Traitement de l’épilepsie dans les pays en développement

Sur les 35 millions de personnes souffrant d’épilepsie qui vivent dans les pays en développement, environ 85% ne reçoivent aucune réponse. En conséquence, ils souffrent de morbidité liée aux crises et aux conséquences psychosociales de la stigmatisation et de la discrimination. Malheureusement, la plupart de ces personnes, dont beaucoup sont des enfants, pourraient contrôler complètement leurs crises et retrouver une vie normale en prenant une seule dose quotidienne d’un médicament qui coûte moins de 3 $ (Â £ 1,50; € 2.20) chaque année.3 Dans le BMJ de cette semaine, un essai contrôlé randomisé au Bangladesh par Banu et ses collègues compare les effets de la carbamazépine et du phénobarbital sur le contrôle des crises et les effets secondaires comportementaux chez 108 enfants atteints d’épilepsie .4 L’Organisation mondiale de la santé recommande le phénobarbital comme traitement de choix pour les crises cloniques partielles et toniques dans les pays à ressources limitées5, mais cette politique a été remise en question parce que le phénobarbital est moins bien toléré que les autres antiépileptiques6. , qui sont particulièrement vulnérables aux effets cognitifs et comportementaux négatifs de ce médicament7. Les différences de tolérabilité entre le phénobarbital et les autres anticonvulsivants sont probables. 8 Fait important, la plupart des études réalisées dans les pays en développement n’ont pas montré de toxicité neuropsychologique excessive du phénobarbital par rapport à d’autres études. d’autres anticonvulsivants, peut-être parce que les doses de ces études tendaient à être inférieures à celles utilisées dans les pays développés, ou parce que le manque d’options rend les gens moins enclins à signaler les effets secondaires.L’étude de Banu et ses collègues n’a trouvé aucune différence significative dans les problèmes de comportement tels que l’agitation et l’hyperactivité entre le phénobarbital et la carbamazépine (7% contre 11%) et aucune différence significative dans les évaluations psychologiques et comportementales après un an11. Après 12 mois de suivi, 47,5% de ceux sous phénobarbital et 60% de ceux sous carbamazépine étaient sans épilepsie au cours des six derniers mois. Il est difficile de mener des essais cliniques dans les pays à ressources limitées. Comme avec des études similaires antérieures, l’essai par Banu et ses collègues a des limites, y compris une conception ouverte et un faible pouvoir pour détecter des différences potentiellement importantes dans les résultats des crises et les scores aux tests comportementaux. Plus d’enfants ont été perdus de vue dans le groupe phénobarbital (22%) que dans le groupe carbamazépine (9%). Par conséquent, en intention de traiter, la proportion d’enfants sans épilepsie au cours des six derniers mois était considérablement plus élevée dans le groupe carbamazépine que dans le groupe phénobarbital (50% vs 35%), ce qui soulève des questions sur la conformité potentiellement moins les enfants affectés au phénobarbital. Les concentrations de médicament n’ont pas été rapportées. Les deux groupes n’étaient pas bien équilibrés pour certaines caractéristiques; Les filles étaient sous-représentées dans le groupe phénobarbital, facteur potentiellement important car les problèmes de comportement étaient plus fréquents chez les filles que chez les garçons. Malgré ces limites, l’étude montre que la plupart des enfants toléraient bien le phénobarbital et que le comportement s’améliorait. Cela prend en charge d’autres résultats dans des paramètres similaires. Dans une étude randomisée portant sur 302 enfants et adultes épileptiques au Kenya rural, les effets indésirables ont été plus fréquemment rapportés avec le phénobarbital qu’avec la carbamazépine, mais le nombre de patients présentant des effets secondaires ne différait pas significativement entre les médicaments; Lorsque 73 enfants atteints d’épilepsie nouvellement diagnostiquée ont été randomisés au phénobarbital, à la carbamazépine ou au valproate à Taïwan, aucune différence significative des scores psychométriques n’a été observée entre les groupes. 10 De même, aucune différence liée au traitement n’a été observée chez 94 enfants atteints d’épilepsie randomisée au phénobarbital ou à la phénytoïne en Inde rurale11. Des études observationnelles appuient la conclusion selon laquelle le phénobarbital est relativement bien toléré dans les pays en développement2. le phénobarbital a d’autres mérites tels que l’efficacité contre toutes les crises autres que les absences, des taux d’épilepsie comparables à ceux associés aux médicaments modernes, une dose initiale dans la plage efficace, un faible risque d’effets indésirables potentiellement mortels, une pharmacocinétique linéaire, une administration disponibilité d’une formulation par voie parentérale. 8 Essais les plus contrôlés de phénobarbe ital dans l’épilepsie présentent des insuffisances méthodologiques, notamment une conception ouverte, une petite taille d’échantillon et, parfois, un choix douteux des schémas posologiques.3 Bien que des études randomisées en double aveugle soient nécessaires pour mieux évaluer le rôle du phénobarbital dans le traitement des L’épilepsie, 8 Banu et ses collègues méritent d’être félicités pour avoir fourni plus de preuves soutenant son utilisation dans des contextes à ressources limitées. Le fardeau de l’épilepsie non traitée en termes de souffrance humaine et de coûts sociaux est énorme. Les gouvernements et les organisations non gouvernementales des pays en développement doivent veiller à ce qu’un traitement efficace soit disponible pour tous. Même dans ces contextes, le choix du médicament doit être adapté à l’individu, et le phénobarbital ne sera pas la meilleure option pour tous. En fait, le prix des médicaments ne représente qu’une petite partie du coût de l’assurance d’un niveau minimum de soins de l’épilepsie. Les centres de distribution sont souvent indisponibles dans les zones rurales reculées, et même lorsqu’ils sont disponibles, ils ne fournissent souvent pas un approvisionnement continu en médicaments 12, ce qui peut avoir de graves conséquences. Sept enfants dans l’étude de Banu ont arrêté le traitement pendant plus de sept jours pour diverses raisons; quatre ont développé un état de mal épileptique convulsif sans prendre leurs médicaments. Un programme efficace de gestion de l’épilepsie ne fonctionnera que s’il est pleinement intégré dans un système de prestation de soins de santé communautaire2, qui devrait fournir non seulement des fournitures fiables, des installations adéquates pour le stockage et la distribution, mais aussi des programmes éducatifs pour les praticiens et la population en général. Une meilleure interaction entre médecins généralistes et hôpitaux est nécessaire