Sécurité du contrôle très serré de la glycémie dans le diabète de type 2

Le 8 février 2008, le bras hypoglycémiant d’un vaste essai randomisé contrôlé en cours (ACCORD) de personnes Le diabète de type 2 à risque élevé d’événements cardiovasculaires a été arrêté 18 mois plus tôt en raison de préoccupations relatives à la sécurité. L’abaissement intensif de la glycémie à une cible inférieure aux recommandations actuelles (hémoglobine glyquée (HbA1c) < 6,0%) a augmenté le risque de décès par rapport à une stratégie de traitement standard moins intensive (HbA1c 7,0-7,9%). Cela équivalait à un excès de décès de 3/1 000 participants sur un taux de contrôle de base de 10/1 000 années participantes.1 Que signifient ces résultats pour la pratique clinique? Plusieurs lignes directrices fondées sur des données probantes ou par consensus au cours des dernières années ont recommandé des valeurs cibles de HbA1c < 6,5% ou < 7,0% .2 3 Cependant, ces cibles sont rarement testées dans des essais cliniques comparant habituellement les stratégies de intensité différente plutôt que le traitement à différentes cibles. En conséquence, la preuve utilisée dans l'établissement de la cible est généralement secondaire et provient des résultats intégrés dans les résultats de ces essais de traitement. Ces données sont souvent complétées par des données provenant d’études observationnelles et d’analyses d’études. Pour le diabète de type 2, les données de base utilisées pour l’établissement des cibles proviennent de l’étude prospective sur le diabète au Royaume-Uni. Cette étude a atteint des valeurs de HbA1c d’environ 6,5% pendant les cinq premières années de l’étude principale de contrôle du glucose et de la metformine, avec des bénéfices pour les résultats vasculaires d’un traitement plus intensif à plus long terme4. les taux d’événements vasculaires étaient plus faibles à des valeurs d’HbA1c aussi faibles que 5,5%. En pratique clinique, un taux d’HbA1c d’environ 6,5% peut être atteint chez de nombreuses personnes pendant un nombre variable d’années. Cependant, une fois que l’insuline a commencé à être administrée, les études qui ciblent ont eu des difficultés à atteindre des valeurs moyennes très inférieures à 7,0% .6 7Cette dernière constatation a soulevé la question de savoir si la glycémie est très stricte, utilisant toute la gamme moderne des insulines basales. et de multiples agents oraux si nécessaire — visant une valeur cible HbA1c dans la plage normale (< 6,0%) — obtiendrait de meilleurs résultats vasculaires qu'une HbA1c cible plus élevée, comme celle utilisée chez les personnes de type 1 diabète (< 7,5%). Le volet contrôle du glucose de l'étude ACCORD était une telle étude8. Elle a recruté des personnes présentant un risque cardiovasculaire élevé afin d'améliorer la puissance de l'étude grâce à un taux d'événements de fond plus élevé. À première vue, le taux de mortalité dans le bras témoin L'étude ACCORD (10/1000 participants) est étonnamment basse et inférieure au taux de population de référence pour les personnes du même âge au Royaume-Uni.1 Le recrutement à l'étude tend cependant à exclure toutes les personnes susceptibles de mourir d'une autre maladie les cinq prochaines années.Il peut donc ne pas être prudent de rejeter l'effet uniquement sur la base d'un taux de mortalité anormalement bas dans le groupe témoin. Aucune indication n'a été donnée quant à la cause de la différence dans les décès, mais deux possibilités ont été envisagées. Il a été annoncé que la différence n'était pas due à l'hypoglycémie (qui, au pire, pourrait entraîner un excès de mort subite à la suite d'une dysrythmie cardiaque) ou à l'utilisation d'un médicament particulier, y compris la rosiglitazone1. un excédent de 54 décès sur un total de 203 décès, il ne sera peut-être pas possible de déterminer des indications utiles. Cela nous laisse avec l'intervention elle-même comme le coupable possible — le traitement hautement intensif (souvent plusieurs régimes d'injection d'insuline combinés avec de multiples agents oraux) visant à atteindre la cible de l'HbA1c & 6.000%, à certains égards, la possibilité ce traitement très intensif a provoqué l'augmentation des décès dans ACCORD est soutenu par le communiqué de presse sur l'étude ADVANCE, une étude de taille similaire, mais de moindre intensité, qui n'a pas eu un taux de mortalité accru dans son groupe plus intensif9. ACCORD, seulement une petite proportion (environ 30%) de personnes dans le bras intensif ADVANCE utilisaient de l'insuline lorsque le bras de tension de l'étude a été signalé l'année dernière.10 Parce que l'étude est complète (mais la base de données n'a pas bloqué pour analyse finale), l'absence de surmortalité dans le groupe intensif (taux moyen d'HbA1c autour de 6,5%) signifie que le taux est soit similaire à celui du groupe témoin, soit meilleur. 3 ans de suivi de l'étude Steno 2 multi-intervention ont également été rapportés en février.11 Le contrôle glycémique dans le bras d'intervention intensive n'était pas aussi bon que dans ACCORD et ADVANCE, bien qu'à la fin de l'étude, l'atteinte de la cible bien pire que pour la pression artérielle systolique vaso-dilatation. Néanmoins, les réductions absolues de la mortalité, des événements cardiovasculaires et de la progression microvasculaire sont extraordinaires entre 15% et 30%. Que devrions-nous conclure en attendant la publication complète des études ACCORD et ADVANCE? Il semble que la gestion modérément intensive des cibles de HbA1c < 6,5% ou moins — si elle est facilement atteinte — ne doit pas être abandonnée. Le problème de l'augmentation des décès pourrait d'une certaine manière être lié à des doses plus élevées d'insuline injectée en combinaison avec la stimulation de la sécrétion endogène d'insuline (par les sulfonylurées). ou l'utilisation de sensibilisants à l'insuline (metformine et thiazolidinediones), ou les deux. Si l'insensibilité à l'insuline est en réalité un mécanisme protecteur, plutôt que le résultat pathologique de la suralimentation telle qu'elle est perçue aujourd'hui, alors peut-être qu'essayer agressivement de la surmonter peut avoir des effets cellulaires indésirables que nous n'avons pas encore compris.