Vaccins combinés: définition et traitement des problèmes de sécurité actuels

Les vaccins combinés ont été utilisés pour & gt; Les antécédents de vaccins, y compris l’intussusception après vaccin antirotavirus, la suppression des porteurs avec les vaccins conjugués antitétaniques et la diminution de l’immunogénicité de certains vaccins conjugués Haemophilus influenzae de type b en association avec la coqueluche, la diphtérie et le tétanos acellulaires ont contribué à certaines idées fausses sur les vaccins actuels. Rien ne prouve que l’adjonction de vaccins supplémentaires par l’intermédiaire de produits combinés augmente le fardeau du système immunitaire, qui peut réagir à plusieurs millions d’antigènes. La combinaison des antigènes n’augmente généralement pas les effets indésirables – en fait, elle peut entraîner une réduction globale des effets indésirables. Les produits combinés simplifient la vaccination et permettent l’introduction de nouveaux vaccins sans exiger que le vacciné rende visite à son fournisseur de soins de santé. Les vaccins combinés sous licence sont soumis à des tests approfondis avant d’être approuvés par la Food and Drug Administration des États-Unis. Les nouveaux produits sont sûrs et efficaces

Les vaccins combinés qui ont été largement utilisés pour & gt; des années aux États-Unis et dans d’autres pays ont apporté d’énormes avantages aux enfants Plusieurs produits non encore disponibles aux États-Unis combinent des antigènes pour induire une protection contre – différentes maladies dans le tableau d’injection Comparé aux composants administrés séparément, les produits combinés diminuent le nombre d’injections. De plus, les produits combinés ont simplifié l’administration de vaccins, ce qui permet l’introduction de vaccins supplémentaires dans le calendrier de vaccination sans augmenter le nombre de visites en clinique Sans combinaison Nous administrerons maintenant ces doses ou doses de vaccins avec des injections seulement, selon les combinaisons de produits utilisées.

Tableau View largeTélécharger les vaccinsCombinaisons vaccinales actuellement sous licence dans ou dans plusieurs paysTable View largeTélécharger la lameCombinaisons vaccinales actuellement sous licence dans et / ou plusieurs pays

Tableau View largeTélécharger les doses et les injections recommandées pour les enfants de moins de trois ans, à compter de maiTableauTélécharger Diapositives et injections recommandées pour les enfants de moins de cinq ans, au mois de mai Au moins d’autres vaccins sont en développement ; certains de ces vaccins sont susceptibles d’être complètement développés et introduits dans le calendrier de vaccination de routine Si le nombre de vaccins recommandés pour une utilisation de routine continue à augmenter, il peut y avoir une limite au nombre d’injections et d’antigènes que nous pouvons administrer à En outre, afin de protéger les enfants contre les maladies graves qui se produisent tôt dans la vie, comme le virus respiratoire syncytial, il se peut que nous devions administrer les nouveaux vaccins à des intervalles plus fréquents, par exemple. , mensuel durant les premiers mois de vie La communauté de la santé publique a résisté à l’ajout de visites car l’augmentation des coûts et des inconvénients pourrait avoir un impact négatif sur les taux de couverture vaccinale

Préoccupations et idées fausses sur les vaccins combinés

La publicité récente sur les nouveaux produits de combinaison a conduit à la perception erronée que les vaccins combinés sont nouveaux La plupart des produits de combinaison ne sont pas nouveaux; DTP diphtérie-tétanos-coqueluche a été utilisé pour & gt; Le vaccin RRO contre la rougeole, les oreillons et la rubéole existe depuis des années. D’autres inquiétudes exprimées récemment portent sur la possibilité que trop de vaccins puissent surcharger le système immunitaire, les vaccins combinés peuvent être moins efficaces. Certaines études récentes indiquent que de nombreux médecins, parents et pédiatres en formation s’inquiètent de la possibilité d’effets secondaires accrus et d’une diminution de l’immunogénicité lors de l’ajout de vaccins. nouveaux vaccins à des tables de visites régulières Quelle est l’origine de ces inquiétudes et perceptions erronées au sujet des vaccins combinés?

