Plasmodium knowlesi Le paludisme chez les humains est largement distribué et potentiellement dangereux pour la vie

Contexte Jusqu’à récemment, le paludisme à Plasmodium knowlesi chez l’homme a été diagnostiqué comme un paludisme à Plasmodium malariae Les objectifs de la présente étude étaient de déterminer la distribution géographique du paludisme à P. knowlesi dans la population humaine en Malaisie et d’enquêter sur les cas mortels suspectés. a été utilisé pour identifier toutes les espèces de Plasmodium présentes dans des échantillons de sang prélevés sur des patients atteints de paludisme hospitalisés à Sarawak, Bornéo Malaisien, au cours de -; P malariae films d’archives de sang des districts de Sabah, Bornéo de Malaisie pendant -, et les districts de Pahang, Malaisie péninsulaire pendant -; Dans ces derniers cas, les données cliniques et de laboratoire disponibles ont été examinées. Résultats de l’analyse L’ADN a été détecté dans% des échantillons provenant des hôpitaux de Sarawak,% de Sabah et tous de Pahang Only P knowlesi L’ADN a été détecté dans les films sanguins archivés des patients décédés. Tous étaient hyperparasitémiques et ont développé un dysfonctionnement hépatorien marqué. Conclusions L’infection humaine avec P knowlesi, généralement mal identifiée comme étant la plus bénigne, est largement répandue à travers la Malaisie péninsulaire et s’étend à la Malaisie péninsulaire. Chaque h, un diagnostic rapide et un traitement rapide et efficace sont essentiels. En l’absence d’un test diagnostique de routine pour le paludisme à P. knowlesi, nous recommandons aux patients résidant ou ayant voyagé en Asie du Sud-Est et ayant reçu un diagnostic d’hyperparasitémie la microscopie reçoit une prise en charge intensive selon les besoins paludisme parum

Plasmodium knowlesi est un parasite du paludisme chez les singes de l’Ancien Monde L’infection de P knowlesi naturellement acquise chez l’homme a été considérée comme rare jusqu’à ce que nous ayons signalé un grand nombre de cas dans la division Kapit de l’Etat de Sarawak. diagnostiqué comme Plasmodium malariae par microscopie a été déterminé comme étant P knowlesi ou d’autres espèces de Plasmodium non-malariae avec utilisation d’un test de PCR nichée P malariae et P knowlesi sont difficiles à distinguer microscopiquement, menant à une mauvaise identification parasite-espèce Paludisme symptomatique attribué au P malariae Des infections chez les adultes ont été signalées dans d’autres parties de la Malaisie, ce qui suggère que l’émergence de P knowlesi chez l’homme pourrait dépasser la division Kapit. Au moment de notre publication initiale en , P knowlesi signalé comme P malariae n’était pas considéré comme cause de la maladie humaine sévère Cependant, au cours de la période entre Novembre et Mars, il y avait des décès de patients à Sarawak avec “P malariae Infection Étant donné que P malariae est normalement associé à une faible parasitémie et à une évolution clinique peu compliquée, il est possible que le paludisme du paludisme soit un type de paludisme qui pourrait devenir grave. Dans la présente série d’études, nous avons déterminé la distribution des P dans le Bornéo malaisien et la Malaisie péninsulaire, en utilisant un test PCR hautement imbriqué, et nous avons évalué toutes les données démographiques, cliniques et de laboratoire disponibles sur les cas mortels

Méthodes

Échantillons de sang humain La présente étude a été approuvée par le Sous-comité d’éthique de la recherche médicale du ministère malaisien de la Santé. Au Sarawak, le gouvernement a pour politique d’hospitaliser tous les patients atteints de paludisme glissant-positif, indépendamment de la sévérité clinique. , un total de taches de sang sur papier filtre ont été recueillies auprès de patients non sélectionnés atteints de paludisme glissant-positif qui ont été admis dans les hôpitaux de Sarawak: Bau, Lundu, Betong, Serian, Sibu, Sarikei, Kanowit, Kapit, Marudi, Miri, Lawas, et Limbang pour les localisations et les numéros d’échantillons, voir figure A L’hospitalisation avec paludisme microscopique positif était le seul critère utilisé pour la collecte des taches sanguines Les échantillons de Kapit excluent ceux signalés ailleurs Identification parasitaire par microscopie diagnostique de routine enregistrée avec les infections à Plasmodium vivax%, P infections% de malariae,% d’infections de Plasmodium falciparum,% d’infections de Plasmodium ovale et d’infections mixtes % table Les patients étaient majoritairement des hommes, avec un âge moyen de plusieurs années – ans

