Promouvoir une utilisation appropriée des médicaments antimicrobiens: perspective des centres de contrôle et de prévention des maladies

Prolonger la durée de vie utile des médicaments antimicrobiens grâce à une utilisation appropriée – c’est-à-dire maximiser l’impact thérapeutique tout en minimisant la toxicité et le développement de la résistance – est un élément important des efforts visant à prévenir et maîtriser la menace émergente de la résistance aux antimicrobiens. L’utilisation implique des infections aiguës chez les patients externes, des infections aiguës chez les patients hospitalisés, des infections chroniques et l’agriculture / médecine vétérinaire Les facteurs qui influencent la consommation de drogues et les défis à relever pour promouvoir une utilisation plus appropriée sont différents dans chacun de ces paradigmes. en ambulatoire, les données des essais d’intervention suggèrent que des interventions multidimensionnelles concurrentes peuvent être efficaces pour promouvoir une prescription appropriée de médicaments. Le prochain défi consiste à étendre ces interventions à des populations plus importantes en les incorporant dans la pratique médicale de routine.

les microbes s’adaptent et évoluent continuellement, la pression sélective exercée par les médicaments antimicrobiens favorisera inévitablement l’émergence et la propagation de la résistance aux médicaments antimicrobiens Notre défi est de transformer la résistance aux médicaments d’un problème urgent, qui est son statut actuel, à un problème de routine Le plan d’action de santé publique pour lutter contre la résistance aux antimicrobiens, partie I, a été élaboré par un groupe de travail interinstitutions sur la résistance aux antimicrobiens, avec l’aide de consultants. et le public, et a été libéré en janvier Le groupe de travail a été créé et est co-présidé par le CDC, la Food and Drug Administration et les National Institutes of Health. La recherche et la qualité des soins de santé, l’administration du financement des soins de santé, le Le plan d’action contient des sections: Surveillance, prévention et contrôle, recherche et développement de produits. Cette section comprend des mesures pour promouvoir l’utilisation appropriée des médicaments antimicrobiens et prévenir la transmission des infections, en collaboration avec une grande variété de partenaires et le public. La Partie II du Plan d’action «Enjeux mondiaux» est en cours d’élaboration. lutter contre la pharmacorésistance mondiale en collaboration avec l’Organisation mondiale de la santé et d’autres partenaires Assurer un traitement médicamenteux antimicrobien efficace nécessite de prolonger la durée de vie utile des médicaments disponibles et de maintenir le flux de nouveaux médicaments en attente de remplacer ceux qui perdent leur efficacité. de la relation entre l’usage de drogues et à la fois l’émergence Les autres facteurs, y compris la transmissibilité, la virulence et l’aptitude des organismes résistants, sont importants. Néanmoins, la relation globale entre l’usage de drogues et la résistance est importante. est