Table View largeTélécharger la diapositiveMesperceptions sur les vaccins combinésTable Agrandir la photoTélécharger les diapositivesConceptions sur les vaccins combinés

Facteurs influant sur les préoccupations des parents et des médecins au sujet des injections multiplesConcernés au sujet de la diminution de l’efficacité Les préoccupations concernant la diminution de l’efficacité lorsque les vaccins sont combinés proviennent d’études indiquant que la réponse au vaccin conjugué Hibophilus influenzae de type b Hib peuvent être diminuées lorsqu’elles sont combinées à la DTaP coquelucheuse-diphtérique-tétanique acellulaire et que l’échec de ces produits combinés doit être approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis Ces problèmes ont été résolus par d’autres; mon opinion est que les concentrations moyennes de PRP anti-polyribosyl ribitol phosphate légèrement plus faibles observées lorsque certains de ces produits sont combinés ne se traduiront pas par une diminution de l’efficacité de ces vaccins, mais une meilleure compréhension de la cause des réponses plus faibles est nécessaire. Les taux de séroconversion diminués ont été observés pour des lots spécifiques de vaccin conjugué PRP-OMP Neisseria meningitidis, une protection élevée a été observée, ce qui indique que l’amorçage immunologique [Traduction] De nouvelles directives sont indiquées dans ce domaine, et une certaine flexibilité devrait être fournie car les problèmes peuvent différer selon le type de produit. La Food and Drug Administration américaine a des décisions difficiles à prendre, mais une certaine variabilité des concentrations moyennes d’anticorps est à prévoir et ne devrait pas empêcher l’approbation de Les inquiétudes concernant la possibilité d’augmentation des événements indésirables en ajoutant des vaccins ensemble sont sans fondement pour des vaccins tels que MMR Les taux de fièvre, d’éruption cutanée, ou les deux dans les semaines après la vaccination ROR sont similaires aux taux lorsque le vaccin antirougeoleux seul est administré; l’inclusion du vaccin antirubéoleux ajoute une incidence variable d’arthralgie, en fonction de l’âge et du sexe du vacciné L’incidence globale des effets indésirables du produit combiné n’est pas supérieure à la somme des taux qui se produiraient si chacun des produits à administrer séparément L’incidence de fièvre, de rougeur et d’enflure au site d’injection après les anatoxines tétaniques et la diphtérie varie selon l’âge, la dose, le nombre d’immunisations précédentes et la concentration d’anticorps de prédaccination. La combinaison de l’anatoxine diphtérique et de l’anatoxine tétanique entraîne des taux de réaction plus élevés que l’anatoxine tétanique seule, mais pas plus élevée que l’anatoxine diphtérique seule. L’effet global des produits combinés est une réduction des effets indésirables par rapport à l’administration séparée de ces produits. combiner le DTaP avec le vaccin contre l’hépatite B ou Hib entraîne des taux légèrement plus élevés de l’érythème ocal que les deux produits administrés séparément, mais l’incidence n’est pas supérieure à l’effet cumulatif des produits administrés séparément, et d’autres études n’ont trouvé aucune différence Nous avons besoin de nouvelles méthodes de collecte de données et d’analyse pour le démontrer quantitativement.

Figure Vue largeTélécharger diapositiveErythème après administration combinée ou séparée de vaccin acellulaire anticoquelucheux-diphtérique-tétanique DTaP et Haemophilus influenzae de type b Hib De Pichichero et al Figure Vue largeTélécharger diapositive après l’administration combinée ou séparée de la coqueluche-diphtérie-tétanos acellulaire DTaP et Haemophilus influenzae Quand le DTC à cellules entières a été mélangé avec le vaccin antipoliomyélitique inactivé au moment de l’administration au moyen d’une seringue à double chambre, le produit combiné a été associé à une diminution de l’incidence des réactions locales, par rapport à DTC administré seul Figure Je crois que ce phénomène était probablement le résultat de la dilution du DTP à cellules entières en une dose de -mL plutôt que la mL habituelle. Les composants moins concentrés pourraient entraîner une diminution de l’irritation locale. en injections uniques, il faudrait envisager d’augmenter le volume mL, qui est facilement toléré par les enfants et pourrait être associé à des réactions diminuées

Figure View largeTélécharger le slideÉvènements post-vaccinaux contre la diphtérie-tétanos-coqueluche DTC et vaccin antipoliomyélitique inactivé IPV dans une seringue à double chambre comparée au DTC seul à l’âge de plusieurs mois D’après Halsey et al Figure Voir grandTéléchargement de diapositives après vaccination avec diphtérie-tétanos -pertussis DTP et le vaccin antipoliomyélitique inactivé IPV dans une seringue à double chambre comparé au DTC seul à des mois d’âge De Halsey et al