Figure Vue largeDownload slideDistribution et prévalence du paludisme humain à Plasmodium knowlesi en Malaisie Les cartes en encart de l’Asie du Sud-Est montrent la position de Sarawak A et Sabah et Pahang B Le panel A montre la proportion des différentes espèces de paludisme détectées dans chacun des hôpitaux du Sarawak à partir de mars Le nombre total d’échantillons pour chaque localité est donné Dans le panneau B, les districts administratifs de Sabah sont indiqués en noir. Les échantillons n’ont pas été obtenus dans les districts non ombragés de SabahFigure Voir en grandDownload et distribution du paludisme humain à Plasmodium knowlesi en Malaisie d’Asie du Sud-Est montrent la position de Sarawak A et Sabah et Pahang B Le panel A montre la proportion des différentes espèces de paludisme détectées dans chacun des hôpitaux du Sarawak de mars à mars. Le nombre total d’échantillons pour chaque site est indiqué dans le panel B, les districts administratifs de Sabah sont décrits en noir Les échantillons n’ont pas été obtenus quartiers de Sabah à Sabah

Comparaison des résultats pour la détection des espèces de Plasmodium par PCR et microscopieTable Agrandir la photoTéléchargement Comparaison des résultats pour la détection des espèces de Plasmodium par PCR et microscopieEn Malaisie, il est nécessaire d’envoyer des prélèvements sanguins positifs au paludisme dans les hôpitaux de district et les centres de santé Ces diapositives sont conservées pendant des années. En réponse à notre demande pour des frottis sanguins archivaux P malariae confirmés par microscopie, un total de frottis sanguins colorés identifiés comme P malariae ont été enregistrés. obtenus à partir des districts administratifs de Sabah, Bornéo malaisien, provenaient de, provenaient et provenaient de cinq films de sang d’archives identifiés comme P malariae par microscopie provenant de districts de Pahang, en Malaisie péninsulaire. les patients qui sont morts ont été obtenus f L’ADN a été extrait de tous les films sanguins archivés reçus pour confirmation des espèces de Plasmodium par extraction PCRDNA nichée et examen par PCR nested d’échantillons extraits de taches de sang sur des papiers filtres et du sang total comme décrit précédemment Au moins une tache de sang témoin négatif provenant d’un individu non infecté a été incluse pour chaque tache de sang du patient. Des contrôles positifs pour P falciparum, P vivax, P malariae, P ovale et P knowlesi ont été inclus dans tous les essais de spéciation PCR nichée; Pour les frottis sanguins sur des lames de microscope, l’ADN a été extrait en humidifiant le film sanguin avec une goutte de tampon Tris-EDTA TE pH, et en raclant le sang dans un tube de microcentrifugation contenant μL de TE Tampon Dix millilitres de mg / ml de protéinase K Amresco et 1 ml de tampon de lyse mM EDTA,% de dodécylsulfate de sodium, de NaCl mM et de Tris-Cl mM [pH] ont été ajoutés au tube et incubés dans un thermomélangeur à ° C, avec agitation à t / min pour un volume égal de phénol-chloroforme alcool isoamylique Amresco a ensuite été ajouté à chaque échantillon, suivi par un mélange vigoureux pour s et centrifugation pour min à, g Après le transfert de la phase aqueuse dans un nouveau tube de microcentrifugeuse, la phase organique a été -extracté en ajoutant μL de tampon TE, avec un mélange et une centrifugation supplémentaires. La phase aqueuse de la seconde extraction a été regroupée avec celle du premier, et l’ADN a été précipité à l’éthanol comme décrit ailleurs . Les échantillons d’ADN ont été analysés en utilisant des tests de PCR nichés spécifiques au genre et à l’espèce capables de détecter toutes les espèces de Plasmodium, puis de détecter spécifiquement P falciparum, P vivax, P malariae, P ovale et P knowlesi, comme décrit ailleurs Cas mortels L’autorisation d’examiner les notes de cas des cas mortels a été obtenue auprès du Département de la santé publique de Sarawak

