Une éclosion de l’hépatite A multistatique associée à des tomates semidried en Australie,

Voir le commentaire éditorial de Holmberg, pages – Contexte Une importante épidémie d’hépatite A dans plusieurs États australiens a entraîné une augmentation du nombre de cas signalés aux services de santé de l’État par rapport à deux pics d’infection en avril, mai et septembre. -Novembre, avec des données de surveillance suggérant des infections acquises localement à partir d’un produit alimentaire largement distribuéMéthodes Deux études de cas-témoins ont été achevées Un traçage intensif des produits et un échantillonnage des aliments ont été effectués Des échantillons de sérum et d’aliments ont été prélevés des contacts étroits, des avertissements de santé publique, une ordonnance du Chief Health Officer en vertu de la loi victorienne sur les aliments et des rappels au niveau du commerce sur des lots de tomates semidriedes en cause.Résultats Une étude cas-témoins multijuridictionnelle a révélé une association entre maladie et consommation de semidried rapport de cotes de tomates [OR],; % CI – Une deuxième étude de cas-témoins menée à Victoria en octobre-novembre a également révélé que les tomates semi-séchées étaient associées à une maladie OU; % CI, – L’ARN hépatite A a été détecté dans des échantillons de tomates semidriedes Le génotype IB du virus de l’hépatite A a été identifié chez% des patients testés, et une analyse partielle de séquence a montré une identité complète avec un isolat trouvé dans un échantillon de tomates semi-séchées. L’épidémie a été étendue et soutenue malgré les interventions de santé publique, dont la conception et la mise en œuvre ont été compliquées par les limites de la capacité d’analyse des aliments et des chaînes d’approvisionnement complexes.

Chez les adultes, les symptômes comprennent la fièvre, le malaise, l’anorexie, la nausée, la gêne abdominale et la jaunisse. Les facteurs de risque habituels d’infection par le virus de l’hépatite A en Australie comprennent le voyage vers l’hépatite A. Pays endémiques, contacts sexuels entre hommes et contact étroit avec un cas confirmé Dans les pays industrialisés, les foyers communs sont généralement liés à des aliments contaminés par des manipulateurs d’aliments infectés ou à des aliments contaminés au stade de la production primaire. une épidémie d’hépatite A a été identifiée dans l’État australien de Victoria, suite à une augmentation des cas acquis localement. En Australie du Sud, au Queensland, en Australie-Occidentale et en Nouvelle-Galles du Sud, OzFoodNet a coordonné une enquête multistatique Une étude de cas-témoins a été menée en avril-mai à Victoria, en Nouvelle-Galles du Sud, dans le Queensland et en Australie-Occidentale. en juin-juillet, une recrudescence en octobre avec des cas principalement à Victoria Ceci a mené à une deuxième étude cas-témoins à Victoria en octobre-novembre. Nous présentons ici les résultats de ces enquêtes et décrivons les interventions de santé publique entreprises pour contrôler cette épidémie d’importance internationale

Méthodes

Définition de cas

Un cas a été défini comme une personne ayant une hépatite A confirmée sérologiquement par détection d’IgM anti-hépatite A en l’absence de vaccination récente ou de détection de VHA par des tests d’acides nucléiques

