections candidoses profondes. Compte tenu du coût élevé de ces agents, elles devraient probablement être réservées aux patients nécessitant de l’amphotéricine. B, mais qui ne peut pas tolérer la formulation conventionnelle ou qui sont à haut risque de toxicité rénale Il existe des preuves anecdotiques pour soutenir l’utilisation de la flucytosine en combinaison avec l’amphotéricine B, mais il n’y a pas de preuve concluante de bénéfice De nombreux patients ont été traités par cette association médicamenteuse. Dans cette série, le fluconazole était efficace lorsqu’il était utilisé comme agent de première ligne pour le traitement de l’ostéomyélite candidose. En comparaison avec l’amphotéricine B, il est beaucoup mieux toléré. l’administration, une longue demi-vie, et un profil de toxicité favorable Récemment, Ca-résistant au fluconazole les espèces ndida ont été récupérées; La plupart d’entre elles sont des espèces non albicans, en particulier C krusei et C glabrata Jusqu’à présent, ces dernières espèces ne sont responsables que de quelques cas de spondylodiscite candidose et, à notre connaissance, aucun cas de spondylodiscite à C krusei L’émergence de résistances est potentiellement préoccupante, car des isolats de C albicans résistants au fluconazole ont également été observés. Jusqu’à présent, il existe peu de données concernant l’utilisation de l’itraconazole comme traitement de première intention des infections candid Efficacité dans le traitement des infections candidoses non invasives La durée optimale du traitement de la candidémie et de la spondylodiscite candidose n’est pas bien définie. La pratique actuelle consiste à poursuivre le traitement au moins jusqu’à la résolution des signes cliniques et des symptômes de l’infection, la récupération de neutropénie, et / ou des preuves microbiologiques de l’éradication de l’infection [,,] L’examen de l’expérience publiée montre que la plupart des patients ont été traités avec des doses plus élevées de médicaments antifongiques et pendant une période prolongée. Un traitement médical combiné à une intervention chirurgicale et à un traitement médical a été favorable à la plupart des patients présentant une ostéomyélite vertébrale être un biais de publication, et le suivi de nombreux patients intervient trop tôt après traitement pour exclure la recrudescence de l’infection De nombreux auteurs considèrent l’utilisation d’une approche conservatrice, avec seulement l’administration d’antifongiques comme traitement initial de choix, en l’absence de symptômes neurologiques progressifs, la formation d’abcès, et la perte significative de l’alignement spinal La chirurgie est entreprise wh En raison du taux élevé d’échec d’une approche conservatrice, nous pensons que le débridement chirurgical doit être envisagé précocement dans le traitement des patients atteints d’ostéomyélite vertébrale candida