Leçons tirées du vaccin contre le rotavirus rhésus RRV

aux États-Unis en raison d’une association causale démontrée avec intussusception a sans aucun doute contribué aux préoccupations actuelles concernant la sécurité des nouveaux vaccins Nous ne comprenons pas encore les facteurs contribuant à la cause de cette complication, et nous ne savons pas si des modifications dans ce vaccin ou D’autres vaccins antirotavirus réduiront ou élimineront le risque d’invagination L’expérience avec le RRV rassure qu’un système efficace est maintenant en place pour surveiller les événements indésirables et étudier la possibilité de complications graves dues aux vaccins. La reconnaissance précoce d’un problème possible, rapide et efficace Les mesures efficaces prises par le fabricant, les centres pour le contrôle et la prévention des maladies et l’American Academy of Pediatrics devraient accroître la confiance que les responsables concernés surveillent l’innocuité des nouveaux vaccins Si des tests approfondis de nouveaux vaccins antirotavirus ne révèlent aucune augmentation. risque d’intussusception, alors il y aura L’expérience du vaccin antirotavirus a conduit à suggérer que les tests de sécurité des nouveaux vaccins soient modifiés pour inclure des essais prolongés d’innocuité pré-allergène après la démonstration qu’un vaccin est efficace L’évaluation préalable à la Prélicensure dans des essais contrôlés du vaccin antipneumococcique conjugué récemment approuvé en Californie et chez les Amérindiens a fourni un exemple de la façon dont certaines données de sécurité étendues pourraient être générées. Après que des données ont démontré que le vaccin était efficace, les chercheurs ont maintenu le double aveugle. protocole d’étude et recueilli des données étendues de sécurité et d’efficacité pendant de nombreux mois, recueillant ainsi des informations sur la durée de protection du vaccin et les événements indésirables pendant une période plus longue De plus, d’autres essais randomisés ont été poursuivis. la sécurité que pourrait avoir été accumulé si les investigateurs avaient été obligés de donner le vaccin antipneumococcique aux receveurs de placebo dès que l’efficacité a été démontrée dans la première étude Les tests de sécurité étendus de ce vaccin devraient rassurer davantage sur la sécurité de ce vaccin. Certains experts ont soutenu que les nouveaux vaccins devraient licence limitée pour restreindre l’utilisation des nouveaux vaccins en attendant des données de sécurité supplémentaires Je ne supporte pas cet argument; Les avantages potentiels d’un nouveau vaccin seraient inutilement refusés à une grande partie de la population. Des questions ont été soulevées quant à savoir si le RRV aurait dû être recommandé pour une utilisation universelle après avoir étudié les vaccins, le Comité consultatif sur les pratiques vaccinales et le Comité des maladies infectieuses. Les membres de l’American Academy of Pediatrics ont débattu de cette question et certains membres du comité ont exprimé leur inquiétude de ne pas proposer de vaccin aux enfants par an. des groupes pourraient être identifiés, et des recommandations plus limitées auraient empêché les tiers payeurs d’indemniser les médecins et les parents pour le vaccin. Des alternatives devraient être explorées avec de nouveaux types de vaccins sélectionnés pour avoir des directives permissives plutôt que “recommandées” pour de courtes périodes. par exemple, des mois à des années, ce qui permettrait la collecte de plus de données avant Cette approche ne serait pas appropriée pour certains nouveaux vaccins, tels que le vaccin antipneumococcique conjugué, parce que ce vaccin a un énorme potentiel pour prévenir la pneumonie, la méningite et d’autres maladies graves dues à Streptococcus pneumoniae Retarder ce vaccin chez les jeunes enfants être justifié Ces décisions sont complexes et nécessitent une évaluation des risques de maladie, de la gravité des complications, des approches alternatives de prévention des maladies et des facteurs économiques pesés par les comités consultatifs avant de formuler des recommandations. Les vaccins augmentent le fardeau du système immunitaire. Des groupes et certains médecins craignent que l’administration simultanée de plusieurs antigènes puisse avoir un effet négatif sur le système immunitaire de l’hôte. Dagan et al ont montré que de fortes doses d’anatoxine tétanique étaient administrées simultanément vaccin antipneumococcique conjugué, usin l’anatoxine tétanique en tant que protéine porteuse, a entraîné une diminution de la réponse au PRP dépendante de la dose, administrée en association PRP-tétanos Le vaccin antipneumococcique conjugué récemment homologué utilise un anatoxine diphtérique modifiée preuve de suppression du porteur avec ce vaccin Néanmoins, l’observation que la suppression des porteurs peut se produire contribue à la préoccupation concernant l’administration de fortes doses de certains antigènes, supprimant éventuellement la réponse immunitaire de l’hôte à d’autres antigènes