Étude cas-témoins multijuridictionnelle, avril-mai

Les cas signalés aux départements de santé de Victoria, Nouvelle-Galles du Sud, Queensland et Australie occidentale entre avril et mai, âge – années, étaient admissibles à l’étude. Les cas ont été exclus s’ils avaient été interviewés pour la génération d’hypothèses; voyagé à l’étranger dans un pays où l’hépatite A est modérément à fortement endémique ; eu un contact étroit avec un cas confirmé pendant leur période d’incubation; étaient incapables d’estimer une date d’apparition de la maladie; Les témoins ont été interviewés par téléphone Les témoins victoriens ont été choisis au hasard dans la base de données de l’Enquête sur la santé de la population de l’Île-du-Prince-Édouard Les contrôles pour les autres États ont été obtenus auprès du National Gastroenteritis Survey Control Les contrôles bancaires ont été exclus s’ils avaient déjà reçu un diagnostic d’hépatite A par un médecin; ont été vaccinés contre l’hépatite A; avait reçu une immunoglobuline humaine normale NHIg au cours des mois précédents; avait voyagé à l’étranger dans un pays où l’hépatite A est modérément à fortement endémique; eu un contact étroit avec un cas confirmé d’hépatite A au cours de la période d’étude; ou vécue dans un pays où l’hépatite A est au moins modérément endémique depuis au moins l’année des premières années de vie. Pour les témoins, la période d’étude était définie comme une fréquence discrète de période correspondant aux périodes d’incubation des cas. un questionnaire générateur d’hypothèses victoriennes et une enquête sur les grappes d’Australie-Méridionale

Étude cas-témoins victorienne, septembre-novembre

La deuxième étude de cas-témoins a été menée à Victoria seulement. Les cas signalés au ministère de la Santé de l’État de Victoria entre septembre et novembre étaient éligibles. Le questionnaire multijuridictionnel de contrôle cas a été utilisé pour cette étude. ils étaient au courant des avertissements de santé publique contre la consommation de tomates semi-séchées. Les cas âgés de plus de ans étaient inclus; cependant, l’analyse a été limitée à ces années-âge en raison du petit nombre de cas âgés de plus de deux ans. Les témoins ont été recrutés selon les mêmes méthodes que pour l’étude multijuridictionnelle.

L’analyse des données

Les réponses au questionnaire ont été saisies dans une base de données EpiInfo ™ et analysées en utilisant les rapports de cotes Stata ™ OR et les intervalles de confiance CI pour l’association entre la maladie et les aliments consommés ont été calculés à l’aide du test exact de Fisher avec P valeurs & lt; Bien que les variables alimentaires inversement associées à la maladie en analyse univariée ne soient pas rapportées ici, elles ont été considérées pour l’analyse multivariée. L’analyse multivariée a été réalisée en utilisant une régression logistique par palier, en utilisant des tests de ratio de vraisemblance. aliments consommés par plus de% des cas avec une valeur P & lt; en analyse univariée

Enquête de laboratoire

Les sérums provenant d’un échantillon de commodité de cas d’hépatite A indépendants de l’inclusion dans les études de cas-témoins ont été testés en utilisant une RT-PCR en chaîne par polymérase de transcriptase inverse HAV quantitative; le génotypage a été effectué pour les cas notifiés où l’ARN du VHA a été identifié à partir du sérum QIAamp Viral Mini Kit QIAGEN, Melbourne, Australie et testé initialement en utilisant le système RealArt HAV LightCycler RT-PCR QIAGEN Les échantillons positifs pour l’ARN du VHA ont été testés. ré-dosé par RT-PCR en utilisant des amorces conçues pour amplifier la jonction VP / PA Le produit de PCR résultant a été directement séquencé avec des amorces internes Les séquences ont été alignées et l’analyse phylogénétique a été réalisée sur le site Web de Phylip http: // evolutiongeneticswashingtonedu Sept échantillons positifs ont été séquencés après amplification de la région VP du VHA pour permettre des comparaisons avec les données de séquence limitée obtenues après un test alimentaire. Résultats des études cas-témoins et des informations de suivi fournies avec échantillonnage de tomates semidried, herbes séchées et ail auprès des fabricants, importateurs, distributeurs et locaux commerciaux Ces échantillons ont été envoyés à Ceeram Labour France pour le test RT-PCR HAV Si suffisamment d’ARN a été détecté, le séquençage a été effectué sur un produit amplifié de la région VP du VHA.

