Reconnaître une maladie grave chez les jeunes enfants fiévreux en soins primaires

Le diagnostic et la prise en charge des enfants atteints de fièvre constituent une partie importante des soins primaires. Les parents et les enfants font confiance aux médecins généralistes, qui s’inquiètent à juste titre de faire un bon jugement. Bien que les médecins généralistes aient une expérience clinique substantielle de l’évaluation des enfants fébriles, la moitié des enfants atteints de méningococcie sont renvoyés chez eux lors de la première consultation de soins primaires.1 Comment cela peut-il être et comment pouvons-nous améliorer notre évaluation des enfants fébriles? . Premièrement, une infection bactérienne grave chez les enfants est maintenant rare. L’introduction réussie des vaccins anti-Haemophilus influenzae de type B et de méningococcie C dans le calendrier de vaccination des enfants au Royaume-Uni a entraîné une réduction spectaculaire de la prévalence des infections invasives provoquées par ces organismes.2 3 Les premiers rapports suggèrent que le vaccin antipneumococcique Même4 Des études ont rapporté une grande variation dans l’incidence estimée des maladies bactériennes invasives chez les enfants d’âge préscolaire, mais les 1% 5 cités sont presque certainement maintenant une surestimation considérable. En Angleterre, la seule maladie fébrile grave chez l’enfant dont l’incidence est en augmentation est la maladie de Kawasaki, et cela peut être le résultat d’une meilleure reconnaissance6. Le moment de la maladie que l’enfant voit est crucial. Les symptômes précoces de la maladie méningococcique, le coryza, le mal de gorge, la nausée, imitent ceux des infections virales courantes et auto-limitantes.1 La référence à l’heure précise à laquelle la maladie a commencé peut être utile, mais c’est la vitesse qui est la clé. Le problème est que la vitesse peut ne pas être linéaire ou même exponentielle, mais peut avoir des changements soudains et inattendus de l’accélération entraînant une détérioration clinique marquée et inattendue.En effet, le paradigme clinique établi d’une division dichotomique entre “ viral ” et “ bactérien ” les infections sont trop simplistes — la vitesse et l’évolution clinique reflète une interaction complexe entre l’infection virale, les agents pathogènes bactériens et la réponse de l’hôte. Il n’existe aucune preuve de l’utilité des signes vitaux dans les soins primaires. Aucune valeur de référence établie n’existe. Par exemple, nous savons que la fièvre augmente la fréquence cardiaque et que le rythme varie en fonction de l’âge de l’enfant, que l’enfant pleure et que le dernier médicament antipyrétique ait été administré. Les enfants du même âge ont des rythmes cardiaques de base différents et ces taux peuvent réagir différemment à la fièvre, quelle que soit la gravité de la maladie. De plus, la mesure précise de la fréquence cardiaque est difficile, en particulier chez les très jeunes enfants avec des taux plus élevés. Erreur de mesure est un problème, même lorsque les machines sont utilisées.Les changements dans la politique du NHS ont conduit à la prise en charge primaire des enfants fébriles présentant des heures de bureau en dehors de la prestation par un nombre croissant de groupes professionnels. Les médecins, les infirmières, le personnel travaillant pour la ligne d’assistance téléphonique NHS Direct, les centres hors heures de travail, les services d’urgence et les services d’urgence peuvent tous avoir différents niveaux de compétences et d’expérience. Ceci est une préoccupation majeure parce que la preuve la plus solide pour reconnaître la sévérité clinique chez les enfants fébriles en soins primaires est une évaluation globale par un clinicien expérimenté.8 9 L’évaluation globale implique d’obtenir un historique clair et une observation attentive des signes, y compris la vigilance, l’activité, Les inquiétudes des pédiatres concernant le diagnostic tardif des enfants atteints d’une infection grave et la fragmentation des soins primaires ont conduit à la publication récente par l’Institut national d’excellence clinique et de santé (NICE) de directives pour l’évaluation et la prise en charge initiale des enfants. Les objectifs des auteurs sont louables et l’analyse documentaire est exhaustive, mais leurs recommandations reposent trop sur des techniques consensuelles et une consultation généralisée plutôt que sur une interprétation rigoureuse des données probantes diverticule. Bien qu’il puisse être pratique dans les paramètres de triage, il est prématuré de recommander que chaque enfant fébrile qui visite un médecin généraliste doive systématiquement mesurer la température, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire et la recharge capillaire. Une évaluation globale prudente, un examen et un dossier médical sont à juste titre considérés comme de bonnes pratiques. Mais une dépendance excessive à l’égard des signes vitaux ayant une faible valeur prédictive positive peut entraîner le renvoi inapproprié d’un grand nombre d’enfants pendant que les enfants qui développent une maladie grave sont renvoyés. Les médecins généralistes ne doivent pas être persuadés de ne pas tenir compte de leur intuition. Ni le feu de circulation “ ” le système proposé par NICE ajoute beaucoup de valeur: les enfants avec “ green ” les caractéristiques sont évidemment bien présentement; enfants avec “ red ” les caractéristiques sont très malades; et ceux avec le “ amber ” caractéristiques décrites — se réveille seulement avec une stimulation prolongée et a l’évasement nasal et l’enflure d’un membre ou d’une articulation, les médecins généralistes devraient intervenir activement dans la plupart des circonstances. Pour améliorer les soins des enfants atteints de maladie fébrile dans les soins primaires, nous devrions offrir moins de conseils téléphoniques et plus de possibilités d’évaluation clinique rapide. Nous devrions reconnaître que nous ne voyons qu’un bref aperçu d’une maladie dynamique et que nous devrions toujours permettre aux parents de consulter à nouveau &#x02014, même quelques heures plus tard &#x02014, si les symptômes se détériorent. Nous devrions faire confiance à notre intuition clinique et renvoyer et re-référer si concerné. Dans le même temps, un besoin pressant existe pour la recherche de soins primaires dans le temps des maladies fébriles et l’utilité d’une combinaison et d’un enregistrement séquentiel des mesures des signes vitaux avant de faire des recommandations concrètes.