bien établie sur la base de la plausibilité biologique et des résultats d’études de laboratoire dans lesquelles l’exposition médicamenteuse a choisi la résistance, des études écologiques qui corrélaient l’utilisation de médicaments avec la résistance, des études transversales et cas-témoins dans lesquelles des patients avaient déjà utilisé des médicaments antimicrobiens. plus susceptibles d’être colonisés ou infectés par des bactéries résistantes, et des études prospectives dans lesquelles l’utilisation de drogues était associée au développement d’une flore résistante Par conséquent, l’allongement de la durée de vie des médicaments disponibles nécessite leur utilisation appropriée, comme plusieurs groupes d’experts Le concept d’utilisation appropriée peut être exprimé de différentes manières Par exemple, une bonne gestion des médicaments antimicrobiens ou une utilisation judicieuse, prudente ou rationnelle, comme l’indique le Groupe de travail interorganismes du Plan d’action, «l’utilisation appropriée des médicaments antimicrobiens est définie comme une utilisation maximisant l’impact thérapeutique tout en minimisant la toxicité. ceci implique de prescrire une thérapie antimicrobienne quand et seulement quand cela est bénéfique pour le patient, en ciblant la thérapie sur les agents pathogènes désirés et en utilisant le médicament, la dose et la durée appropriés. L’utilisation appropriée de médicaments antimicrobiens ne doit pas être interprétée Avantages importants lorsqu’ils sont utilisés de manière appropriée Il est nécessaire de réduire la surexploitation et la mauvaise utilisation afin de réduire la pression sélective favorisant la propagation de la résistance »Un objectif majeur de santé publique consiste à identifier des méthodes efficaces pour promouvoir l’utilisation appropriée des médicaments antimicrobiens et à traduire. ces interventions dans la pratique clinique de routineIl est important de établir et communiquer des objectifs réalistes pour des interventions appropriées Bien que des taux réduits de résistance se soient parfois développés après une intervention, il peut ne pas être possible d’abaisser les taux de résistance pour une combinaison médicament-pathogène particulière lorsque ces taux atteignent un certain seuil dans une population. être possible et bénéfique, cependant, de ralentir ou de provoquer un palier dans les taux d’augmentation, prolongeant ainsi la vie utile d’un médicament pour un patient ou une population jusqu’à ce qu’un nouveau médicament ou vaccin soit disponible Changer les attentes et les habitudes d’utilisation des médicaments antimicrobiens – promouvoir la perception que ces médicaments sont des ressources précieuses dont l’abus et la surutilisation sont préjudiciables aux patients et aux populations – est un objectif valable L’utilisation appropriée des médicaments antimicrobiens est bénéfique non seulement pour la société, mais aussi pour les patients. De nombreuses études ont montré que le traitement antimicrobien antérieur est un facteur de risque de colonisation et d’infection par des organismes résistants