RÉSULTATS

Description de l’épidémie

Des cas d’hépatite A ont été signalés au Système national de surveillance des maladies à déclaration obligatoire du gouvernement australien, avec des pics de notification notables En mars-mai, les cas ont été observés principalement à Victoria, en Australie méridionale, au Queensland et en Nouvelle-Galles du Sud. a eu lieu en octobre-novembre, avec plus de% des cas à Victoria Environ% des cas acquis localement ont été hospitalisés durant l’éclosion, avec fatalité

Figure Vue largeTélécharger la lameCourbe épidémique de l’hépatite A en Australie, juillet-juin Figure Agrandir l’imageTélécharger la lameCourbe épidémique de l’hépatite A en Australie, juillet-juin

Étude de cas-contrôle multijuridictionnelle

Quarante-six cas et témoins ont été inclus dans cette étude. Aucune différence significative dans le sexe des cas et des témoins n’a été observée. cependant, les témoins étaient significativement plus âgés que les cas P =; Table

Tableau Données démographiques de base des participants dans les études multijuridictionnelles et victoriennes Témoins P Valeur Étude multijuridictionnelle n = n = Sexe% masculin Âge moyen – – Étude victorienne n = n = Sexe% masculin Gamme moyenne d’âge – – Cas Contrôles P Valeur Étude multijuridictionnelle n = n = Sexe% masculin Gamme moyenne d’âge – – Étude victorienne n = n = Sexe% masculin Gamme moyenne d’âge – – Voir grandLes tomates séchées au soleil et semi-déshydratées sont associées de façon significative à la maladie OU; % CI, -; Tableau Les chances de maladie étaient des temps plus élevés% CI, – pour ceux qui ont consommé des tomates semidried par rapport à ceux qui n’ont pas, et% CI, – fois plus élevé pour ceux qui ont consommé des tomates séchées à l’extérieur de la maison. seulement rapporté par% des cas Neuf pour cent des cas ont mangé de l’origan frais comparé au% des témoins. % CI, – L’analyse multivariée a indiqué une OR ajustée entre la maladie et la consommation de tomates semi-séchées de% CI, -; Les oignons printaniers, les concombres verts et les tomates de plein champ étaient significativement et inversement associés à la maladie

Les aliments de table positivement associés à l’hépatite A sur l’analyse univariée dans les études multijuridictionnelles et victoriennes Exposés% Contrôles exposés% Rapport de cotes% P P Valeur Étude multijuridictionnelle Toutes les tomates séchées – tomates séchées mangées et non vendues séparément – tomates semi-fines – Origan frais – Étude victorienne Toutes les tomates séchées – & lt; Tomates semi-fines – & lt; Autres tomates séchées – Tous antipasto – Olives – Mélange feta et antipasti – Autres types d’antipasto – Ail acheté séparément – Coffrets Exposés% Contrôles exposés% Probabilités Rapport% CI P Valeur Étude multijuridictionnelle Toutes les tomates séchées – Tomates séchées à l’extérieur mangées et non acheté séparément par caisse – Tomates semidried – Origan frais – Étude victorienne Toutes les tomates séchées – & lt; Tomates semi-fines – & lt; Autres tomates séchées – Tous antipasto – Olives – Mélange feta et antipasto – Autres types d’antipasto – Ail acheté séparément – Abréviation: CI, intervalle de confianceView Large