Résultats

Incidence et distribution des infections humaines à P. knowlesi

L’analyse par PCR des échantillons de patients atteints de paludisme à travers le Sarawak a révélé que% d’entre eux étaient infectés par le paludisme. Ces infections avaient été mal diagnostiquées par microscopie; % ont été signalés comme P malariae, mais seulement% ont été trouvés contenir l’ADN de malariae par table de PCR nichée Globalement,% des patients ont été trouvés avoir une infection d’espèces mixtes par PCR, y compris avec P knowlesi. des hôpitaux de l’étude, avec une proportion de% -% et une prépondérance relative dans la région centrale et septentrionale du Sarawak, chiffre A pour les hôpitaux dont & gt; des échantillons de sang du paludisme ont été obtenus, les plus fortes proportions d’infections à P knowlesi ont été observées à Kapit%, Sarikei% et Kanowit% Les chiffres officiels pour les cas de paludisme confirmés par microscopie à l’hôpital gouvernemental et les cliniques de Sarawak de janvier à mars révèlent que le total, les cas de paludisme ont été rapportés comme P malariae par microscopie de routine Dans nos échantillons des hôpitaux et les échantillons de notre étude précédente dans Kapit , l’ADN de malariae P a été détecté dans les échantillons seulement par PCR, dont seulement ont été trouvés par microscopie, alors que P knowlesi a été détecté en% par la table de PCR Les dossiers d’hôpital pour les patients avec P malariae confirmé par PCR montrent que tous les patients étaient récemment retournés à Sarawak après avoir travaillé à l’étranger; de Papouasie-Nouvelle-Guinée sont retournés quelques jours avant l’hospitalisation, le deuxième est retourné quelques jours avant l’hospitalisation et le troisième est rentré avant l’hospitalisation, et Irian Jaya est rentré plusieurs jours avant l’hospitalisation. De plus, parmi les cas rapportés comme P malariae par microscopie, % étaient des infections simples ou mixtes à P. knowlesi, déterminées par PCR. Pour le reste,% étaient soit une infection simple ou mixte de P falciparum, P vivax et / ou P ovale, tel que déterminé par le tableau PCR. Ces résultats suggèrent qu’il n’y a pas de cas indigènes de P. malariae au Sarawak et que les parasites identifiés comme P. malariae par microscopie sont principalement des P. p. Pour tester la présence de P knowlesi dans d’autres états malais, l’ADN a été extrait de films de sang enregistrés comme P malariae par routine. icroscopie L’ADN de P knowlesi a été détecté dans% des frottis sanguins provenant d’infections simples de Sabah P, mélangé avec P vivax, mélangé avec P falciparum, et mélangé avec P malariae. L’infection de P knowlesi a été détectée dans des échantillons des districts administratifs de Sabah. L ‘ADN malariae a été détecté dans des lames uniques comme une seule infection et mélangé avec P vivax ou P knowlesi Six d’ entre eux provenaient du district de Kudat dans le nord du Sabah, des échantillons provenant d ‘enfants âgés de quelques villages. Les frottis sanguins de P. malariae obtenus dans les districts de Pahang, Malaisie péninsulaire, ne contenaient que de l’ADN de P knowlesi.

Cas mortels

Les cas mortels ont été identifiés grâce aux procédures de notification du paludisme et aux enquêtes du Département de la Santé de Sarawak. Tous les documents disponibles ont été examinés rétrospectivement pour établir le diagnostic de paludisme, de comorbidité, d’évolution clinique et de cause de décès. En raison de la disponibilité restreinte des services de pathologie, y compris des tests microbiologiques et / ou des considérations socioreligieuses, aucune hémoculture n’a été effectuée et aucun examen post mortem n’a été réalisé. Tous les patients étaient en bonne santé avant la présentation de la maladie. les frottis sanguins utilisés pour établir le diagnostic initial du paludisme Le taux élevé de parasites était une caractéristique commune, comme l’illustre la figure Aucun des patients n’était inscrit à une étude de recherche, et la principale cause de décès était le paludisme chez ces patients uniquement

Tableau View largeTélécharger la ficheDétails à l’admission à l’hôpital des cas mortels de paludisme à Plasmodium knowlesiTable View largeDownload slideDétails à l’admission à l’hôpital des cas mortels de paludisme à Plasmodium knowlesi

Figure Vue largeTélécharger Diapositive microscopie du film sanguin, à l’admission à l’hôpital, d’infections confirmées par Plasmodium knowlesi confirmées par PCR chez l’homme Les panels A et B présentent une hyperparasitémie et une morphologie parasitaire le plus souvent confondue avec Plasmodium malariaeFigure View largeTélécharger DiapositiveThin-blood-film microscopy, at Admission à l’hôpital, d’infections confirmées par Plasmodium knowlesi confirmées par PCR chez l’homme Les panels A et B présentent une hyperparasitémie et une morphologie parasitaire le plus souvent confondue avec Plasmodium malariaeCase A – une femme âgée présentée à son poste de santé le jour avec des antécédents d’épigastrique. douleur, diarrhée, vomissements, fièvre et rigueurs Le paludisme n’était pas considéré comme un diagnostic possible Elle a commencé à recevoir de la réhydratation par voie intraveineuse et du métronidazole par voie orale, mais elle est devenue hypotensive du jour au lendemain et a été transférée à l’hôpital de district. était la sensibilité épigastrique Un diagnostic de gastro-entérite aiguë était Elle est restée anurique et a mal répondu aux problèmes de fluides et au furosémide par voie intraveineuse. Le matin, elle a été notée comme étant jaunisse, et une pellicule de sang pour les parasites du paludisme a été ordonnée. Elle a continué à avoir des douleurs abdominales et de la diarrhée. On a commencé l’antibiothérapie intraveineuse à large spectre pour soigner le sepsis intra-abdominal et, parce que la microscopie urinaire médiane a révélé un grand nombre de cellules pus, urosepsis. Le microscopiste a rapporté que le film sanguin épais contenait un recomptage rétrospectif. La chloroquine et la sulfadoxine-pyriméthamine ont été ajoutées à son schéma thérapeutique, mais elle est devenue hypotensive et inutilisable. Elle a subi une intubation et un soutien inotrope a été instauré. Sa tension artérielle et son état de conscience ne se sont pas améliorés. La cause de la mort a été rapportée comme étant un paludisme compliqué. un hôpital de district le jour avec une histoire de fièvre et de rigueurs, une histoire de diarrhée et de graves douleurs abdominales au cours de la journée précédente. Il se plaignait également de faiblesse, de dyspnée et de toux. L’examen abdominal a révélé une sensibilité et une sensibilité généralisées. Son frottis sanguin a été signalé comme étant positif au paludisme, les parasites / μL La radiographie du thorax a montré de l’air libre sous le diaphragme mais aucune trace de pneumonie. le diagnostic d’un viscère perforé et d’un paludisme sévère. Il a été transféré à un hôpital central. Une réhydratation intraveineuse et un traitement aux antibiotiques et à la quinine ont été entrepris, et à la laparotomie d’urgence, un ulcère gastrique perforé a été réparé. a commencé le jour à cause de l’insuffisance rénale Il est devenu aparasitemic mais a développé l’hypotension réfractaire sur Il a été admis dans un hôpital de district avec des antécédents de maux de tête, de fièvre et de frissons en association avec des vomissements, des douleurs abdominales et une syncope. À l’examen, il a été jauni et hypotendu, et il avait une sensibilité abdominale généralisée et une palpation palpable. Un paludisme était soupçonné, et un frottis sanguin était signalé. Un diagnostic de paludisme grave était posé. Il répondait initialement à une réhydratation intraveineuse rapide, à l’oxygène, à la chloroquine et à la sulfadoxine-pyriméthamine. mais restait anurique Deux heures après l’admission, sa tension artérielle devenait irrécupérable. Une réanimation liquidienne supplémentaire, y compris des expanseurs plasmatiques, était administrée et un soutien inotrope était amorcé. Sa tension artérielle a réagi mais est devenue plus tard irrécupérable et il a développé une acidose métabolique. Un homme âgé de sept ans a été hospitalisé dans un hôpital de district le jour où il avait de la fièvre, des frissons et des Il souffrait de douleurs abdominales, de céphalées et de vomissements. Il était déshydraté, jaunâtre et somnolent. Sa poitrine était claire à l’auscultation, mais il souffrait d’hépatomégalie à la palpation abdominale. Un paludisme était suspecté. classement indique & gt; Un diagnostic de paludisme grave avec hyperparasitémie et insuffisance rénale aiguë a été posé. Il a été réhydraté et a reçu de la chloroquine orale, de la sulfadoxine, de la pyriméthamine et de la primaquine, et la quinine intraveineuse a été mise en route. Il a développé un syndrome de détresse respiratoire aiguë et subi une intubation et une ventilation, et une hémodialyse a commencé. Il a souffert d’épisodes hypoglycémiques fréquents. Il est resté sous respirateur et une trachéotomie a été pratiquée le jour. Il est décédé le jour après avoir développé une insuffisance cardiorespiratoire compliquée. par une hémorragie au site de trachéotomie

Discussion

] Nous rapportons ici que le paludisme humain n’est pas limité à cette zone géographique relativement petite. On le rencontre dans tout le Bornéo malaisien au Sarawak et au Sabah et en Malaisie péninsulaire Pahang mais il est incorrectement diagnostiqué comme paludisme P. malariae La distribution peut être encore plus répandue , parce que des infections humaines à P. knowlesi ont été observées en Thaïlande et en Chine chez un travailleur des camps de bûcherons récemment revenu du Myanmar . Notre constatation que P knowlesi et non P malariae est une cause significative de paludisme potentiellement grave en Malaisie a implications importantes pour la gestion clinique et les stratégies de contrôle dans le contexte local, ainsi que pour les médecins qui fréquentent les patients qui ont visité des zones en Asie du Sud-Est dans la gamme des macaques à queue longue et à queue de cochon. inhabituel parmi les parasites du paludisme chez les primates, en ce sens qu’il présente un certain degré de spécificité d’hôte relâché et est permissif chez Cependant, la transmission de P knowlesi est un vecteur restreint au groupe Anophleles leucosphyrus , dont Anophleles latens a été incriminé en tant que virus de la maladie de Hodgkin. vecteur du paludisme de P knowlesi dans la division de Kapit Ces moustiques sont également attirés par les singes et les humains et se nourrissent principalement dans la forêt et la frange forestière après le crépuscule La restriction vectorielle à un moustique préférant l’habitat de la frange forestière est probablement le facteur qui empêche l’émergence et la propagation à grande échelle de ce parasite potentiellement virulent du paludisme chez l’homme nocif. Tous les cas mortels confirmés par PCR de P knowlesi étaient hyperparasitaires, et tous les patients présentaient une douleur abdominale sévère et des antécédents de fièvre et de frissons. Le dysfonctionnement de ces cas mortels est une caractéristique du paludisme grave à falciparum, de même que l’hypotension réfractaire observée chez le sujet, qui semble similaire au paludisme «algide» L’hypoglycémie récurrente subie par le patient est probablement due à la quinine [ Bien que les données cliniques et de laboratoire pour ces patients soient inévitablement incomplètes, la charge parasitaire importante et l’effet cumulatif d’un cycle de réplication asexuée suggèrent fortement que P knowlesi est un agent pathogène potentiellement mortel. Un matériel postmortem n’a pu être obtenu, limitant évaluation des mécanismes physiopathologiques sous-jacents Les stades trophozoïque, schizonte et gamétocyte de P knowlesi sont morphologiquement indiscernables de ceux de P malariae par microscopie, et les cas non compliqués de P knowlesi répondent à la chloroquine, mais c’est là que s’arrête la similarité P malariae avec une charge parasitaire relativement faible et un cours clinique bénin Le -h asexua Le cycle de vie de P knowlesi est le plus court de tous les paludismes connus chez les primates humains et non humains. La rupture quotidienne des schizontes, accompagnée de pics de fièvre et d’une augmentation potentiellement rapide de la charge parasitaire, est sans précédent pour le paludisme humain. Un diagnostic précis, un traitement et une prise en charge complémentaire peuvent accroître le risque de complications. En outre, le diagnostic erroné du paludisme à P. malade et l’hypothèse selon laquelle le paludisme à P. malariae est bénin peuvent amener le clinicien à chercher d’autres causes. En plus des problèmes de prise en charge tardive et inappropriée, il existe des implications épidémiologiques, en particulier celles liées à la sous-estimation de l’incidence du paludisme grave à P. malus. En raison de cette situation et de la très faible incidence du paludisme en Malaisie. recommande vivement que le paludisme symptomatique avec hyperparasitémie et morphologie parasitaire Les études prospectives détaillées visant à définir le spectre de la maladie dans le paludisme à P. knowlesi sont en cours. ils devraient aider à identifier les marqueurs cliniques et de laboratoire de la sévérité de la maladie. Les résultats actuels démontrent que le paludisme à P. knowlesi chez l’homme n’est pas aussi rare qu’on le pensait auparavant, est largement distribué en Malaisie et peut être mortel. ] et le Myanmar , et il est probable que des études supplémentaires dans ces pays et d’autres pays d’Asie du Sud-Est découvriront une distribution plus extensive Sur la base des preuves présentées ici, des directives sur le diagnostic et le traitement du paludisme acquis dans les régions d’Asie du Sud-Est qui sont dans la gamme des macaques à queue longue et à queue de cochon devraient inclure des directives à jour pour le diagnostic et le traitement du paludisme à P. knowlesi

Remerciements

Nous remercions les directeurs et le personnel des hôpitaux du Sarawak à Bau, Lundu, Betong, Serian, Sibu, Sarikei, Kanowit, Kapit, Marudi, Miri, Lawas et Limbang, pour leur aide tout au long du projet; le personnel des programmes de lutte contre les maladies à transmission vectorielle à Sarawak, Sabah et Pahang, pour la collecte et le suivi des échantillons de sang; et tous ceux qui ont fourni des échantillons de sang Soutien financier The Wellcome Trust et l’Université Malaisie Sarawak Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: aucun conflit