Paradigmes de l’utilisation de médicaments antimicrobiens

prendre une décision éclairée concernant le médicament approprié, la dose et la durée du traitement Certaines questions transversales influent sur la consommation de drogues, notamment l’importance de prévenir la transmission de l’infection et de réduire ainsi le besoin de pharmacothérapie et de guider la prescription de médicaments. Cependant, les facteurs qui influencent la consommation de drogues et les défis associés à la promotion d’une utilisation plus appropriée sont différents dans chacun des paradigmes. Les infections aiguës chez les patients externes sont habituellement traitées par des cliniciens de soins primaires lors de brèves visites. ce paradigme, un objectif majeur de santé publique est de réduire la prescription de médicaments antimicrobiens pour le traitement des patients atteints de maladies respiratoires pour lesquelles ces médicaments n’offrent aucun bénéfice, peut-être jusqu’à un million d’ordonnances par an aux États-Unis; S Dowell et B Schwartz, estimation CDC non publiée basée en partie sur les données des interventions et pourraient cibler les cliniciens dans quelques spécialités de soins primaires et les patients avec un nombre limité de conditions cliniques et de pathogènes, mais des défis inclure la nécessité d’éduquer le public et d’identifier les interventions efficaces dans des environnements de pratique décentralisés, hétérogènes et occupés où les tests de diagnostic rapide et la consultation ne sont souvent pas facilement disponibles. Les nouveaux vaccins peuvent avoir un impact majeur sur la réduction des prescriptions ambulatoires. Le paradigme des patients hospitalisés concerne des patients qui ont souvent des maladies sous-jacentes, peuvent être gravement malades, sont exposés à des infections nosocomiales avec une grande variété de pathogènes et de résistances, et sont soignés par des médecins de différentes spécialités. l’accès aux tests diagnostiques, l’aide à la décision assistée par ordinateur, la consultation sur les maladies infectieuses, discussion avec les chefs cliniques, surveillance et rétroaction des pratiques de prescription, et «contrôles» de la pharmacie influençant la prescription de médicaments antimicrobiens Cependant, le grand nombre de spécialités cliniques qui doivent être impliquées dans les changements de pratique, les enjeux plus élevés associés aux La prévention de la transmission nosocomiale peut avoir un impact majeur sur la diminution de l’utilisation des antibiotiques Pour prévenir la survenue de résistances pendant le traitement des infections chroniques, les médecins Dans le traitement de la tuberculose, qui nécessite généralement l’administration de plusieurs médicaments pendant ≥ mois, la stratégie consistant à demander à un agent de santé d’observer le patient prend chaque dose de médicament appelée «directement». thérapie observée “, combinée avec d’autres les facteurs favorables et incitatifs ont été associés à des taux décroissants de pharmacorésistance antituberculeuse Les défis associés au traitement des infections chroniques comprennent l’augmentation de l’arsenal limité des médicaments disponibles, en particulier avec des médicaments qui peuvent être pris rarement; s’attaquer aux obstacles financiers à un traitement prolongé; et développer et maintenir l’infrastructure de santé publique pour fournir des services, par exemple en utilisant des traitements directement observés. L’utilisation de médicaments antimicrobiens en agriculture / médecine vétérinaire peut conduire à des infections résistantes chez l’homme et a fait l’objet de controverses de longue date. l’utilisation varie selon les espèces d’animaux ou de plantes, système de production agricole, but de traitement ou de prévention de la maladie, et promotion de la croissance, dosage thérapeutique vs non thérapeutique, prescription de système de distribution de médicaments vs sans ordonnance, méthode d’administration à un seul animal troupeaux ou d’autres facteurs Les défis comprennent une meilleure quantification des avantages et des risques potentiels de ces utilisations qui sont entravés par le manque de données – notamment les données sur les habitudes d’utilisation des médicaments, souvent considérées comme exclusives, dégageant un consensus parmi les communautés scientifiques avec des perspectives différentes médecine humaine / santé publique et agri culture / médecine vétérinaire, et promotion de politiques pour une utilisation appropriée des médicaments pouvant avoir des implications économiques pour les industries majeures La CDC soutient fortement la mise en œuvre opportune et appropriée d’un nouveau cadre proposé par la Food and Drug Administration pour l’évaluation des médicaments antimicrobiens utilisés dans la production. La CCL collabore avec des partenaires nationaux et internationaux pour promouvoir une utilisation appropriée des médicaments antimicrobiens dans tous ces paradigmes. Le reste de la population des animaux producteurs d’aliments est un pas important vers la protection de la santé publique. Cet article traite des aspects de ces efforts appliqués aux infections respiratoires aiguës en ambulatoire aux États-Unis.