Tableau Analyse multivariée de l’association de la maladie de l’hépatite A et de la consommation alimentaire dans les études multijuridictionnelles et victoriennes Rapport de cotes ajusté% CI P Valeur Étude multijuridictionnelle Tomates semi-séchées – & lt; Laitue Cos – Oignons de printemps – Concombre vert – Tomates de grande culture – & lt; Age – Sexe – Etude victorienne Feta et antipasto – Tomates semi-fines – & lt; Ail acheté séparément – Olives – Maïs – Laitue iceberg – Pomme de Gala – Concombre vert – Oignon printanier – Laitue cos – Âge – Sexe – Rapport de cotes ajusté% CI P Valeur Étude multijuridictionnelle Tomates semi-fines – & lt; Laitue Cos – Oignons de printemps – Concombre vert – Tomates de grande culture – & lt; Age – Sexe – Etude victorienne Feta et antipasto – Tomates semi-fines – & lt; L’ail acheté séparément – Olives – Maïs – laitue Iceberg – pommes Gala – concombre vert – oignons de printemps – laitue Cos – Âge – Sexe – Abréviation: CI, la confiance intervalaBackward par étapes régression logistique utilisant le test du rapport de vraisemblance, avec des variables d’âge et le sexe forcé dans le modelView LargeCases qui ont acheté des tomates semidried non emballées dans un supermarché ou une charcuterie et les ont consommés non cuits avaient des chances augmentées de la maladie OU; % CI, – Achat de tomates semi-séchées de la chaîne de supermarchés A OR; % CI, – et charcuteries indépendantes OU,; % CI, – étaient significativement associés au tableau de la maladie, bien que de nombreux cas aient acheté le produit de plus d’un endroit au cours de leur période d’incubation

Tableau Lieu d’achat des tomates semi-fines significativement associées à la maladie hépatite A dans les études multijuridictionnelles et victoriennes Cas exposés% contrôles exposés% Rapport de cotes% CI P Valeur Étude multijuridictionnelle Chaîne de supermarchés A – Charcuteries – Étude victorienne Supermarché Chaîne A – Supermarché Chaîne B – Cafés / restaurants – & lt; Cas exposés% Contrôles apparents% Probabilités Ratio% CI P Valeur Étude multijuridictionnelle Supermarché Chaîne A – Charcuteries – Étude victorienne Supermarché Chaîne A – Supermarché Chaîne B – Cafés / restaurants – & lt; Abréviation: CI, intervalle de confianceView Large

Étude cas-témoins victorienne

Soixante-dix cas et témoins de Victoria ont été inclus dans cette étude, avec des cas et des contrôles inclus dans l’analyse. Les contrôles dans cette étude étaient significativement plus âgés que les cas P =; La table OR pour l’association entre la maladie et la consommation de n’importe quel type de tomates séchées était% CI, -; Table ; – Bien que l’association entre la maladie et d’autres types de tomates séchées non séchées au soleil ou demi-séchées était% CI, -, seulement% des cas ont signalé une consommation de ces produits. l’analyse multivariée a indiqué un OR ajusté pour l’association entre la maladie et les tomates semidried de% CI, -, avec le mélange de feta et d’antipasto, les concombres verts, les oignons de printemps, et la laitue de cos également significative sur l’analyse multivariée Tableau Feta et antipasto mélange était fortement associé à la maladie sur l’analyse multivariée OU; % CI, -; cependant, ce produit n’était consommé que par% des cas et comprenait souvent des tomates semi-séchées. Deux chaînes de supermarchés étaient associées à la maladie dans cette étude: Supermarket A OR; % CI, – et Supermarket B OR,; % CI, -; Tableau Une différence notable dans cette étude par rapport à l’étude multijuridictionnelle était que% des cas dans l’étude victorienne ont rapporté avoir mangé des tomates semidried dans un café ou un restaurant par rapport à% des contrôles, produisant un OR de% CI, – Globalement,% d’étude les participants% des cas et% des témoins ont indiqué qu’ils étaient au courant de l’avertissement existant en matière de santé publique concernant la consommation de tomates semi-séchées au moment de l’interview