Figure Vue largeDownload slideRéponse au polyribosyl ribitol phosphate PRP lorsqu’il est administré avec des vaccins partageant des épitopes de protéine courants GMT, titre moyen géométrique; TT, anatoxine tétanique Dagan et al Figure Vue largeDownload slideRéponse au polyribosyl ribitol phosphate PRP lorsqu’il est administré avec des vaccins partageant des épitopes de protéines communs GMT, titre moyen géométrique; TT, anatoxine tétanique Dagan et al Un second phénomène qui peut contribuer à la préoccupation de l’immunosuppression est une hypersensibilité retardée de type retardé aux antigènes de test cutané après les vaccins ROR. Chacun de ces vaccins, administré séparément, est associé avec une diminution de la réactivité du test cutané pendant quelques semaines. Le vaccin combiné ROR est également associé à un déclin transitoire de l’hypersensibilité retardée, mais le déclin n’est pas plus important ou plus long que celui de l’un des vaccins administrés séparément. Le produit combiné est associé à une modification du système immunitaire pendant une période plus courte que si les produits étaient administrés séparément

mortalité infantile chez les filles résidant dans les pays en développement où les taux de mortalité infantile de référence étaient & gt; Les tests de la fonction lymphocytaire par des tests cutanés et d’autres tests ont révélé une réponse faible, mais statistiquement significative, plus faible chez les enfants ayant reçu un vaccin à haut titre, comparativement aux enfants ayant reçu des vaccins à titre standard ou moyen lorsque les enfants ont été testés – des mois après la vaccination Les taux de mortalité accrus chez les filles ont été observés uniquement avec des vaccins qui contenaient «des augmentations du titre de vaccin» cfu / dose, pas avec des vaccins qui contenaient des augmentations du nombre de cfu / dose. Il semble y avoir une marge de sécurité significative avec les vaccins antirougeoleux actuels contenant – cfu / dose En outre, ce phénomène est très probablement limité aux vaccins antirougeoleux, car le virus de la rougeole est connu pour être associé à des effets directs sur le système immunitaire. l’augmentation de la mortalité n’a été notée que dans les pays où le taux de mortalité infantile était & gt; décès par naissance vivante; aucune augmentation de la mortalité n’a été associée au vaccin à titre élevé dans les pays en développement avec des taux de mortalité infantile par naissance vivante ou dans les pays plus développés je crois que l’effet indésirable des vaccins à titre élevé était associé à une dans les pays en développement appauvris se rencontrent tôt dans la vie, avec les contributions possibles de la malnutrition sous-jacente Il n’y a actuellement aucune explication satisfaisante pour expliquer pourquoi le phénomène a été observé chez les filles seulement, mais il existe d’autres maladies immunitaires. qui surviennent plus fréquemment chez les filles que chez les garçons. Les enfants sont exposés à de nombreux virus et bactéries. Le développement même d’une infection virale des voies respiratoires supérieures peut entraîner des réponses immunitaires à différents antigènes; les enfants qui développent une pharyngite streptococcique peuvent développer des réponses immunitaires à – différents antigènes bactériens, et une seule souche bactérienne colonisant le tractus gastro-intestinal peut entraîner des réponses immunitaires aux antigènes Les nouveau-nés sont colonisés par de nombreuses bactéries dans les voies respiratoires et intestinales. Quelques heures de vie Certains vaccins récemment développés protègent les enfants contre la maladie en utilisant uniquement des antigènes Par exemple, les vaccins conjugués Hib utilisent uniquement l’antigène PRP plus une protéine porteuse Les enfants atteints d’une maladie invasive due à Haemophilus influenzae sont exposés au moins autant d’antigènes Le vaccin contre l’hépatite B consiste en un seul antigène, mais l’infection par l’hépatite B peut entraîner des réponses immunitaires à différents antigènes. Ainsi, donner aux enfants des vaccins contre les maladies infectieuses peut réduire le nombre d’antigènes auxquels le système immunitaire doit répondre. la voie d’exposition pour les vaccins est généralement par voie parentérale, par rapport à l’exposition de la membrane muqueuse à une exposition naturelle aux agents infectieux, il n’y a aucune évidence que l’exposition parentérale conduirait à des effets de sécurité substantiellement différents si la dose est contrôlée. Certains experts ont estimé que le système immunitaire humain est capable de millions d’antigènes différents Il est peu probable que nous épuisions la capacité du système immunitaire à répondre à de multiples antigènes dans les vaccins dans un avenir prévisible. L’armée américaine a administré plusieurs vaccins à des recrues militaires depuis de nombreuses années. Les antigènes microbiens ne révèlent aucun effet nocif après des années Le système immunitaire des adultes en bonne santé diffère de celui des nourrissons, mais cette expérience rassure quant à l’absence d’effets nocifs de l’administration de doses beaucoup plus élevées d’antigènes qu’habituellement administrés. Préoccupations non admises au sujet du vaccin contre la varicelle L’administration concomitante d’antigènes multiples est apparue lorsque certains enfants ont développé une éruption varicelleuse quelques semaines après l’administration du vaccin contre la varicelle, qui était souvent administré en même temps que le vaccin ROR. Le fabricant du vaccin a entrepris une étude pour obtenir des cultures virales d’enfants ou d’adultes. avec des maladies inhabituelles après la vaccination Le séquençage génétique des virus isolés a révélé que la grande majorité des isolats obtenus dans les premières semaines après le vaccin contre la varicelle étaient causés par des virus de type sauvage chez les enfants exposés avant la vaccination. Les lésions dans les semaines suivant la vaccination étaient causées par des virus de type sauvage associés à des infections non confirmées par le virus varicelle-zona Si le vaccin est administré tardivement, le vaccin ne protège pas contre la varicelle et les enfants développeront rapidement une maladie. après avoir reçu le vaccin Il y a aucune preuve de l’augmentation des taux de réactivité du vaccin contre la varicelle lorsqu’il est administré en même temps que le vaccin RRO