Infections respiratoires aiguës aux États-Unis

Bien que les chercheurs des pays scandinaves aient réussi à modifier les schémas de prescription de médicaments antimicrobiens pour les patients externes souffrant d’infections respiratoires et à réduire les taux de résistance chez Streptococcus pneumoniae et Streptococcus pyogenes, il n’est pas certain que ces succès puissent être reproduits dans une large mesure. pays avec une population hétérogène et un système de prestation de soins de santé, comme les États-Unis. Il était également incertain si la réduction des taux de résistance à un médicament, si elle passait à l’utilisation d’autres médicaments, entraînerait une compression du ballon. Bien que cette dernière question ne soit pas résolue, les résultats de plusieurs projets de démonstration parrainés par le CDC et d’autres ont suggéré que la prescription de médicaments plus appropriés pour les infections respiratoires ambulatoires est aussi possible aux États-Unis. Le CDC a lancé une campagne nationale n Promouvoir l’utilisation appropriée des médicaments antimicrobiens en établissant des partenariats, éduquer les cliniciens et le public, et développer et mettre en œuvre des interventions pour promouvoir les changements dans les pratiques de prescription de médicaments rhinopharyngite de l’enfant. Les organisations de soins gérés peuvent communiquer avec les cliniciens et les patients, établir des politiques qui favorisent une utilisation appropriée des médicaments, mobiliser le soutien de leurs cliniciens, surveiller et fournir des commentaires sur les pratiques de prescription de médicaments. Les gestionnaires de prestations pharmaceutiques sont très intéressés par une utilisation appropriée des médicaments et représentent une ressource inexploitée potentiellement précieuse. Ils peuvent être des employés d’un système de soins de santé, mais ils peuvent également être des entreprises qui contractent avec des assureurs pour gérer les médicaments. les entreprises peuvent sen d les messages éducatifs adressés aux médecins et aux patients et peuvent surveiller et fournir des commentaires sur les pratiques de prescription; ils ont l’avantage de pouvoir atteindre les médecins et les patients dans de nombreux systèmes de soins de santé, y compris les systèmes de «rémunération à l’acte». Les sociétés pharmaceutiques sont souvent intéressées à participer aux programmes de médicaments appropriés, en particulier s’ils fabriquent ou commercialisent Certaines entreprises qui fabriquent des remèdes contre le rhume symptomatiques ont aidé à soutenir les campagnes visant à décourager la prescription d’antibiotiques pour le rhume Travailler avec des sociétés commerciales sans sembler cautionner leurs produits peut exiger un équilibre délicat Grands acheteurs de soins de santé par exemple, employeurs et État Medicaid Les associations professionnelles et les facultés de médecine de la communauté peuvent contribuer aux efforts éducatifs. Les approches pour développer du matériel éducatif ont inclus la détermination des facteurs menant à l’abus et à la surutilisation des médicaments antimicrobiens par le biais de sondages et de groupes de discussion. de cli niciens et patients ; travailler avec des associations professionnelles pour développer des principes de prescription de médicaments et, occasionnellement, des recommandations de traitement pour servir de base à des directives de pratique élaborées localement; travailler avec des scientifiques du comportement et des experts en communication sanitaire pour élaborer des documents ciblant les cliniciens et le public. Les documents élaborés à l’intention des fournisseurs de soins de santé comprennent les principes d’utilisation appropriée des antibiotiques pour le traitement des infections des voies respiratoires supérieures Des «blocs de prescription viraux» pour prescrire un traitement symptomatique et des instructions de suivi afin que le patient qui en cherche une «ordonnance» en reçoive un Pour les stagiaires, une série de diapositives a été produite et un programme d’études médicales est presque terminé Ces documents sont disponibles gratuitement pour les petites commandes ou pour une somme modique pour les commandes plus importantes. L’information est disponible à la page d’accueil de la Résistance aux antimicrobiens du CDC sur le World Wide Web http: // wwwcdcgov / drugresistance

