Un moyen pour rationner les ressources de santé

Le grand débat sur le rationnement est entré dans une de ses phases calmes. Les controverses parfois colériques de la dernière décennie ont abouti à quelque chose de remarquablement semblable à une trêve entre ceux qui voyaient l’avenir en termes d’amélioration de l’analyse technique et ceux qui voulaient de meilleurs processus de décision.1 Il devient de plus en plus évident — et a admis que ces moyens sont complémentaires plutôt que d’autres pour s’attaquer au rationnement dans des systèmes de soins de santé complets. Les technocrates et les réalistes politiques trouvent un terrain d’entente en réalisant que, bien que plus d’informations et une meilleure analyse soient essentielles, il n’existe pas de formule ou de solution technique pour résoudre la question de savoir comment répartir au mieux les soins de santé. Ressources. Le résultat semble être moins d’intérêt pour la théologie du rationnement et plus d’accent sur le développement des méthodologies d’analyse et de prise de décision. L’essentiel de cette activité est la prise de décision explicite pour des systèmes entiers sur, par exemple, procédures dans un service national tel que le NHS ou dans des régimes d’assurance individuels. À ce niveau, il y a une double exigence de rationnement.2 Premièrement, les décisions doivent être considérées comme légitimes par les acteurs, le corps médical et d’autres au sein du système de prestation ainsi que par le public en général. Deuxièmement, les deux exigences pointent dans des directions différentes, ce qui pose le défi de savoir comment concevoir des processus qui satisfont aux deux conditions. Et cela laisse de côté, pour l’instant, comment les décisions de rationnement explicites se traduisent par des décisions de rationnement implicites qui affectent des patients individuels. La légitimité du rationnement dans le système de santé dépend de méthodes d’analyse meilleures et plus factuelles. L’article de Camidge et al dans ce numéro (p. 1382) documente à la fois les controverses qui continuent à hanter les méthodes conventionnelles d’analyse économique qui sous-tendent la plupart des décisions de rationnement et suggère une nouvelle voie3. Pour atteindre la légitimité au sens large pour gagner la confiance d’un public qui ne sait pas, ou ne se soucie pas, de la profusion d’acronymes générés par la littérature technique et qui ne peut pas distinguer une LIG d’un QALY ou d’un PILY — L’évolution de l’Institut national d’excellence clinique du Royaume-Uni (NICE), désormais transformé en Institut national pour la santé et l’excellence clinique, illustre le défi que représente le respect de ces deux exigences. Lors de sa création, le NICE était largement considéré comme une tentative de dépolitiser les décisions de rationnement.4 La science, sous la forme d’une analyse coût-efficacité, guiderait ses décisions et l’assentiment du commandement. Mais cela ne s’est pas produit. Une grande partie des orientations de NICE ne concernait pas le rationnement, mais la promotion de bonnes pratiques, ce qui signifiait souvent des dépenses supplémentaires. Beaucoup de décisions de l’institut ont été contestées et certaines ont été inversées, apparemment sous la pression des politiciens et de l’industrie pharmaceutique. Pour construire une base de légitimité au sens large, le NICE a mis en place un Conseil des citoyens, un corps de 30 laïcs représentant une partie de la population, pour informer ses décisions. Récemment, en avril 2005, l’institut a publié un document consultatif a reconnu les limites des critères techniques utilisés dans ses analyses de rentabilité et a réaffirmé l’importance d’incorporer des jugements de valeur sociale.5 L’institut a admis qu’il n’y a pas de base empirique pour attribuer une valeur (ou des valeurs) particulière à la coupe. entre la rentabilité et l’inefficacité des coûts.” En d’autres termes, une limite de £ 20 000 par QALY (année de vie ajustée en fonction de la qualité) pour le rapport coût-efficacité des nouveaux médicaments ou procédures — ou tout autre chiffre est essentiellement arbitraire. Plus important encore, le NICE a admis qu’il existait des théories contradictoires sur la justice distributive conduisant à différentes manières d’encadrer les décisions sur le rationnement aérosol. De cette reconnaissance de l’importance de &#x0201c, s’assurer que les processus par lesquels les décisions sont prises ont une légitimité ” et qu’il devrait y avoir une responsabilité pour le caractère raisonnable. ” 6Il reste à voir comment cette nouvelle orientation stratégique fonctionnera. Reste toutefois le problème de la façon dont les macrodécisions sur le rationnement se traduisent en microdécisions à la sortie des soins de santé. L’analyse économique dépend de l’information sur l’efficacité produite par les essais cliniques. Et la limitation de la plupart des essais cliniques est qu’ils ne révèlent pas le mélange potentiellement complexe d’avantages substantiels pour certains, peu d’avantages pour beaucoup, et de mal pour quelques uns. ” 7 C’est pourquoi les décisions de rationnement au niveau des systèmes Presque invariablement — à travers différents systèmes de santé — permettre la discrétion clinique dans l’interprétation de ces conseils. Mais ceci nous laisse avec la question jusqu’ici sans réponse de comment, et à qui, les cliniciens individuels devraient être tenus responsables de “ reasonableness ” Dans l’exercice de leur pouvoir discrétionnaire, Donald Forbes Mungall