Préoccupations concernant l’autisme et les vaccins

Au Royaume-Uni, les inquiétudes concernant l’association possible entre les vaccins ROR et l’autisme ont conduit à une baisse de l’acceptation du RRO de% en à% en milieu de mois. Ces inquiétudes ont été générées principalement par un groupe de chercheurs du Royal Free Hospital, Londres, sous la direction du Dr Andrew Wakefield , qui a émis l’hypothèse que l’administration simultanée de vaccins ROR contribue à accroître le risque d’autisme Wakefield a trouvé des preuves d’antigène rougeoleux dans la paroi intestinale des personnes atteintes d’une maladie intestinale inflammatoire par immunofluorescence Par la suite, plusieurs autres centres dans le monde n’ont pas confirmé ces résultats, et Iizuka et al ont démontré que l’anticorps monoclonal utilisé par Wakefield réagissait de manière croisée avec les tissus humains et que les cellules positives n’étaient pas uniques à la maladie de Crohn. les enfants atteints d’une maladie inflammatoire de l’intestin ont également eu des troubles envahissants du développement communément Wakefield a émis l’hypothèse que l’administration simultanée d’antigènes ROR pourrait contribuer à l’autisme en contribuant au développement de l’inflammation intestinale et à l’absorption de l’autisme chez les enfants. Les études subséquentes menées par un groupe interdisciplinaire de scientifiques ayant utilisé une nouvelle série de cas n’ont démontré aucune preuve épidémiologique d’une association causale entre le RRO et l’autisme L’incidence de l’autisme n’a pas augmenté après l’introduction Le Royaume-Uni; il n’y a pas de différence dans l’âge au début de l’autisme chez les enfants avant et après l’introduction du RRO; il n’y a pas d’association temporelle entre le ROR et l’autisme; et il n’y a pas de nouveau syndrome unique de ce type de trouble après que le panel d’experts du MMRAn convoqué par l’American Academy of Pediatrics ait examiné en détail ce sujet et conclu que les preuves disponibles ne supportent pas l’hypothèse que le vaccin ROR provoque l’autisme, les troubles associés, ou une maladie intestinale inflammatoire, et que l’administration séparée de vaccins ROR aux enfants ne présente aucun avantage par rapport à l’administration du vaccin RRO combiné Les groupes de parents concernés aux États-Unis font pression pour plus de recherche sur l’autisme. En conclusion, nous devons souligner que les enfants sont en meilleure santé aujourd’hui qu’ils ne l’ont jamais été dans le passé en raison de l’utilisation de nombreux vaccins qui préviennent efficacement les maladies. L’utilisation de produits combinés diminue le nombre d’injections que les enfants reçoivent et les futurs produits de combinaison nous permettront de protéger les enfants contre t maladies supplémentaires sans ajout de visites de vaccination ou augmentation du nombre d’injections que reçoivent les enfants

Reconnaissance

Je remercie Tina Proveaux pour son assistance technique et éditoriale