Le contrôle et la prévention, Atlanta, en partenariat avec l’American Society for Microbiology, Washington, DC L’affiche à gauche et la brochure sont utilisées dans les campagnes d’éducation publique. Les départements de santé locaux et locaux et les organisations de soins de santé collaborent avec les CDC pour développer des essais contrôlés. les interventions pour évaluer leur impact sur la prescription de médicaments et, dans certains cas, sur la résistance Les éléments spécifiques des interventions varient selon le site. Ils ciblent à la fois les cliniciens et les patients et comprennent une variété de messages qui renforcent mutuellement. styles d’apprentissage Pour les patients, certains projets ont utilisé des personnages de dessins animés et des aimants de réfrigérateur, en plus de dépliants et de vidéos. Pour les cliniciens, «détails académiques», discussions entre pairs et groupes de pairs et rétroaction sur les pratiques de prescription et la résistance. les taux ont été utilisés Des efforts sont faits pour éduquer et Jusqu’à présent, des données limitées sont disponibles sur les essais d’intervention. Pendant les hivers de – et -, une étude des interventions visant à réduire la prescription d’antibiotiques pour le traitement de la bronchite non compliquée chez les adultes a été menée. Utilisation des CDC dans les centres de santé de Kaiser Permanente à Denver Deux interventions «limitées» et «complètes» ont été comparées à aucune intervention «soins habituels» Dans un centre de santé, les patients ont reçu du matériel éducatif par la poste, des cliniciens et des patients. ont reçu du matériel éducatif supplémentaire dans le centre de santé, et les changements dans le comportement des cliniciens ont été favorisés par l’utilisation de diverses méthodes supplémentaires, y compris un leader d’opinion et des commentaires sur les pratiques de prescription individuelles plutôt que individuelles. patients pourquoi les antibiotiques n’offrent aucun avantage, par exemple, en faisant référence à la maladie comme un «rhume de poitrine» plutôt qu’une bronchite Dans un autre centre de santé, une intervention limitée impliquait la distribution de matériel éducatif aux patients et aux cliniciens de l’établissement. prescriptions antibiotiques pour la bronchite aiguë non compliquée dans le site d’intervention complet, par rapport aux valeurs de référence, mais aucune réduction n’a été observée dans l’intervention limitée ou dans les centres de santé témoins Aucune augmentation des effets indésirables ou des visites de retour n’a été observée Des études parrainées d’enfants aux États-Unis ont été signalées. À Marshfield, au Wisconsin, une intervention communautaire visant à promouvoir l’utilisation appropriée des médicaments antimicrobiens chez les enfants a été menée en: directives de pratique, présentations à des groupes communautaires, et wid distribution étendue de matériel éducatif Une diminution de% du nombre de nouvelles prescriptions d’antibiotiques liquides administrées par clinicien, par rapport aux valeurs de référence, a été notée dans les zones d’intervention, les réductions proportionnelles étant les plus importantes chez les prescripteurs à haut volume. les zones de contrôle Dans les villages ruraux d’Alaska, l’éducation des cliniciens et des patients concernant la prescription appropriée d’antibiotiques pour les enfants souffrant d’infections respiratoires était associée à une diminution de% des prescriptions de médicaments antimicrobiens pour les enfants. Dans l’étude du Wisconsin, les diminutions des taux de portage du pneumocoque ont été similaires dans les zones d’intervention et de contrôle après ajustement pour la fréquentation des services de garde. et autres facteurs de risque En Alaska, les taux de portage globaux sont restés similaires, mais dans la région d’intervention, des diminutions significatives ont été notées dans la proportion de pneumocoques non sensibles à la pénicilline% et, parmi ces organismes, dans la proportion totalement résistante à la pénicilline. % Les interventions qui ont semblé efficaces à ce jour ont été mises en œuvre dans des systèmes de soins de santé autonomes tels que Kaiser Permanente ou le Service de santé indien en Alaska ou dans des communautés autonomes près des communautés Marshfield, Wisconsin et Native d’Alaska. Ces efforts peuvent-ils être extrapolés? des zones plus vastes qui impliquent des populations plus hétérogènes et des systèmes de prestation de soins de santé DC et d’autres groupes ont commencé à aborder cette question à travers des projets de démonstration de prévention et à travers le soutien des programmes d’intervention appropriés à l’échelle de l’Etat. Tous les individus qui diagnostiquent, traitent ou ont la possibilité d’acquérir une maladie infectieuse. L’Enquête nationale sur les soins médicaux ambulatoires du CDC est encourageante; les taux d’antibiotiques prescriptifs pour les enfants semblent avoir diminué ces dernières années

Conclusion

Les améliorations récentes de la résistance aux médicaments antimicrobiens sont alarmantes, mais pas pessimistes. L’amélioration des pratiques de prescription et la réduction de la résistance aux antimicrobiens peuvent être réalisées. En formant des partenariats efficaces impliquant cliniciens, responsables de la santé publique et patients, nous pouvons accroître l’efficacité des médicaments disponibles et réduire la menace de résistance aux médicaments antimicrobiens pour les patients d’aujourd’hui et pour les générations futures