Streptokinase intrapleurale pour une infection pleurale

Les épanchements pleuraux parapneumoniques et l’empyème pleural sont des conditions cliniquement difficiles, à la fois thérapeutiques et diagnostiques, en raison de leur hétérogénéité.1 Elles vont du petit au simple épanchements pleuraux ne nécessitant pas de traitement spécifique pour les épanchements multiloculés et empyème avec fibrose pleurale, poumon piégé, septicémie systémique, insuffisance respiratoire et infection métastatique.1,2 Le drainage du pus pleural a toujours été considéré comme la clé d’une gestion réussie, 1 -3 mais des techniques plus récentes sont maintenant disponibles pour les cliniciens: l’insertion d’un cathéter à petit calibre guidé par l’image, l’instillation intrapleurale de fibrinolytiques et la thoracoscopie médicale. Face à ces nouvelles approches, plusieurs algorithmes de gestion et lignes directrices ont été publiés, 1,3 mais il reste encore beaucoup de questions sans réponse sur le diagnostic et le traitement. L’un des plus importants concerne l’utilisation des fibrinolytiques. Jusqu’à récemment, cinq petits essais contrôlés randomisés de fibrinolytiques intrapleuraux avaient été rapportés.4-8 Un essai en double aveugle comparant la streptokinase 250 000 UI et l’urokinase 100 000 UI chez 50 patients a montré que ces deux Une autre streptokinase et solution saline (sous placebo) a été administrée par sonde thoracique chez 24 patients.5 Les paramètres cliniques n’ont pas montré de différence significative entre les groupes d’intervention et de contrôle, bien que le volume du liquide pleural drainé et l’amélioration de la radiographie thoracique était significativement plus grande dans le groupe streptokinase. Dans un essai randomisé en double aveugle, nous avons comparé l’urokinase et la solution saline intrapleurale en tant que placebo chez 31 patients présentant une infection pleurale6. Les patients ont été randomisés après un échec du drainage du drain thoracique seul. Par la suite, significativement plus de patients recevant l’urokinase ont eu un drainage pleural réussi (87% vs 25%, P <0,003). Dans une autre étude contrôlée randomisée chez 49 patients ayant reçu soit de l'urokinase, soit une solution saline normale 7, il a été trouvé que l'urokinase fournissait un meilleur résultat et réduisait le besoin de décortication.Dans un essai en double aveugle de 53 patients, Diacon et al ont rapporté qu'après sept jours, la streptokinase produisait un taux de réussite clinique supérieur au placebo (82% v 48%, p = 0,01) et moins de références chirurgicales (43% vs 9%, P = 0,02) .8 Cependant, aucune différence radiologique ou fonctionnelle significative n'a été observée entre les groupes au cours du suivi sur six mois. Les auteurs ont conclu que la streptokinase intrapleurale administrée en complément du drainage thoracique réduit le besoin de chirurgie et améliore les résultats cliniques. Une méta-analyse de la bibliothèque Cochrane9 a évalué quatre essais4-7 et conclu que les fibrinolytiques réduisent le séjour hospitalier, raccourcissent la période de fièvre, produisent une amélioration radiologique et réduisent l'incidence de l'échec du traitement (défini comme le décès). Contrairement à ces résultats, les résultats d'un récent essai en double aveugle basé au Royaume-Uni comparant la streptokinase intrapleurale (250 000 UI deux fois par jour pendant trois jours) ont été effectués pour évaluer les paramètres de mortalité. avec le placebo.10 Maskell et al ont étudié 454 patients avec l'infection pleurale et leur critère de jugement principal était le nombre de patients dans les deux groupes qui étaient morts ou avaient besoin de drainage chirurgical à trois mois. Ce nombre était de 64 (31%) sur 206 patients dans le groupe streptokinase et 60 (27%) sur 221 dans le groupe placebo (risque relatif 1,14, intervalle de confiance à 95% 0,85 à 0,54, p = 0,43). En termes de mortalité, le taux de chirurgie, les résultats radiographiques, et la durée de séjour à l'hôpital streptokinase n'a pas été bénéfique.Les résultats de cette étude et la suggestion des auteurs que les fibrinolytiques doivent être évités sont limitées par certaines faiblesses majeures.11 Premièrement, cette étude enrôlés groupes hétérogènes de patients à partir d'un certain nombre de centres, éventuellement avec une expérience différente dans le traitement de l'infection pleurale. Tous les stades d'épanchement pleural parapneumonique et de formation d'empyème étaient admissibles à l'inclusion. Pourtant, dans certains cas, tels que ceux avec la fin “ organisé ” Au stade de la maladie ou des pelures fibreuses, la prise en charge par les fibrinolytiques ne devrait pas avoir d'effet. Dans de tels cas, même la chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo est inefficace et présente un taux élevé de conversion en thoracotomie ouverte1,2. De même, chez les patients présentant des épanchements pleuraux parapneumoniques précoces et non localisés, les fibrinolytiques ne devraient pas apporter de bénéfice. Deuxièmement, les auteurs incluaient des patients d'âge avancé, dont beaucoup souffraient de maladies coexistantes (65%), alors que les études antérieures incluaient des patients plus jeunes présentant moins de comorbidité.4-6 Troisièmement, l'étude de Maskell et al. Tubes de calibre français utilisés dans les autres essais randomisés, sans insertion de guidage d'imagerie. Quatrièmement, des interventions thérapeutiques importantes, comme la référence au drainage chirurgical, ont été réalisées sans suivre un protocole spécifique, contrairement aux études contrôlées précédentes.4-7 Néanmoins, l'étude de Maskell et al nous rappelle que le traitement fibrinolytique n'est pas indiqué pour tous. les patients faits. Une procédure définitive doit être effectuée dans la semaine suivant la première observation du patient, ce qui suggère qu’après 3-5 instillations infructueuses d’un fibrinolytique dans le cadre d’une évaluation d’imagerie appropriée, un patient doit être référé pour une intervention ultérieure. Si possible, cela devrait être une thoracoscopie médicale ou une chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo12,13. Un essai comparatif de fibrinolytiques intrapleuraux versus thoracoscopie médicale dans des épanchements pleuraux parapneumoniques compliqués et localisés est en cours en Europe. En attendant, les données disponibles suggèrent que les médecins expérimentés devraient utiliser des fibrinolytiques en utilisant des cathéters guidés par imagerie assez grands chez des patients sélectionnés présentant des épanchements pleuraux parapneumoniques localisés mais évités chez ceux ayant un empyème pleural.