Thérapie initiale à base d’échinocandine chez des patients fongiques atteints de cancer: mise au point sur les récentes directives de la Société américaine des maladies infectieuses

Au rédacteur, j’ai lu avec intérêt les lignes directrices publiées récemment par la Société américaine des maladies infectieuses concernant le traitement de la candidose, l’infection fongique la plus fréquente chez les humains. Ce document tant attendu est une contribution importante à la synthèse des meilleures données disponibles. Sur la base de ces études, les échinocandines sont recommandées comme l’une des options primaires préférées pour le traitement de la candidose documentée et / ou de la candidémie. Les auteurs sont prudents de ne pas approuver l’utilisation empirique sans discrimination des échinocandines pour les patients à haut risque avec immunosuppression Pour ces patients, une formulation lipidique d’amphotéricine B – mg / kg / jour; A-I, une caspofungine d’échinocandine; AI, ou voriconazole BI sont suggérés J’aimerais approfondir les points qui mettent ces recommandations en perspective en ce qui concerne la thérapie empirique et précoce «préemptive» pour les patients fongiques atteints de cancerPremièrement, les patients fortement immunodéprimés, en particulier ceux atteints de malignité hématologique et / ou Ces patients ont pu être fortement immunodéprimés, par exemple, en raison d’une forte dose de corticostéroïdes systémiques, mais pas de myélosuppression, ce qui fait la distinction de recommandation entre les patients et les patients qui ont subi une greffe de cellules souches. Les patients neutropéniques et non neutropéniques sont quelque peu artificiels Le manque de représentation des patients hautement compromis dans les essais de candidémie modernes n’est guère surprenant, car de multiples comorbidités et une utilisation antérieure empirique ou préemptive fréquente d’antifongiques sont courantes parmi cette population complexe de patients et excluent l’inscription. Pour les derniers mois de juillet à janvier, nous avons dépisté des patients adultes candidats au cancer pour un recrutement dans un essai de candidémie. Parmi ces patients, seuls les critères d’éligibilité restrictifs de l’étude ont été retenus, car les patients ont refusé de participer car ils étaient pas assez malade et voulait une thérapie ambulatoire orale Ainsi, parmi les patients dépistés initialement, seulement% sont entrés dans l’essai!Les raisons de non-évaluation des patients restants ont été antérieurs traitement antifongique systémique donné pour & gt; jours au moment du diagnostic des patients atteints de candidémie, des patients ayant un statut ambulatoire, des patients atteints d’un cancer avancé en phase terminale et d’autres raisons Les patients doivent être vigilants pour tous ces agents; les polyènes ont une faible activité chez les patients neutropéniques présentant une candidose , et le voriconazole pourrait ne pas être immunisé contre les problèmes de résistance croisée ou de tolérance au moins pour certaines espèces Candida relativement communes, comme Candida glabrata dans une population généralement fortement pré-exposée. Une vigilance particulière est nécessaire pour évaluer l’expérience à grande échelle des patients atteints de fongémie hautement compromises recevant des échinocandines, étant donné le spectre plus étroit de ces agents. Bien que des données émergentes concernant l’efficacité et la tolérabilité des échinocandines dans les patients cancéreux sont rassurants, ils sont dérivés d’une analyse ad hoc d’études randomisées , ou d’expériences en institution unique , où le biais de sélection des patients est incontestablement élevé amnésie. Plus d’informations sont nécessaires sur l’efficacité de l’échinocandine en monothérapie. leucémie active Parce que les co-infections chez ces patients sont assez fréquentes , Il faut insister sur le fait que le traitement des infections concomitantes est approprié, pour diminuer les facteurs de confusion pour l’évaluation de la réponse. Deuxièmement, bien que les infections à Candida représentent la grande majorité des levures en hémoculture, les cliniciens ne devraient pas toujours le supposer. , en particulier pour les patients hématologiques à haut risque Pour compliquer davantage les choses, des cas sporadiques d’espèces Candida présentant une non-sensibilité aux échinocandines ont été rapportés récemment chez cette population de patients Nous avons examiné notre expérience au MD Anderson Cancer Center. Chez les patients, les espèces Candida se développaient dans les hémocultures, tandis que les autres présentaient une fongémie due aux levures non-Candida Cryptococcus, Trichosporon, Saccharomyces cerevisiae, Rhodotorula et d’autres levures rares chez,,, et patients, respectivement. les levures non-Candida étaient généralement considérées comme non sensibles aux échinocandines [ ] En outre, les patients ont pseudofungemia en raison du phaeohyphomycetes Aureobasidium Des isolats sanguins Candida qui ont eu des tests de sensibilité in vitro par la méthode Clinical and Laboratory Standards Institute, avait une concentration inhibitrice minimale pour les échinocandines & gt; La plupart de ces patients présentaient une malignité hématologique et / ou ont subi une greffe de cellules souches, avaient une immunosuppression significative et avaient des données d’exposition antifongique non présentées. Par conséquent, dans les épisodes de fungémie initialement signalés comme étant causés par une levure,% impliqué soit Candida espèces avec une concentration inhibitrice minimale élevée pour les échinocandines, une levure opportuniste non-Candida, ou pseudoyeast Nous avons besoin d’études prospectives, multi-institutionnelles pour capturer la prévalence des espèces Candida Echinocandin-non sensibles et levures non Candida , bien qu’il ne soit pas clair si le fait de commencer avec une échinocandine pour le traitement de ces patients est associé à des résultats inférieurs, d’autres études sont nécessaires pour évaluer l’impact de la thérapie préemptive à base d’échinocandine pour ce sous-groupe de patients.

Remerciements

L’auteur remercie Dr RE Lewis, pour des commentaires utiles, et Dr J Tarrand, Dr Kofteridis, et Stacie Wright, pour des informations utiles Conflits d’intérêts potentiels DPK a reçu un soutien de recherche et des honoraires de Schering-Plough, Pfizer, Astellas Pharma et Enzon Pharmaceuticals. Merck