Enquête de laboratoire

Un génotype HAV IB identique GenBank Reference Sequence FJ a été trouvé dans des échantillons sériques de cas% testés dans l’épidémie Neuf cas ont été infectés par un VHA d’un génotype autre que le génotype IB: Australie occidentale, Queensland et Tasmanie, les voyageurs qui sont rentrés d’outre-mer, et l’enfant sans facteur de risque connu ont été détectés dans des échantillons de tomates semidried recueillies en juin. Parmi ces échantillons,% contenaient seulement des tomates semi-séchées importées,% étaient susceptibles d’avoir contenu des tomates semidried importées et locales, et % ont été rapportés exclusivement à partir de tomates australiennes Des échantillons subséquents collectés d’octobre à novembre ont trouvé seulement un échantillon d’ARN-VHA positif contenant des tomates semi-séchées importées. Cet échantillon était lié à un petit groupe de cas en Australie-Occidentale. les herbes échantillonnées ou l’ailTesting aux laboratoires de Ceeram ont montré que seul l’échantillon positif de semidried les tomates avaient suffisamment d’ARN pour permettre la génération d’une séquence, et une séquence partielle de la région VP du VHA a été obtenue. Pour permettre la comparaison, les échantillons de sérum de l’épidémie HAV ARN positifs antérieurement montrés avoir une séquence identique à VP / PA ont été amplifiés. séquençage en utilisant des amorces dans la région VP Les séquences se sont révélées être identiques à celles obtenues à partir de l’ARN du VHA de l’échantillon de tomate semidried

Interventions de santé publique

Une série d’actions de santé publique a résulté des enquêtes. Le NHIg prophylactique ou vaccin a été offert gratuitement aux contacts étroits des cas. Des rappels au niveau du commerce ont été menés en Australie du Sud en mai et à Victoria en octobre. En novembre, le médecin hygiéniste de Victoria a exercé un pouvoir d’urgence en vertu de la loi victorienne sur les aliments et a demandé aux fabricants de tomates semi-séchées de pasteuriser les produits de tomates semi-secs ou d’assurer la désinfection de toutes les tomates. Victoria, Australie méridionale et Queensland en mai et par les départements victoriens, australiens et tasmaniens en novembre Notification de l’épidémie australienne en vertu du Règlement sanitaire international de l’OMS, via le Réseau international des autorités de sécurité sanitaire des aliments de l’OMS et le Centre européen de contrôle des infections, identification autorisée des groupes d’hépatite A apparentés aux Pays-Bas et en France Le séquençage a montré que le VHA des foyers néerlandais et australiens était identique; cependant, le VHA en France était d’une souche similaire, mais non identique. Les études cas-témoins ont identifié les tomates semidried comme source d’infection dans les deux pays

