Prendre des décisions sur la mammographie

Les partisans du dépistage du cancer du sein revendiquent son rôle dans Les critiques soutiennent que la présentation d’informations sur les avantages du dépistage en termes de réduction relative du risque de mourir du cancer du sein est trompeuse et que Une autre critique est que les femmes ne reçoivent pas suffisamment d’informations sur les conséquences néfastes possibles.4 Dans ce numéro, Barratt et al présentent un bilan des risques et des avantages pour aider les patients à faire des choix éclairés sur le dépistage (p. 936) .5 Les chiffres sur le bilan sont générés en utilisant une technique mathématique connue sous le nom de modélisation de Markov. Une maladie est représentée comme un processus avec plusieurs états (par exemple, sain, diagnostiqué, traité) et les probabilités de transitions possibles entre eux. Le modèle employé par Barratt et al utilise des statistiques de BreastScreen Australia et de l’Australian Bureau of Statistics pour déterminer la proportion de femmes qui reçoivent des interventions et des estimations de la mortalité due au cancer du sein et d’autres causes. À l’aide de données tirées d’essais de recherche, d’autres modèles et de revues systématiques, les auteurs montrent comment la participation à un dépistage influe sur la probabilité de chaque résultat. La réduction de la mortalité est comparée à la probabilité accrue d’intervention. Les chiffres générés peuvent prêter à controverse. Pour les avantages, Barratt et al estiment que le dépistage bisannuel de 60 à 70 ans réduit les décès par cancer du sein de 8,0 pour 1000 à 5,0 / 1000 au cours de cette période. Si une femme qui a été dépistée pendant la cinquantaine et la soixantaine continue d’être dépistée après l’âge de 70 ans, son risque de mourir d’un cancer du sein à l’âge de 80 ans, selon le modèle, passe de 8,3 / 1000 à 6,0 / 1000. La surprise, peut-être, est que le gain réalisé, certainement dans ce groupe d’âge, correspond à de faibles réductions de la mortalité globale: de 75,5 / 1000 à 75/1000 chez les femmes de 60-70 ans et plus. De 205,6 / 1000 à 204,1 / 1000 chez les 70-80 ans. Le principal résultat négatif possible du dépistage est le surdiagnostic & la possibilité qu’une femme puisse subir un traitement désagréable sans améliorer la mortalité ou la qualité de vie. Inévitablement, le dépistage révélera certains cancers qui seraient autrement passés inaperçus, non seulement pour quelques années, mais pour le reste de la vie d’un patient. Le modèle prédit que, dans la tranche d’âge des 60-70 ans, 24,4 cancers seraient détectés pour 1000 femmes qui déclineraient le dépistage, comparativement à 38,0 / 1000 dans le groupe dépisté. Certains des 13,6 cancers supplémentaires dans le groupe de dépistage seront sur-diagnostiqués. La métaphore du bilan implique que tous ces diagnostics supplémentaires sont dans un certain sens le coût qui doit être fixé par rapport au bénéfice d’une amélioration de la mortalité.Cependant, comme Barratt et al. Le montrent clairement, un pourcentage des diagnostics supplémentaires correspondra à la détection plus précoce des cancers qui figureraient sinon dans les statistiques de mortalité pour le groupe d’âge des 70-80 ans. La question est combien? Barratt et al rapportent que les estimations de sur-diagnostic varient de 2% à 30% pour le cancer invasif. L’importance d’un diagnostic de maladie non invasive est probablement encore moins certaine. À la lumière de ces incertitudes, on voudrait tester les prédictions du modèle. Martin et al ont développé une aide à la décision pour une application différente, utilisant des techniques de modélisation similaires mais des données très différentes et dans le but de conseiller les patients sur l’impact que le sevrage tabagique pourrait avoir sur leur espérance de vie.7 L’outil a été soumis à une validation particulièrement sévère processus, en comparant ses prédictions avec les résultats réels pour une cohorte de patients qui ont été suivis pendant 30 ans. Compte tenu du rythme de changement dans la détection et le traitement du cancer du sein, l’identification d’une cohorte appropriée pour un test comparable de l’outil décrit par Barratt et al pourrait être difficile et prouver que les prédictions du modèle sont peut-être exactes. On peut soutenir que l’utilisation des meilleures estimations disponibles des risques et des avantages, présentées de la manière la plus simple, pourrait aider les patients à faire des choix éclairés. Cela est particulièrement vrai pour les femmes de plus de 70 ans qui, en Australie et au Royaume-Uni, doivent prendre une décision consciente si elles veulent continuer à subir un dépistage. Cet outil est l’un d’un nombre croissant conçu pour aider les cliniciens à travailler avec leurs patients. choisir un plan d’action, qui reflète les préférences d’un individu et est basé sur des estimations individualisées du risque. Au fur et à mesure que notre compréhension des facteurs de risque de maladies s’améliorera, la portée de ces outils s’élargira. Une revue systématique a montré que ces outils sont efficaces pour impliquer les patients mais que leur impact sur les décisions est variable, ce qui suggère que davantage de recherches sur leur conception et leur utilisation sont nécessaires.8