DISCUSSION

amination des environnements de production Premièrement, les tomates semi-déshydratées surgelées et déshabillées sont importées en Australie à partir de pays endémiques pour l’hépatite A, et ce produit a une durée de conservation allant jusqu’à plusieurs années. La congélation a peu d’effet sur la viabilité du VHA dans des aliments tels que baies et herbes , il est donc possible que la contamination des tomates semi-séchées congelées sur une période prolongée ait contribué à prolonger la propagation de l’épidémie. Deuxièmement, l’approvisionnement continu en produits contaminés provenant de l’étranger pourrait expliquer cette éclosion prolongée. Troisièmement, la contamination croisée de tomates d’origine australienne provenant de produits d’origine internationale via des surfaces de production ou des environnements de fabrication contaminés pourrait expliquer les résultats positifs des produits d’origine australienne et internationale. Un rappel préventif d’un lot de tomates semi- entrepris à Victoria en octobre en raison de la longue période d’incubation l’hépatite A et le risque de transmission secondaire interhumaine, le retrait du produit incriminé n’a pas entraîné une réduction immédiate des cas. Cependant, il pourrait avoir contribué à la diminution des notifications au cours de la période allant de décembre aux fruits de mer et aux baies, notamment les huîtres , les myes , les myrtilles , les fraises et les framboises sont les aliments les plus couramment impliqués dans l’hépatite A. Les autres aliments contaminés sont les oignons verts ou de printemps, divers types de laitue, de jus d’orange et de sandwiches Aucune preuve n’a été trouvée de cas d’épidémies antérieures d’hépatite A associées à un antipasto ou à un produit similaire; cependant, les tomates semi-séchées ont été trouvées comme un véhicule potentiel pour Salmonella spp D’autres produits antipasto étaient significativement associés à la maladie sur l’analyse univariée dans l’étude victorienne; Cependant, ils ne sont généralement consommés que par une faible proportion de cas. Seuls les mélanges feta et antipasto sont restés significatifs dans le modèle multivarié, ce qui n’est pas surprenant étant donné que ces mélanges contiennent souvent des tomates semi-séchées. aux Pays-Bas et en France , avec des tomates semidried congelées importées de Turquie impliquées en France La coopération internationale par le biais du Réseau international des autorités de sécurité sanitaire des aliments a favorisé les enquêtes par pays sur cette flambée multinationale. Les premiers cas, les cas australiens inclus dans l’étude cas-témoin ont eu des génotypes différents de la souche de l’épidémie, ce qui a pu réduire l’ampleur de la maladie. association trouvée Deuxième, cas et contrôle s avait de la difficulté à différencier les types de tomates séchées consommées, ce qui entraînait presque certainement une mauvaise classification. Cette classification erronée était cependant probablement non différentielle et aurait donc biaisé les conclusions vers l’hypothèse nulle. Une troisième limitation était que les avertissements de santé publique étaient émis pendant le cours. En Australie, aucun laboratoire de santé publique n’a été en mesure de mener des tests validés pour le VHA dans les aliments au moment de la flambée épidémique. Il a donc fallu recourir à des services de laboratoire européens, ce qui s’est traduit par: un temps d’attente prolongé pour les résultats des tests et des réponses de santé publique retardées La détection de l’hépatite A dans les aliments est encore pratiquée par quelques laboratoires dans le monde entier, avec des informations limitées sur la variabilité des tests , et aucun moyen de déterminer la viabilité de l’hépatite A en Australie a duré des mois, avec le nombre de cas restants comparé aux données historiques jusqu’en avril Les deux études cas-témoins décrites dans ce rapport ont impliqué des tomates semidried comme la source probable de cette épidémie Ceci a été soutenu par la détection de VHA dans les échantillons de produit. Bien que la source réelle de la contamination du produit par l’hépatite A n’ait pas été identifiée, le lien entre les données de laboratoire provenant des cas et les tests alimentaires, qui suggéraient un produit importé comme source de contamination, était soutenu par d’autres épidémies de virus de l’hépatite A liées aux tomates semi-séchées en France et aux Pays-Bas Les forums de l’industrie ont permis aux fabricants de mieux connaître les risques associés aux produits alimentaires non cuits prêts à la consommation et aux stratégies d’atténuation connexes. épidémies virales d’origine alimentaire, en particulier dans les aliments nouveaux, dépasse les défis pour les organismes de santé publique, les laboratoires, l’industrie et les organismes de réglementation des aliments

Remarques

Remerciements

Les auteurs remercient la Section de contrôle des maladies entériques de l’Unité de prévention et de contrôle des maladies transmissibles pour le suivi des cas d’hépatite A à Victoria au cours de cette période; OzFoodNet et l’équipe multijuridictionnelle d’enquête sur les flambées épidémiques, en particulier l’Australie-Méridionale, le Queensland, l’Australie-Occidentale et la Nouvelle-Galles du Sud; Le Centre de recherche sociale de Melbourne a mené tous les entretiens de contrôle de l’époque victorienne et du Queensland pour les deux études. Le Laboratoire de référence des maladies infectieuses de Victoria a effectué des tests sériques et l’Unité de sécurité alimentaire et de réglementation et le Diagnostic microbiologique. Le laboratoire de santé publique de l’unité a coordonné le programme d’échantillonnage et d’analyse des aliments, avec des échantillons d’aliments testés aux Laboratoires Ceeram en France, tandis qu’Ellen Donnan était titulaire d’une maîtrise en épidémiologie appliquée au Centre national d’épidémiologie et de santé des populations de l’Australian National University Le programme MAE et OzFoodNet sont financés par le ministère australien de la Santé et du Vieillissement

Conflits d’intérêts potentiels

Tous les auteurs: Aucun conflit rapporté Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués